2026年慢病基层诊疗与防控衔接管理高级职称试卷

2026年慢病基层诊疗与防控衔接管理高级职称试卷一、单项选择题（每题1分，共20分）1.我国慢性病防控策略中，“关口前移”的核心措施是？A.疾病治疗B.健康教育与健康促进C.康复管理D.定期体检答案B解析关口前移强调以预防为主，健康教育与健康促进是落实预防策略的核心手段。2.根据《中国高血压防治指南（2024年）》，一般高血压患者的降压目标为？A.＜140/90mmHgB.＜130/80mmHgC.＜135/85mmHgD.＜120/80mmHg答案B解析2024年指南推荐一般高血压患者降至＜130/80mmHg，若能耐受可进一步降低。3.糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标，大多数非妊娠成人建议控制在？A.＜6.0%B.＜6.5%C.＜7.0%D.＜7.5%答案C解析多数指南推荐HbA1c＜7.0%，年轻、病程短、无并发症者可更严格。4.慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）诊断的“金标准”是？A.胸部X线B.肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%C.血气分析D.高分辨率CT答案B5.慢性病管理的“5+1”管理模式中，“1”指的是？A.医保支付B.信息化支撑C.家庭医生签约D.社区动员答案B解析“5+1”模式指高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍、老年人健康管理等五项管理与信息化支撑。6.基层首诊中，对疑似急性冠脉综合征患者，应在多长时间内完成心电图检查？A.5分钟B.10分钟C.30分钟D.60分钟答案B解析STEMI患者首次医疗接触后10分钟内完成心电图检查，以尽早判断再灌注策略。7.慢性肾脏病（CKD）分期中，eGFR30～44ml/min/1.73m²属于哪一期？A.G1B.G2C.G3aD.G3b答案D解析G3a为eGFR45～59，G3b为eGFR30～44。8.关于脑卒中二级预防，非心源性缺血性卒中首选抗血小板药物是？A.华法林B.阿司匹林或氯吡格雷C.达比加群酯D.替格瑞洛答案B9.高血压患者合并糖尿病，首选降压药物类别是？A.β受体阻滞剂B.钙通道阻滞剂（CCB）C.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）D.噻嗪类利尿剂答案C解析ACEI/ARB具有肾脏保护作用，是高血压合并糖尿病患者的首选降压药物。10.基层医疗机构对2型糖尿病患者，建议每多长时间检查一次糖化血红蛋白？A.每月B.每3个月C.每6个月D.每年答案B解析血糖控制达标者每年至少2次，未达标者每3个月1次。11.根据《中国2型糖尿病防治指南》，糖尿病患者血压控制目标为？A.＜130/80mmHgB.＜140/90mmHgC.＜135/85mmHgD.＜120/80mmHg答案A12.慢性病风险评估中，用于评估10年心血管病风险的经典模型是？A.Framingham危险评分B.CHA2DS2-VASc评分C.GRACE评分D.CURB-65评分答案A13.基层医疗卫生机构在慢病管理中的主要职责不包括？A.疾病诊断与治疗B.筛查与危险因素干预C.患者随访与管理D.双向转诊与康复指导答案A解析基层主要承担筛查、干预、随访、转诊等，复杂疾病诊断与规范化治疗主要在医院。14.下列哪种疫苗可降低慢阻肺患者急性加重风险？A.流感疫苗B.乙肝疫苗C.卡介苗D.破伤风疫苗答案A15.家庭医生签约服务中，对签约慢病患者的服务模式是？A.坐等患者B.主动服务、定期随访C.仅提供体检D.只负责转诊答案B16.关于慢性病防控的“三减三健”，不属于“三减”的是？A.减盐B.减油C.减糖D.减烟答案D解析三减为减盐、减油、减糖；三健为健康口腔、健康体重、健康骨骼。17.高血压患者出现下列哪种情况需紧急转诊？A.血压轻度升高，无不适B.收缩压≥180mmHg且舒张压≥120mmHg，伴意识改变C.自测血压波动，但无头晕D.