2026年急诊急救医保费用结算审计方案

2026年急诊急救医保费用结算审计方案一、审计目标本次审计以2025年1月1日至2025年12月31日期间定点医疗机构急诊急救医保费用结算全流程为审计范围，重点聚焦工伤、急危重症抢救、异地急诊等特殊场景费用合规性，通过穿透式核查实现以下目标：1.纠正违规结算行为：查实分解收费、串换项目、虚记费用、超标准收费等常见违规问题，2026年计划完成全市32家二级及以上定点医疗机构、17家承接急诊急救服务的一级定点医疗机构全覆盖审计，预计追回违规医保基金不低于1200万元，问题整改完成率达到100%。2.完善结算规则漏洞：针对急诊留观费用与住院费用衔接、院前急救费用纳入统筹支付的边界不清晰等问题，形成可落地的规则优化建议，推动急诊急救医保结算准确率较2025年提升15个百分点以上。3.强化机构合规意识：建立问题台账分级约谈机制，对单次违规金额超过50万元的医疗机构主要负责人进行约谈，对存在故意欺诈骗保行为的机构移送医保行政部门处罚，实现定点医疗机构急诊急救合规培训覆盖率100%。4.保障参保人员权益：重点核查急诊急救费用手工报销积压、异地急诊报销推诿等问题，确保参保人员急诊费用报销周期不超过15个工作日，报销合规投诉量较2025年下降30%。二、审计依据1.《中华人民共和国社会保险法》（2018修正）第三十条、第八十七条、第八十八条；2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十五条、第三十八条、第四十条；3.《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的意见》（医保发〔2022〕22号）关于急诊异地直接结算的相关规定；4.《关于完善急诊急救医疗服务价格项目的通知》（医保办发〔2024〕7号）明确的27项急诊类医疗服务价格项目编码、计价单位及最高限价；5.2025版《XX省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施目录及支付标准》中急诊类项目支付范围、除外责任条款；6.本市《2025年定点医疗机构医疗保障服务协议》第17条、第23条关于急诊费用结算、费用审核的约定条款；7.医保信息平台急诊结算模块2025年度全量结算数据、医疗机构HIS系统急诊诊疗原始记录、财务收费台账。三、审计内容及重点核查事项（一）急诊费用结算基础合规性审计1.收费项目匹配性核查抽取各医疗机构2025年急诊结算量排名前30%的诊疗记录，样本量不低于该机构年度急诊总结算量的5%，且不少于200份。重点核查：一是急诊项目编码使用准确率，对照2024版全国统一医疗服务价格项目编码，核查是否存在将非急诊项目（如普通门诊换药、常规体检项目）串换为急诊项目（如急诊清创缝合、急诊监护）纳入统筹支付的情况，项目编码匹配准确率需达到98%以上；二是计价单位合规性，核查急诊监护费、急诊留观床位费等按小时/日计价的项目，是否存在实际服务时长不足6小时按1日计收、超过24小时重复计收等问题，计价误差率不得超过2%；三是超标准收费情况，对照本市公布的急诊项目最高限价，核查是否存在上浮收费、拆分项目收费（如将“急诊诊查费”拆分为“诊查费+急诊服务费”两项收费），单项收费超出限价比例超过5%的认定为违规。2.费用记实一致性核查比对医保结算数据与医疗机构HIS系统诊疗记录、护理记录、耗材领用记录、收费票据存根，重点核查三项内容：一是虚记费用，核查是否存在未实际提供服务记收费用（如无急救记录记收“心肺复苏术”费用、无监护设备使用记录记收“急诊监护费”），2025年某三甲医院曾出现虚记急诊监护费12.7万元的问题，本次需重点核查此类高频违规项目；二是耗材收费合规性，核查一次性耗材是否按实际采购价格加成不超过5%的规定收费，是否存在低值耗材（如棉签、纱布）单独收费、重复收取已纳入项目内涵的耗材费用，急诊耗材违规收费金额占比不得超过急诊总耗材费用的1%；三是分解收费，核查是否将“急诊抢救费”内含的血氧饱和度监测、血糖快速检测等项目单独收费，此类项目重复收费的全额认定为违规。3.支付范围合规性核查对照医保目录除外责任，核查是否将不属于医保支付范围的费用纳入急诊结算：一是美容整形、非治疗性康复等产生的急诊费用，如外伤美容缝合使用的非医保报销类美容缝线违规纳入统筹支付；二是工伤、交通事故、第三方责任导致的急诊费用，未扣除第三方赔付部分直接纳入医保结算，需比对公安部门交通事故责任认定书、工伤认定决定书，核查此类费用结算合规性，2025年全市此类违规结算金额达89万元，本次需实现100%追溯核查；三是特需医疗服务费用，如急诊特需诊查费、VIP留观床位费违规纳入普通医保统筹支付。