2026年医院血透室难点试题及答案

2026年医院血透室难点试题及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案）1.维持性血液透析（MHD）患者新型冠状病毒感染康复后，合并持续心肌损伤及气道高反应，关于透析方案调整，下列描述错误的是（）A.静息下血氧饱和度<93%的患者，透析过程中常规给予低流量吸氧，维持血氧饱和度≥94%，避免高流量吸氧导致的二氧化碳潴留B.炎症持续存在、D-二聚体持续高于1.5mg/LFEU且无出血禁忌的患者，透析时优先选择低分子肝素抗凝，可酌情给予小剂量低分子肝素延长抗凝至透析间期C.合并病毒性心肌炎、肌钙蛋白持续升高的患者，为避免单次透析容量波动过大，可将透析方案调整为每周4次、每次4小时，逐步清除多余容量，不建议短时间快速超滤D.对于仍有干咳、气道高反应的患者，透析液温度设置应不低于36.5℃，避免低温刺激气道诱发咳嗽加重参考答案：D解析：新型冠状病毒感染康复后MHD患者常遗留气道高反应、心肌损伤、血栓高风险等后遗症，透析方案调整需结合病理生理特点。低温透析液（36.0℃~36.5℃）可减少透析过程中外周血管扩张，稳定血流动力学，同时不会直接刺激气道；反而温度超过36.5℃的透析液会导致患者出汗增多、气道黏膜水分丢失，加重干燥性咳嗽，同时增加心肌氧耗，不利于合并心肌损伤患者的耐受。因此D选项描述错误，其余选项均符合2024年《MHD患者新冠感染后康复管理专家共识》的推荐要求。2.根据2023版中国血液净化血管通路临床实践指南，关于自体动静脉内瘘（AVF）狭窄的干预指征，下列描述正确的是（）A.狭窄率≥50%，合并内瘘血流量<600ml/min，或出现穿刺困难、透析后静脉压升高、再循环率>10%等临床异常，需进行干预B.狭窄率≥70%，无临床症状及血流量异常，无需提前干预，随访观察即可C.自体动静脉内瘘狭窄的干预阈值为狭窄率≥60%，无论是否合并临床异常均需干预D.移植物血管内瘘（AVG）狭窄的干预阈值为狭窄率≥70%，合并流量下降才需干预参考答案：A解析：2023版指南明确了不同类型血管通路狭窄的干预指征，AVF的干预标准为：经超声或造影证实狭窄率≥50%，同时合并至少一项临床异常（内瘘血流量<500~600ml/min、穿刺困难、透析静脉压升高、再循环率>10%、内瘘相关静脉高压）即可干预；若狭窄率≥70%，即使无明显临床症状，也属于高危狭窄，建议提前干预，避免内瘘血栓形成丧失功能。因此B选项错误，C选项的干预阈值描述错误，D选项中AVG的干预指征为狭窄率≥50%合并临床异常即可干预，因此只有A选项描述正确。3.维持性血液透析患者出现透析相关颅内出血，下列处理措施错误的是（）A.立即停止透析，使用鱼精蛋白按1:1比例中和体内残留普通肝素，若为低分子肝素，中和剂量需增加至1:1.5~2B.将收缩压控制在120~140mmHg之间，避免降压过快导致脑灌注不足，加重脑损伤C.出血量超过30ml、出现脑疝前兆的患者，无手术禁忌时可在6小时内进行颅内血肿清除术或微创引流术D.为避免血液透析对血流动力学的影响，优先选择持续不卧床腹膜透析控制容量及电解质，不推荐使用无肝素CRRT参考答案：D解析：透析患者颅内出血多和抗凝治疗、高血压、脑淀粉样变有关，起病凶险，死亡率可达40%以上，处理原则中，CRRT具有血流动力学稳定、可精准容量管理、持续清除毒素、便于术中术后监护等优势，无肝素CRRT是颅内出血患者透析治疗的首选方案，腹膜透析不仅透析不充分，容量调整效率低，且需要患者保持特定体位，不利于颅内压控制及急诊手术开展，因此D选项描述错误，其余选项均符合临床处理规范。4.对于合并糖尿病肾病的老年MHD患者，血糖控制目标，下列符合最新指南推荐的是（）A.空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L即可B.糖化血红蛋白控制在7%以下，越低越好C.年龄≥75岁的MHD患者糖化血红蛋白可放宽至7.5%~8.5%D.