晨起血压轻度升高答案B18.慢阻肺患者长期家庭氧疗的指征，静息状态下动脉血氧分压（PaO2）低于？A.60mmHgB.55mmHgC.50mmHgD.45mmHg答案B解析长期氧疗指征为PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症。19.基层慢性病防控中，首选的筛查方法是？A.基因检测B.常规体检和危险因素问卷C.影像学检查D.病理活检答案B20.关于双向转诊“下转”至基层的患者，下列哪项条件不恰当？A.诊断明确，治疗方案确定B.病情稳定，生命体征平稳C.需长期康复治疗D.出现新的急性症状答案D二、多项选择题（每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.下列属于慢性病主要可改变危险因素的有？A.吸烟B.高盐高脂饮食C.身体活动不足D.长期精神紧张E.年龄答案ABCD解析年龄是不可改变危险因素，其余为可改变危险因素。2.高血压患者非药物治疗措施包括？A.限盐（每日＜5g）B.规律运动C.控制体重D.戒烟限酒E.心理平衡答案ABCDE3.糖尿病足筛查的检查项目包括？A.足背动脉搏动B.10g尼龙丝试验C.踝肱指数（ABI）D.眼底检查E.感觉阈值测定答案ABCE解析眼底检查属于糖尿病视网膜病变筛查，不属于糖尿病足筛查。4.慢阻肺急性加重的治疗包括？A.吸入短效支气管舒张剂B.全身糖皮质激素C.抗生素（有感染证据时）D.氧疗E.无创通气（必要时）答案ABCDE5.慢性肾脏病（CKD）患者的管理目标包括？A.控制血压＜130/80mmHgB.降低蛋白尿C.使用肾毒性药物D.防治贫血E.纠正钙磷代谢紊乱答案ABDE解析应避免使用肾毒性药物，而非使用。6.基层慢病管理中，与患者沟通的技巧包括？A.使用通俗语言B.鼓励患者提问C.一次性告知所有信息D.适当运用共情E.强调医嘱依从性答案ABDE解析信息应分次、重点突出，一次性告知所有信息不利于患者理解。7.下列属于脑卒中高危人群筛查指标的有？A.高血压B.房颤C.糖尿病D.血脂异常E.吸烟答案ABCDE8.关于慢病防控的“分级诊疗”，基层医疗机构应承担的任务有？A.首诊B.慢病稳定期治疗与随访C.康复管理D.急危重症救治E.向上转诊答案ABCE解析急危重症救治主要在医院，基层可初步急救后转诊。9.慢阻肺稳定期患者的非药物治疗包括？A.戒烟B.肺康复训练C.疫苗接种D.长期氧疗（符合指征）E.无创呼吸机辅助通气（慢性呼衰）答案ABCDE10.双向转诊中“下转”至基层的患者条件包括？A.诊断明确，治疗方案确定B.病情稳定，生命体征平稳C.需长期康复治疗D.出现新的急性症状E.家属要求自动出院答案ABC解析出现新发急性症状应上转；家属要求出院不属于转诊指征。三、共用题干单选题（每题1分，共10分）题干1：患者男，58岁，高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，平时口服氨氯地平，血压控制在140/90mmHg左右。BMI28.5kg/m²，吸烟20支/日。门诊随访。1.该患者目前血压控制情况评价为？A.控制良好B.控制未达标C.控制不佳D.顽固性高血压答案B解析一般高血压患者目标＜130/80mmHg，目前140/90mmHg未达标。2.首选的干预措施是？A.加用利尿剂B.加用β受体阻滞剂C.强化生活方式干预并调整治疗D.立即转诊答案C解析首先应评估生活方式（吸烟、肥胖、盐摄入等），同时可调整药物。题干2：患者女，65岁，2型糖尿病10年，近期因血糖控制不佳来诊。查体：血压135/85mmHg，BMI26.5。实验室：HbA1c8.2%，空腹血糖8.5mmol/L，尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）60mg/g。3.该患者糖尿病肾脏病（DKD）分期属于？A.A1期（正常白蛋白尿）B.A2期（微量白蛋白尿）C.A3期（大量白蛋白尿）D.无法分期答案B解析UACR30～300mg/g为微量白蛋白尿，即A2期。4.在生活方式调整基础上，首选加用哪类降糖药物？A.双胍类B.磺脲类C.噻唑烷二酮类D.