（二）特殊场景急诊结算审计1.急危重症抢救费用审计抽取所有急诊死亡病例、ICU转入病例的抢救费用记录，样本量不低于年度急危重症抢救总病例数的20%，重点核查：一是抢救费用与抢救记录匹配性，核查“大抢救”“中抢救”“小抢救”项目收费是否符合服务规范（大抢救需符合成立抢救组、连续抢救4小时以上等标准），是否存在普通急救按大抢救标准收费的情况；二是抢救用血、特殊抢救药品费用合规性，核查是否将医保目录外的抢救药品串换为目录内药品结算，是否存在超药品说明书用量收费的情况；三是抢救费用豁免政策落实情况，核查对符合条件的流浪乞讨人员、无力支付费用的急危重症患者，是否按规定申请应急救助基金，是否存在违规记收患者个人费用或违规占用普通医保基金的情况。2.异地急诊直接结算审计调取2025年异地急诊直接结算全量数据，共计约12.3万条，重点核查三类问题：一是备案合规性，核查未办理异地就医备案的急诊费用，是否符合“临时外出期间突发急病”的认定标准，是否存在将普通异地门诊费用虚构为急诊费用结算的情况，此类问题占2025年异地急诊违规问题的42%，本次需重点核查备案材料、急诊病历、出行记录（机票、高铁票、住宿记录等）的一致性；二是报销比例执行准确性，核查是否按参保地急诊报销政策执行，是否存在就高不就低违规提高报销比例的情况，报销比例误差不得超过±3%；三是结算信息上传及时性，核查医疗机构是否在患者就诊后72小时内上传急诊结算信息，是否存在延迟上传导致参保人员无法正常结算的情况，信息上传及时率需达到95%以上。3.急诊留观转住院费用衔接审计抽取急诊留观时间超过24小时且转住院的病例，样本量不低于该类病例总数的30%，重点核查：一是费用重复结算问题，核查同一诊疗项目、耗材是否在急诊留观和住院期间重复记收，2025年审计发现此类重复收费金额占急诊违规总金额的18%；二是留观费用转住院政策落实情况，核查是否按规定将急诊留观72小时内的符合医保支付范围的费用纳入住院费用一并结算，是否存在要求参保人员单独结算急诊留观费用导致起付线重复计算的情况，政策落实覆盖率需达到100%；三是留观时长认定准确性，核查是否存在故意延长留观时长、将不符合留观标准的患者纳入留观结算的情况，留观病例符合率需达到90%以上。4.院前急救费用结算审计联合120急救中心调取2025年前置急救费用结算数据，共计约8.7万条，重点核查：一是院前急救与院内急诊费用衔接情况，核查是否将院前急救的出诊费、救护车费、院前抢救费用纳入急诊统筹支付范围，是否存在推诿报销的情况；二是救护车收费合规性，核查救护车使用费是否按公里数计价，是否存在额外收取“出诊服务费”“担架上楼费”等未纳入价格目录的费用；三是院前急救耗材药品收费合规性，核查院前使用的急救药品、耗材是否按统一价格标准收费，是否存在高于院内同品规价格收费的情况。（三）急诊手工报销业务审计1.报销材料真实性核查抽取2025年急诊手工报销案卷，样本量不低于年度手工报销总件数的10%，且不少于500份。重点核查：一是急诊诊断证明、收费票据、费用明细的真实性，是否存在伪造票据、篡改诊断结论将普通门诊费用作为急诊报销的情况；二是急诊时效性核查，是否符合“发病后72小时内就诊”的急诊认定标准，是否存在超期就诊按急诊报销的情况；三是重复报销核查，比对医保结算系统数据，核查是否存在同一笔急诊费用同时在参保地和就医地报销、同时在基本医保和商业保险报销未扣除对应部分的情况。2.报销流程合规性核查核查医保经办机构手工报销流程：一是审核时限是否符合规定，是否存在材料齐全情况下超过15个工作日未办结的情况，超期办结率不得超过2%；二是审核责任落实情况，是否执行“两级审核”制度，是否存在初审、复核均未发现明显违规报销的情况，审核差错率不得超过1%；三是报销档案管理情况，是否按规定留存报销材料不少于10年，是否存在档案缺失、材料不全的情况。（四）医保经办机构结算审核责任审计1.日常审核履职情况核查核查医保经办机构2025年急诊费用日常审核记录，重点核查：一是是否按要求对急诊结算费用进行初审、复审，是否存在未审核直接拨付费用的情况；二是审核发现问题的整改落实情况，对日常审核中发现的违规费用是否足额扣除，是否对医疗机构进行督促整改，问题整改反馈率需达到100%；三是预警规则设置情况，核查医保智能审核系统是否设置急诊费用异常预警规则（如单次急诊费用超过5000元预警、同一患者月度急诊就诊超过5次预警、急诊项目使用率异常波动预警等），预警规则覆盖率需达到100%，预警线索核实处置率需达到90%以上。