2026年慢病共病协同防控规范化管理题库

2026年慢病共病协同防控规范化管理题库一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.慢病共病是指同一位患者同时患有几种慢性疾病的状态，通常指同时患有几种非传染性疾病？A.1种及以上B.2种及以上C.3种及以上D.4种及以上答案B解析慢病共病通常指个体同时患有2种及以上的慢性非传染性疾病。随着人口老龄化，共病状态在基层医疗中愈发常见，对诊疗的复杂性及协同管理提出了更高要求。2.根据《国家基本公共卫生服务规范》，2型糖尿病患者空腹血糖控制目标一般为多少？A.<B.<C.<D.<答案B3.高血压合并糖尿病患者的血压控制目标值通常应控制在多少以下？A.130B.140C.150D.160答案A解析对于高血压合并糖尿病的患者，为了延缓微血管及大血管并发症，一般推荐血压控制目标为<1304.慢病协同防控管理中，“三高共管”通常是指对哪三项疾病进行协同管理？A.高血压、高血脂、高血糖B.高血压、高尿酸、高血糖C.高体重、高血压、高血脂D.高血压、高血脂、高同型半胱氨酸答案A5.在慢病共病患者的用药管理中，为减少多重用药带来的不良反应，基层医生应遵循的原则是？A.药物种类越多越好，以覆盖所有靶点B.优先选择具有多重获益的单片复方制剂C.一旦处方，终身不调整D.尽量使用保健品替代部分处方药答案B6.心血管疾病一级预防中，推荐阿司匹林使用的年龄阈值及风险评估通常是？A.年龄≥40岁且心血管病10年风险B.年龄≥50岁且心血管病10年风险C.年龄≥35D.所有60岁以上老年人均应服用答案A解析根据当前指南，阿司匹林用于心血管疾病一级预防需谨慎，通常推荐年龄≥40岁、心血管病10年风险≥7.慢性肾脏病（CKD）患者合并高血压时，降压治疗的一线药物推荐为？A.β受体阻滞剂B.钙通道阻滞剂（CCB）C.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）D.利尿剂答案C8.慢病共病患者进行健康教育时，最有效的模式是？A.单向灌输式讲座B.医患共同参与式教育C.仅发放纸质宣传册D.仅依靠家属监督答案B9.老年高血压患者容易发生体位性低血压，建议在站立后多久测量血压以评估风险？A.1分钟内B.1～3分钟内C.5～10分钟内D.15分钟以上答案B解析体位性低血压指在平卧位转为站立位后1～3分钟内收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降10.糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，降脂治疗的核心靶标是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），其控制目标应低于多少？A.2.6B.1.8C.1.4D.1.0答案B11.社区慢病随访管理中，对于血糖、血压均未达标且伴有多种并发症的患者，随访频率通常建议为？A.每年1次B.每半年1次C.每3个月1次D.每月1次答案C解析根据基本公共卫生服务规范，对于血压、血糖控制不稳定或并发症较重的慢病患者，应增加随访频次，通常建议每3个月进行一次面对面随访。12.常用降糖药物中，可能增加心力衰竭风险，在合并心衰的共病患者中需慎用的是？A.二甲双胍B.SGLT2抑制剂C.噻唑烷二酮类（TZDs）D.GLP-1受体激动剂答案C13.慢阻肺（COPD）合并高血压患者，应避免使用哪种降压药以免诱发支气管痉挛？A.ACEIB.非选择性β受体阻滞剂C.钙通道阻滞剂（CCB）D.ARB答案B14.在慢病共病管理中，“医防融合”的核心理念是？A.治疗重于预防B.临床治疗与公共卫生预防服务协同开展C.仅在疾病早期进行干预D.以专科治疗为主，全科随访为辅答案B15.慢病患者家庭医生签约服务包中，以下哪项不属于基础服务内容？A.建立健康档案B.提供长处方服务C.优先安排上级医院住院床位D.定期随访评估答案C16.糖尿病肾病早期诊断的最敏感指标是？A.血清肌酐升高B.尿微量白蛋白排泄率增加C.尿常规蛋白阳性D.血尿素氮升高答案B17.冠心病PCI术后患者合并2型糖尿病，抗血小板治疗联合降糖治疗时，需特别注意预防哪种并发症？A.低血糖B.出血事件C.胃肠道穿孔D.