α-糖苷酶抑制剂答案A解析二甲双胍为2型糖尿病一线首选，且eGFR＞45时肾脏安全性良好。题干3：患者男，72岁，慢阻肺病史15年，近期因活动后气短加重入院。肺功能：FEV1占预计值35%，FEV1/FVC55%。血气分析（未吸氧）：PaO258mmHg，PaCO248mmHg。5.该患者慢阻肺严重程度分级为？A.GOLD2级（中度）B.GOLD3级（重度）C.GOLD4级（极重度）D.GOLD1级（轻度）答案B解析FEV1占预计值30%～50%为GOLD3级（重度）。6.该患者符合长期家庭氧疗指征，正确的氧疗建议是？A.每日吸氧15小时以上，使PaO2＞60mmHgB.仅在活动时吸氧C.每日吸氧8小时D.无需氧疗，只需随访答案A解析长期氧疗指征为PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，每日吸氧时间＞15小时。题干4：患者男，48岁，体检发现血压升高1年，未重视。今日突发剧烈头痛、恶心呕吐，来诊。查体：血压210/120mmHg，神志清楚，无肢体活动障碍。7.首先应考虑的诊断为？A.高血压急症B.高血压亚急症C.高血压危象D.恶性高血压答案A解析血压严重升高（≥180/120mmHg）伴靶器官损害（头痛、恶心等颅内压增高表现），属高血压急症。8.紧急处理原则是？A.立即口服短效降压药B.静脉应用降压药物，在1小时内将平均动脉压降低不超过25%C.立即转诊至上级医院，转运途中不做处理D.肌注硫酸镁答案B解析高血压急症需静脉降压，初始目标为1小时内平均动脉压降低不超过25%，随后2～6小时降至160/100mmHg左右。题干5：患者女，60岁，冠心病稳定性心绞痛，PCI术后1年，目前服用阿司匹林、氯吡格雷双抗，他汀类药物。近期在基层随访。9.该患者双联抗血小板治疗时间至少为？A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月答案C解析支架术后双抗至少12个月，可根据缺血/出血风险个体化延长或缩短。10.基层随访中，重点监测的项目不包括？A.血压、心率B.血脂C.肝肾功能D.冠脉造影答案D解析冠脉造影在基层随访中不常规开展，出现缺血症状时转诊检查。四、案例分析题（不定项选择，共5个案例，25问，每题2分，共50分。每问可能有一个或多个正确答案，多选、少选、错选均扣分，扣至本问0分）案例1：患者男，62岁，高血压合并2型糖尿病10年。平素口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，二甲双胍0.5gbid，血糖血压控制尚可。近1月因工作压力大，自测血压波动于145～155/90～95mmHg，空腹血糖7.5～8.0mmol/L，餐后2小时血糖11～12mmol/L。来社区门诊就诊。1.该患者目前的血压控制情况为？A.未达标B.达标C.高血压1级D.高血压2级E.难治性高血压答案：A解析：糖尿病合并高血压目标＜130/80mmHg，目前145～155/90～95mmHg未达标。2.为改善血压控制，在药物调整前应进行的评估包括？A.动态血压监测B.评估服药依从性C.评估生活方式（盐摄入、情绪等）D.心电图、肾功能等靶器官评估E.立即加用第三种降压药答案：ABCD解析：应先全面评估，不应急于加药，E错误。3.该患者血压控制不佳的可能原因有？A.心理压力大B.钠盐摄入过多C.药物剂量不足D.睡眠不足E.继发性高血压答案：ABCE解析：继发性高血压也是可能原因，但常见原因中更应关注A、B、C、D。E在血压难以控制时需排查，故也属可能。本题答案为ABCE。4.该患者血压控制目标应设为？A.＜130/80mmHgB.＜140/90mmHgC.＜135/85mmHgD.＜120/80mmHgE.＜130/90mmHg答案：A5.若该患者经4周生活方式调整并调整药物剂量后，血压仍为150/90mmHg，应如何处理？A.增加氨氯地平剂量至10mgB.加用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）C.加用噻嗪类利尿剂D.立即转诊至上级医院E.