2.基金拨付合规性核查核查急诊费用基金拨付台账，重点核查：一是是否按协议约定的时间拨付费用，是否存在逾期拨付超过30天的情况；二是拨付金额与审核通过金额是否一致，是否存在多拨、少拨、错拨的情况，拨付准确率需达到100%；三是拒付费用台账管理情况，是否对拒付的违规费用建立台账，是否定期跟踪医疗机构整改情况，拒付费用追回率需达到100%。四、审计实施步骤本次审计自2026年1月15日启动，至2026年6月30日全部完成，分为四个阶段实施：（一）准备阶段（2026年1月15日-2026年2月28日）1.数据采集归集：从医保信息平台提取2025年全市急诊结算全量数据，包括门诊急诊结算数据、异地急诊直接结算数据、急诊手工报销数据、院前急救结算数据，共计约72万条，完成数据清洗、去重、格式标准化，形成审计基础数据库。2.审计组组建：成立5个审计小组，每组配备3名审计人员（含1名医保政策专家、1名信息技术人员、1名财务审计人员），开展为期3天的政策培训，明确审计标准、工作流程、责任分工，培训结束后进行考核，考核合格方可参与审计。3.疑点数据筛查：运用大数据分析模型筛查疑点，主要模型包括：①单次急诊费用超过上年度同级别医疗机构平均急诊费用3倍的异常费用疑点；②同一患者月度急诊就诊超过3次的高频就诊疑点；③急诊项目串换疑点（如非急诊时间开具急诊项目、普通门诊项目与急诊项目编码不一致）；④收费标准异常疑点（如项目收费超过最高限价、计价单位与标准不符）；2026年2月28日前完成全部疑点数据筛查，形成疑点清单，预计筛查疑点不低于1.2万条。4.审计通知书送达：2026年2月25日前向所有被审计医疗机构、医保经办机构送达审计通知书，明确审计范围、需提供的材料清单、配合要求。（二）现场审计阶段（2026年3月1日-2026年5月15日）1.医疗机构现场核查：各审计小组按分工对定点医疗机构开展现场审计，每个机构现场审计时间不少于3个工作日，完成以下工作：①调取HIS系统急诊诊疗记录、护理记录、收费台账、耗材领用记录、处方、病历等原始材料，与医保结算数据逐一比对；②对疑点数据逐一核实，要求医疗机构对疑点问题提供书面说明及佐证材料，无法提供有效佐证的认定为违规；③对参保人员开展延伸核查，对存在疑问的急诊记录，通过电话回访、上门核实等方式确认就诊真实性，回访比例不低于疑点数据的10%；④现场填写审计工作底稿，由医疗机构负责人签字确认，对存在争议的问题共同签字留存待后续集体研判。2.经办机构现场核查：安排1个专项小组对市、区两级医保经办机构开展审计，现场审计时间不少于10个工作日，核查日常审核记录、基金拨付台账、手工报销档案、预警处置记录等材料，核实经办机构履职情况。3.重大问题线索核实：对发现的涉嫌欺诈骗保的重大线索，联合医保行政部门、公安部门开展联合调查，固定相关证据，按规定移送处理。（三）问题研判及反馈阶段（2026年5月16日-2026年6月10日）1.问题集中研判：召开审计问题集体研判会，对现场审计发现的问题、存在争议的问题逐一讨论，对照政策标准明确问题性质、违规金额，形成审计问题清单，确保问题认定准确率达到100%。2.审计意见反馈：向被审计单位逐一反馈审计发现问题，听取被审计单位的陈述申辩，对提出异议的问题进行复核，3个工作日内给予答复。3.违规金额核算：对确认的违规费用逐一核算，明确需追回的基金金额、处罚标准，形成审计初步结论。（四）整改及总结阶段（2026年6月11日-2026年6月30日）1.整改通知下达：向被审计单位下达审计整改通知书，明确整改时限（最长不超过15个工作日）、整改要求、退款账户信息，要求被审计单位提交书面整改报告。2.整改跟踪落实：跟踪被审计单位整改进度，确保违规基金全额追回，对整改不到位的医疗机构按医保服务协议约定扣除质量保证金，情节严重的暂停急诊医保结算资格。3.审计报告编制：汇总审计情况，编制正式审计报告，分析急诊急救医保结算存在的共性问题、制度漏洞，提出针对性的政策优化建议，上报市医保局、财政局。4.结果公开：按规定将审计结果向社会公开，接受社会监督，对典型违规案例进行通报曝光。五、审计工作要求（一）纪律要求1.严格遵守审计工作纪律，严格执行中央八项规定及其实施细则精神，不得接受被审计单位的宴请、礼品、礼金，不得干预被审计单位的正常诊疗活动，不得泄露审计工作中知悉的参保人员个人隐私、医疗机构商业秘密。2.实行审计责任终身追究制，审计人员对审计发现问题的真实性、准确性负责，对隐瞒问题、失职渎职的按规定追究相关责任。3.严格执行回避制度，审计人员与被审计单位存在利害关系的需主动申请回避。（二）质量