糖化血红蛋白不能准确反映MHD患者血糖水平，因此不需要常规监测参考答案：C解析：MHD患者常合并红细胞寿命缩短、铁缺乏、输血等影响糖化血红蛋白检测结果，但仍可作为血糖控制的参考指标；对于年轻无并发症的患者，糖化血红蛋白控制在7%~7.5%即可，严格控糖会增加低血糖风险；年龄大于75岁、合并心脑血管并发症的老年患者，糖化血红蛋白可放宽至7.5%~8.5%，降低严重低血糖的发生风险，因此C选项正确。A选项未区分患者年龄及并发症，不适合所有患者，B选项“越低越好”的说法错误，D选项否认糖化血红蛋白的参考价值，错误。5.MHD患者透析过程中出现急性溶血反应，下列哪项不是最早出现的指标异常（）A.静脉管路血液呈淡粉色B.血清钾升高C.肉眼血红蛋白尿D.患者出现胸闷、腰痛、寒战参考答案：C解析：透析相关溶血多因透析液低渗、透析液温度过高、氯胺/消毒剂残留、管路弯折压迫等原因导致，红细胞破坏后血红蛋白释放入血，早期即可出现静脉血颜色变淡、血钾升高，患者出现胸闷腰痛、寒战等症状，血红蛋白尿一般出现在溶血发生后2~4小时，大量血红蛋白通过肾小球滤过后才会出现肉眼可见的血红蛋白尿，因此不是最早的异常指标，C选项符合题意。6.关于MHD患者继发性甲状旁腺功能亢进的手术指征，下列哪项符合2023版中国指南推荐（）A.iPTH>300pg/ml即可考虑手术B.药物治疗无效的重度甲状旁腺功能亢进，iPTH>800pg/ml，合并高钙血症、高磷血症，可考虑手术C.超声提示单个甲状旁腺增大>0.5cm即可手术D.合并钙化防御的甲状旁腺功能亢进，iPTH低于800pg/ml不能手术参考答案：B解析：2023版《中国慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进诊治指南》明确，甲状旁腺切除术的指征为：药物治疗无效的重度SHPT，iPTH持续>800pg/ml，合并高钙血症、高磷血症、甲状旁腺结节性增大（至少1个腺体直径>1cm），因此B选项正确。A选项iPTH阈值过低，C选项体积阈值过低，D选项钙化防御即使iPTH未达到800pg/ml也需要手术干预，因此均错误。二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.MHD患者反复发作性透析相关性低血压（IDH），除常见的干体重设置过低、透析液钠浓度过低外，下列属于容易漏诊的病因有（）A.隐匿性重度主动脉瓣狭窄B.糖尿病相关自主神经功能病变C.甲状旁腺切除术后持续性低钙血症D.缩窄性心包炎E.隐性出血（消化道出血、肿瘤出血）参考答案：ABCDE解析：IDH是MHD患者最常见的并发症，反复发作者除常见的容量、透析方案因素外，心源性、内分泌性、全身性疾病因素容易被漏诊。主动脉瓣狭窄患者左心室射血储备下降，透析超滤后容量降低，心输出量进一步下降，导致低血压，早期无明显胸痛症状容易漏诊；糖尿病肾病MHD患者超过60%合并自主神经病变，血管收缩功能障碍，超滤后无法有效调节血压，是糖尿病患者IDH高发的核心原因；甲状旁腺切除术后，骨饥饿综合征导致持续性低钙，低钙可降低心肌收缩力、扩张血管，导致反复低血压；缩窄性心包炎患者心室舒张受限，容量减少后心输出量显著下降，也会表现为反复透析低血压；隐性出血导致慢性容量不足，出血吸收导致的炎性反应也会诱发血管扩张，容易被误认为是容量调节问题，因此以上五种均属于容易漏诊的IDH病因，全部正确。2.根据2024版《慢性肾脏病血液透析患者丙型肝炎防控专家共识》，关于血透室丙肝防控及治疗，下列描述正确的有（）A.所有MHD患者每3个月筛查一次丙肝抗体，抗体阳性者需进一步检测HCV-RNA明确是否为现症感染B.MHD患者只要检出HCV-RNA阳性，无论肝功能是否异常、有无肝硬化，均需立即启动直接抗病毒药物（DAA）治疗C.为降低交叉感染风险，HCV阳性患者不需要固定透析机位及分区透析，只要严格执行手卫生和环境消毒即可D.