急性肾损伤答案B18.评估慢病共病患者营养风险与预后的常用筛查工具是？A.PHQ-9量表B.NRS-2002量表C.MNA量表（微型营养评价）D.Morse量表答案B19.血压测量前，为保证测量结果准确，患者应在安静、温度适宜的环境内休息至少多久？A.1分钟B.5分钟C.15分钟D.30分钟答案B20.卒中后偏瘫患者进行高血压管理时，以下说法正确的是？A.急性期应迅速将血压降至正常范围B.恢复期需坚持平稳降压，避免血压波动C.偏瘫侧上肢测量血压更为准确D.只要无头痛头晕，不需服用降压药答案B二、多项选择题（每题2分，共20分）21.以下哪些是高血压的主要危险因素？A.高钠低钾饮食B.超重和肥胖C.过量饮酒D.长期精神紧张答案A,B,C,D解析高钠低钾饮食、超重肥胖、过量饮酒和长期精神紧张均为原发性高血压的明确危险因素。此外，年龄增长和遗传因素也是不可干预的危险因素。22.慢病共病患者多重用药（Polypharmacy）可能带来的危害包括哪些？A.药物不良反应发生率增加B.药物相互作用风险升高C.患者用药依从性下降D.医疗费用负担加重答案A,B,C,D23.实现慢病共病协同防控规范化管理，需要构建多学科团队（MDT），该团队通常应包括哪些成员？A.全科医生及专科医生B.社区护士及公共卫生医师C.临床药师D.营养师及康复治疗师答案A,B,C,D24.糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）的患者，在选择降糖药物时，应综合考虑哪些因素？A.药物的肾脏排泄途径B.低血糖风险C.药物对心血管的保护作用D.患者的eGFR水平答案A,B,C,D25.下列关于老年人慢病管理特点的说法，正确的有？A.老年人易发生多重用药及药物不良反应B.临床症状多不典型，易漏诊或误诊C.降压、降糖目标可适当放宽，注重生活质量D.常伴随衰弱综合征和认知障碍答案A,B,C,D26.社区卫生服务中心在慢病“防、治、管”融合中的主要职责包括？A.开展慢病高危人群筛查B.建立并动态维护居民健康档案C.提供规范化药物治疗及随访D.开展双向转诊服务答案A,B,C,D27.具有心血管保护作用的降糖药物类别主要包括？A.二甲双胍B.SGLT2抑制剂C.DPP-4抑制剂D.GLP-1受体激动剂答案B,D解析当前循证医学证据表明，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂不仅具有降糖作用，还能显著降低心血管不良事件风险，对糖尿病合并ASCVD患者尤为适用。28.慢病患者进行双向转诊时，基层转上级医院的指征包括？A.病情急性加重或出现严重并发症B.疑难危重病例，基层无法明确诊断C.基层药物无法控制病情D.患者常规开药续方答案A,B,C29.高血压非药物干预措施包括哪些？A.限制钠盐摄入（<5B.规律中等强度有氧运动C.戒烟限酒D.减轻精神压力，保持心理平衡答案A,B,C,D30.社区慢病随访中，对患者进行健康教育时，应包括以下哪些核心内容？A.疾病基本知识及并发症危害B.药物服用方法及不良反应识别C.生活方式干预技巧D.自我监测指标的方法（如自测血压、血糖）答案A,B,C,D三、判断题（每题1分，共10分）1.慢病共病患者在同时服用多种药物时，只要按时服药即可，无需定期复查肝肾功能。答案错误解析共病患者多重用药极易引起肝肾损伤及药物蓄积，必须定期监测肝肾功能、电解质等指标，及时调整用药方案。2.糖尿病合并高血压的患者，其降压治疗的重要性不亚于降糖治疗。答案正确3.所有2型糖尿病患者一经确诊，必须立即起始胰岛素治疗。答案错误4.长期服用阿司匹林进行心血管疾病二级预防的患者，若发生胃部不适可直接停药，无需替代治疗。答案错误5.慢性心力衰竭合并2型糖尿病的患者，推荐使用SGLT2抑制剂。答案正确6.社区慢病管理中，对于依从性差的患者，医生应直接放弃随访，让其自行就医。答案错误7.高血压患者血压平稳后，可在没有医生指导的情况下自行停药。答案错误8.体质量指数（BMI）是评估慢病患者肥胖程度的指标之一，计算公式为体重/身高的平方。答案正确9.老年高血压患者的降压速度应相对缓慢，避免过快、过度降压导致脑供血不足。答案正确10.电子健康档案的建立和区域信息平台互联互通，有助于实现慢病患者在全科与专科之间的信息共享与协同管理。