加用β受体阻滞剂答案：B解析：已用CCB，联合治疗首选ARB；若三联治疗仍不达标，再考虑转诊。E不作首选联合。案例2：患者女，56岁，BMI30kg/m²，体检发现空腹血糖6.8mmol/L，HbA1c6.5%。有糖尿病家族史。来基层门诊咨询。1.该患者目前血糖状态最可能诊断为？A.正常血糖B.空腹血糖受损（IFG）C.糖耐量异常（IGT）D.糖尿病E.代谢综合征答案：D解析：HbA1c≥6.5%可诊断糖尿病，需另日重复确认；空腹血糖6.8mmol/L尚未达糖尿病诊断标准，但HbA1c已达标。2.为明确诊断，下列哪项检查最有价值？A.糖化白蛋白B.75g葡萄糖耐量试验（OGTT）C.胰岛素释放试验D.C肽水平E.尿糖答案：B解析：OGTT是诊断糖尿病的金标准。3.如果确诊为糖尿病，且HbA1c为6.8%，首选的治疗方案是？A.立即胰岛素治疗B.二甲双胍单药C.生活方式干预3个月后复评D.磺脲类单药E.二甲双胍+胰岛素答案：C解析：HbA1c＜7.0%且无急性并发症，可先生活方式干预3个月，不达标再加药。4.该患者每年应进行的糖尿病并发症筛查不包括？A.眼底检查B.尿微量白蛋白C.足部检查D.骨密度测定E.神经病变筛查答案：D解析：骨密度测定不是糖尿病常规并发症筛查项目。5.关于该患者的管理目标，正确的是？A.HbA1c＜7.0%B.血压＜130/80mmHgC.LDL-C＜2.6mmol/LD.体重降低≥5%E.空腹血糖4.4～7.0mmol/L答案：ABCDE解析：以上均为2型糖尿病综合控制目标。案例3：患者男，70岁，慢阻肺（GOLD3级），长期吸入LAMA+LABA，家庭氧疗每日15小时。近2天受凉后出现呼吸困难加重，咳黄痰，发热38.5℃。来社区。1.该患者目前最可能发生的是？A.慢阻肺急性加重B.肺炎C.气胸D.肺栓塞E.肺源性心脏病答案：A解析：呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰是慢阻肺急性加重三大症状。发热提示感染，可合并肺炎，但首先考虑AECOPD。2.下列哪项提示需要紧急转诊？A.发热B.意识改变C.痰量增多D.喘息E.食欲下降答案：B解析：意识改变提示肺性脑病，需紧急处理并转诊。3.在转诊前，基层可给予的应急处理包括？A.吸氧（控制氧浓度，使SaO288%～92%）B.雾化吸入短效支气管舒张剂C.口服抗生素D.静脉注射糖皮质激素E.无创通气答案：AB解析：基层可立即给予吸氧和雾化吸入短效支气管舒张剂；抗生素可考虑，但转诊后由上级调整更安全；静脉激素及无创通气通常在医院进行。4.该患者转诊至上级医院后，最重要的评估是？A.血气分析B.胸部CTC.心电图D.血培养E.肺功能检查答案：A解析：血气分析可评估呼吸衰竭及酸碱失衡，是AECOPD严重程度评估的核心。5.该患者稳定期吸入药物应为？A.LAMA+LABAB.ICS+LABAC.LAMA单药D.口服茶碱E.ICS+LAMA+LABA答案：A解析：患者原方案为LAMA+LABA，稳定期维持即可；若急性加重频繁且血EOS升高，可考虑加用ICS。案例4：患者女，68岁，高血压、2型糖尿病史，突发右侧肢体无力伴言语不清2小时来社区，血压180/100mmHg，心率80次/分，NIHSS评分12分。1.初步考虑的诊断是？A.脑出血B.脑梗死C.短暂性脑缺血发作（TIA）D.蛛网膜下腔出血E.癫痫发作答案：B解析：急性起病，局灶神经功能缺损，首先考虑急性缺血性脑卒中，但需影像学排除出血。2.社区处理的首要措施是？A.立即静脉溶栓B.口服阿司匹林C.测量血糖并尽快转运至卒中中心D.降压治疗E.行头颅CT检查答案：C解析：社区无CT检查条件，不能排除出血，不应溶栓或给予阿司匹林。首要措施是快速转运至具备溶栓能力的卒中中心。3.转运前应避免的处理是？A.保持呼吸道通畅B.建立静脉通道C.给予降压药使血压迅速降至正常D.监测生命体征E.禁食水答案：C解析：急性卒中早期不宜快速、过度降压，以免加重脑缺血。除非血压≥220/120mmHg或准备溶栓，否则不积极降压。4.该患者到上级医院后，如需静脉溶栓，时间窗为？A.发病3小时内B.发病4.5小时内C.发病6小时内D.发病24小时内E