大部分泛基因型直接抗病毒药物不需要根据肾小球滤过率调整剂量，透析后给药不需要追加剂量E.DAA治疗结束后12周HCV-RNA持续低于检测下限，即为持续病毒学应答（SVR12），可判定为治愈参考答案：ABDE解析：我国已经启动全域消除丙肝的目标，血透患者是丙肝感染的高危人群，防控要求明确：所有MHD患者每3个月筛查一次丙肝抗体，阳性者需进一步做HCV-RNA检测；只要HCV-RNA阳性就立即启动治疗，不需要等待肝功能异常，符合早发现早治疗消除丙肝的要求；为避免交叉感染，HCV阳性患者必须固定透析机位、分区透析，优先安排最后一班透析，因此C选项错误；目前临床常用的泛基因型DAA，比如索磷布韦维帕他韦，对于eGFR<15ml/min/1.73m²的患者也不需要调整剂量，透析后不需要追加剂量，治疗终点为SVR12，达到即为治愈，因此ABDE描述正确。3.关于血液透析中肝素诱导的血小板减少症（HIT），下列描述正确的有（）A.主要发病机制是肝素诱导机体产生抗血小板因子4-肝素复合物抗体，导致血小板聚集和血栓形成B.临床表现主要为血小板减少，可合并动脉或静脉血栓形成，透析患者多表现为透析管路反复血栓形成、内瘘血栓C.血小板计数下降超过基础值的50%，或血小板计数低于100×10^9/L，排除其他原因导致的血小板减少，即可临床诊断HITD.确诊HIT后，只要血小板恢复正常，即可再次使用肝素类抗凝药物E.HIT患者透析抗凝优先选择阿加曲班或局部枸橼酸抗凝，无禁忌者不推荐使用普通肝素或低分子肝素参考答案：ABCE解析：HIT是血透抗凝中最严重的不良反应之一，病死率可达20%以上，发病机制为抗体介导的血小板减少和血栓形成，透析患者常表现为内瘘血栓、透析管路血栓，血小板下降超过基础值50%即可疑诊；确诊HIT后终身禁止再次使用肝素类药物，因此D选项错误，其余选项描述均符合HIT诊治规范，正确。4.MHD患者合并高钾血症，下列处理流程正确的有（）A.血钾>6.5mmol/L伴心电图异常（T波高尖、PR间期延长、QRS增宽），属于急危重症，需立即处理B.第一步首选10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉推注，对抗高钾的心肌毒性，1~3分钟即可起效C.然后给予胰岛素+葡萄糖静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移，同时联合β2受体激动剂雾化吸入可增强降钾效果D.降钾药物起效后立即安排血液透析，使用低钾透析液（透析液钾浓度2mmol/L），2小时即可将血钾降至安全范围E.对于慢性持续性高钾血症患者，规律透析同时联合口服环硅酸锆钠或降钾树脂，可维持血钾稳定，减少透析间期高钾发生参考答案：ABCDE解析：高钾血症是MHD患者猝死的首要原因，处理流程规范明确：血钾>6.5mmol/L伴心电图异常即为急危重症，首先给予钙剂对抗心肌毒性，起效迅速；然后通过胰岛素+葡萄糖、β受体激动剂促进钾向细胞内转移，之后尽快安排血液透析，透析是纠正严重高钾最有效的方法，低钾透析液可快速降低血钾，对于慢性高钾患者，规律使用口服降钾药物可维持血钾稳定，减少急诊住院风险，因此全部选项正确。5.关于血液透析患者血管通路栓塞的急诊处理，下列说法正确的有（）A.自体动静脉内瘘栓塞发生72小时内，无溶栓禁忌者可首选导管置管溶栓联合介入治疗B.溶栓失败后可首选经皮腔内血管成形术（PTA），挽救内瘘，避免手术重建C.超过7天的陈旧性血栓，血栓机化后溶栓效果差，建议直接手术重建内瘘D.高位内瘘栓塞合并中心静脉血栓导致上肢肿胀的患者，干预后需长期抗凝至少3个月E.移植血管内瘘栓塞，优先选择外科手术切除移植血管，不推荐介入溶栓+PTA参考答案：ABCD解析：血管通路栓塞是导致透析患者住院的常见原因，急诊处理原则是尽早干预，尽可能挽救原有通路：发病72小时内新鲜血栓，介入溶栓联合PTA的成功率超过80%，创伤小，优先选择；陈旧性血栓机化，溶栓效果差，直接手术重建更合适；合并中心静脉血栓导致上肢肿胀的患者，术后需要抗凝3~6个月，预防血栓复发；移植血管内瘘栓塞，只要条件允许，仍然首选介入溶栓+PTA，可保留原有通路，只有介入失败才考虑手术切除重建，因此E选项错误，ABCD正确。