答案正确四、案例分析题（每题10分，共40分）1.案例一患者，男，65岁。因“反复头晕伴乏力1周”就诊。既往有高血压病史10年，2型糖尿病病史5年。目前口服氨氯地平片5mgqd，二甲双胍0.5gbid。查体：血压156/92mmHg，心率78次/分，BMI28。实验室检查：空腹血糖8.5问题：(1)请指出该患者目前慢病管理指标中未达标的项目及目标值。（4分）(2)请针对该患者制定下一步的综合干预策略（包括药物调整及生活方式干预）。（6分）答案：(1)未达标项目及目标值：①血压未达标：目前156/92mmHg②空腹血糖及HbA1c未达标：目前空腹8.5mmol/L，HbA1c8.2%，目标值空腹血糖建议<7.0mmol/L，HbA1c目标一般<7.0③LDL-C未达标：目前3.1mmol/L，糖尿病合并高血压属心血管疾病高危人群，LDL-C应<④BMI偏高：目前28，属超重/肥胖，目标BMI应<24(2)综合干预策略：①药物调整：-降压药：可在氨氯地平基础上加用ACEI或ARB类药物（如培哚普利或缬沙坦），以加强降压并改善糖尿病肾病预后。-降糖药：二甲双胍剂量不足，可加量至1.0gbid-降脂药：起始中等强度他汀类药物治疗（如阿托伐他汀20mgqn②生活方式干预：-饮食：低盐低脂糖尿病饮食，控制每日总热量，钠盐摄入<5-运动：每周150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳等。-减重：逐步减轻体重，目标减重5%～10%。-监测：建议患者自我监测血压及血糖，记录随访日记。2.案例二患者，女，72岁。既往冠心病（3年前行PCI术植入支架）、高血压、慢性胃炎病史。长期口服阿司匹林肠溶片100mgqd，氯吡格雷75mgqd，美托洛尔缓释片47.5mgqd，雷贝拉唑肠溶片20mgqd，阿托伐他汀20mgqn问题：(1)该患者目前发生了什么急慢性并发症？其最可能的诱因是什么？（4分）(2)基层全科医生接诊后应做何紧急处理及转诊评估？（6分）答案：(1)并发症及诱因：①并发症：上消化道出血，重度贫血（失血性贫血）。②诱因：患者长期使用双联抗血小板药物（阿司匹林联合氯吡格雷），且既往有慢性胃炎病史，阿司匹林对胃黏膜有损伤，导致消化道出血。(2)紧急处理及转诊评估：①紧急处理：-立即停用阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板药物。-建立静脉通道，予以补液扩容，维持血流动力学稳定。-立即静脉应用大剂量质子泵抑制剂（PPI）抑酸止血（如泮托拉唑或埃索美拉唑静脉滴注）。-评估是否需输血：患者Hb85②转诊评估：-该患者为严重消化道出血且合并心血管疾病，病情危重，基层无条件行急诊胃镜止血及复杂重症监护，应在初步稳定生命体征后立即启动双向转诊，紧急上转至上级医院消化内科或重症医学科。-转诊前需向家属交代转运风险，完善心电图评估心肌缺血情况，途中持续心电、血压监护。3.案例三患者，男，58岁。诊断2型糖尿病8年，慢性肾脏病（CKD）3期，高血压病史10年。目前血压145/85mmHg，血糖9.0mmol/L。查肾功能：血肌酐问题：(1)该患者的降压治疗应首选哪类药物？为什么？（4分）(2)结合患者eGFR水平，在降糖药物选择上有何注意事项？（6分）答案：(1)首选降压药及原因：①首选药物：ACEI（如贝那普利）或ARB（如氯沙坦）。②原因：该患者高血压合并糖尿病及大量蛋白尿，ACEI/ARB类药物不仅能有效降低系统血压，还能扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内高压，减少尿蛋白，延缓慢性肾脏病的进展，具有独立于降压之外的肾脏保护作用。(2)降糖药物选择注意事项：①患者处于CKD3期，eGFR为35mL/(min②二甲双胍：在eGFR≥45时可使用常规剂量，该患者eGFR35，需减量使用并密切监测乳酸酸中毒风险；若eGFR进一步下降至<③SGLT2抑制剂：eGFR≥20④磺脲类药物：大多经肾脏排泄，低血糖风险高，在CKD3期应慎用或减量（如格列喹酮相对安全）。⑤避免使用主要经肾脏排泄且在肾功能不全时易蓄积的药物，建议综合评估后调整方案，必要时转诊专科。4.案例四患者，女，80岁。患有高血压、冠心病、骨质疏松、重度骨关节炎、抑