三、案例分析题案例1：患者男性，56岁，MHD10年，原发病2型糖尿病肾病，每周透析3次，每次4小时，使用自体右前臂动静脉内瘘，干体重设置为58kg，近3个月反复出现透析中低血压，收缩压最低降至80/45mmHg，伴出汗、头晕，每次都需要提前30~60分钟终止透析，透前血压多在140~160/80~90mmHg，透前心率85~90次/分，实验室检查：透前血肌酐862μmol/L，血钾4.7mmol/L，碳酸氢根17.8mmol/L，白蛋白31g/L，血红蛋白101g/L，全段甲状旁腺素（iPTH）312pg/L，心脏超声提示室间隔厚度12mm，左室舒张功能减退，左室射血分数（EF）57%，未见明显瓣膜异常，内瘘超声提示吻合口处狭窄，狭窄率68%，内瘘血流量410ml/min，再循环率11%。问题1：该患者反复发生透析相关性低血压的可能原因有哪些？问题2：针对该患者的情况，提出具体的可落地的透析方案调整措施。问题3：该患者的内瘘狭窄是否需要干预，说明理由，并提出干预方案。参考答案：问题1：该患者反复IDH的原因包括：（1）血管通路因素：内瘘吻合口狭窄，狭窄率68%，血流量仅410ml/min，再循环率超过10%，导致实际透析有效清除率下降，干体重设置偏低，反复容量负荷累积后超滤过多诱发低血压；（2）糖尿病自主神经病变：糖尿病肾病透析10年，自主神经功能受损，血管收缩反应障碍，超滤过程中容量降低后无法有效升高外周阻力，诱发低血压，这是糖尿病患者IDH反复发作的核心基础病因；（3）低蛋白血症：白蛋白31g/L，血浆胶体渗透压降低，透析过程中组织间隙水分回流延迟，导致有效循环容量不足，诱发低血压；（4）左室舒张功能减退：长期糖尿病高血压导致心肌重构，舒张功能下降，容量降低后心输出量无法有效维持，容易出现低血压。问题2：具体调整措施：（1）干体重调整：结合患者NT-proBNP、生物阻抗分析结果，适当上调干体重0.5~1kg，要求每次超滤量不超过干体重的3%，避免单次超滤过多；（2）透析液参数调整：透析液钠浓度设置为梯度钠，透前144mmol/L，透后138mmol/L，既可以稳定透析过程中血压，又避免高钠透析导致透后口渴、透析间期体重增长过多；透析液温度设置为36℃，低温透析可刺激血管收缩，稳定血流动力学；（3）透析模式调整：改为每周3次，每次延长透析时间至4.5小时，降低超滤率，若调整后仍发作低血压，可改为每周4次透析，进一步降低单次超滤量；透前暂停当日降压药物，将降压药物调整至透后1~2小时服用，避免透前降压药物叠加透析超滤导致低血压；（4）容量管理：指导患者控制透析间期体重增长不超过1kg/天，限制水分及高钠食物摄入，对于仍有残余肾功能的患者，给予小剂量利尿剂促进透析间期排水；（5）纠正低蛋白血症：指导患者每日蛋白质摄入量达到1.2~1.4g/kg体重，必要时间断给予人血白蛋白静脉滴注，提高血浆胶体渗透压，减少透析过程中有效容量不足。问题3：该患者内瘘狭窄需要立即干预，理由：狭窄率已经达到68%，同时合并血流量降低（<500ml/min）、再循环率升高（>10%），符合2023版中国血管通路指南的干预指征，若不干预，不仅会导致透析不充分，长期毒素蓄积加重并发症，还会大幅增加内瘘血栓形成的风险，最终导致内瘘丧失功能，增加患者透析通路成本及住院风险。干预方案首选经皮腔内血管成形术（PTA），该方案创伤小，术后恢复快，可保留原有自体内瘘，术后远期通畅率高，术后每3个月定期超声监测内瘘流量及狭窄情况，若再次出现狭窄可重复行PTA；若PTA治疗后出现弹力回缩、残余狭窄超过50%，可放置血管内支架，若PTA失败，再考虑外科手术重建内瘘。案例2：患者女性，48岁，MHD4年，原发病慢性肾小球肾炎，使用左前臂上臂移植物血管内瘘，每周透析3次每次4小时，常规筛查发现抗-HCV阳性，进一步检查提示HCV-RNA4.2×10^6IU/ml，ALT62U/L，AST45U/L，总胆红素13.2μmol/L，腹部超声提示肝脏无肝硬化，脾不大，基因分型为1b型，既往无丙肝治疗史，无高血压糖尿病，无其他基础疾病，目前用药为促红素、蔗糖铁、骨化三醇。问题1：血透室针对该患者需要采取哪些院感防控措施？问题2：该患者抗病毒治疗方案如何选择，透析过程中需要注意哪些问题？问题3：治疗后的随访要求是什么？参考答案：问题1：院感防控措施：（1）立即将患者调整至HCV阳性专区透析，固定专用透析机，安排每日最后一班透析，避免交叉感染；（2）每次透析后严格对透析机表面、管路接