儿科病历书写专项试题及答案

儿科病历书写专项试题及答案考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、选择题（每题只有一个最佳答案）1.儿科病历书写中，要求主诉应简明扼要，一般不应超过几个字？A.10个字B.15个字C.20个字D.25个字2.关于小儿体重估算公式，以下哪项描述是正确的？A.1-12岁：体重（kg）=年龄（岁）×6+7B.1-12岁：体重（kg）=年龄（岁）×7+5C.2岁以后：体重（kg）=年龄（岁）×2+8D.新生儿出生体重约为3kg3.儿科体格检查的特点，以下哪项是正确的？A.系统顺序可以完全颠倒B.应特别注意生命体征和神经系统检查C.测量身高时不需要使用专用测量工具D.皮肤黏膜检查在儿科不重要4.住院病历中，首次病程记录通常由谁负责书写？A.主治医师B.住院医师C.主任医师D.护士长5.关于儿科病程记录的书写，以下哪项是错误的？A.应当每日书写，记录时间应具体到小时B.病情无变化可酌情合并书写，但间隔时间应有明确记录C.每日病程记录的书写顺序是固定的，不可调整D.应及时记录辅助检查结果及临床意义6.以下哪项内容不属于儿科系统回顾中“个人史”的范畴？A.生殖史（女孩初潮年龄）B.生长发育情况C.胎产史D.预防接种史7.儿科医嘱开写后，以下哪项操作是不正确的？A.医师应亲自开写医嘱B.医嘱必须清晰、准确、完整C.护士执行医嘱后，应在医嘱上签字确认，但无需医师复签D.危急抢救时，可先口头通知护士执行，之后再补开医嘱8.书写儿科出院记录时，以下哪项内容不是必须包含的？A.住院期间诊疗经过B.出院诊断C.出院后治疗建议和注意事项D.患儿及家属的满意度评价9.对于需要长期服用的处方药，儿科病历中关于用药剂量的记录，以下哪项是强调的重点？A.剂量单位必须使用国际单位（IU）B.应根据患儿体重或体表面积计算，并注明计算过程C.剂量数值应精确到0.1mgD.可以根据经验随意调整剂量，无需记录理由10.发现儿科病历书写存在严重错误，可能引发法律纠纷时，以下哪项处理方式是首选？A.立即涂改错误内容B.由原书写者在错误处签名并注明日期C.将错误病历抽出，换写新的病历D.向科室主任报告，并根据情况决定是否需要告知患者或家属二、多选题（每题有两个或两个以上正确答案）1.儿科病历书写的基本要求包括哪些方面？A.及时性B.客观性C.规范性D.保密性E.逻辑性2.儿科入院记录中，现病史应包括哪些内容？A.起病时间、地点、原因B.主要症状的特点（性质、程度、持续时间、诱因、加重与缓解因素）C.伴随症状D.诊疗经过（检查、用药等）E.病情发展变化3.儿科病程记录中，哪些情况需要重点记录？A.病情好转或恶化B.治疗效果评估及调整C.医嘱的执行情况D.重要辅助检查结果及分析E.会诊、讨论情况4.儿科常见需要书写的特殊记录有哪些？A.手术记录B.会诊记录C.转科记录D.病情危重抢救记录E.出院小结5.儿科病历书写中，关于体格检查的描述，以下哪些是正确的？A.应按标准顺序进行B.测量数值应准确记录C.描述应客观、具体，避免使用模糊词语D.应注明检查者姓名E.系统检查结果可以省略6.儿科医嘱的种类包括哪些？A.治疗医嘱B.诊断性医嘱C.护理医嘱D.用药医嘱E.会诊医嘱7.儿科病历书写中，需要注意哪些与成人不同的特殊点？A.生长发育评估B.儿童用药剂量计算C.预防接种史D.祖母的健康状况E.儿童常见疾病的鉴别诊断要点8.以下哪些行为属于儿科病历书写中的不规范操作？A.使用床旁呼叫号作为时间记录B.病史采集过于简单，缺乏关键信息C.体格检查数据缺失或错误D.病程记录中只有医嘱，无病情分析E.使用医学术语之外的语言描述病情三、简答题1.简述儿科病历书写中，主诉应具备哪些特点？2.简述书写儿科病程记录时，需要注意哪些逻辑性要求？3.在儿科病历中，如何规范记录患儿的生长发育情况？四、修改/完善题“患儿，男，3岁，因‘发热、咳嗽3天’入院。诊断为支气管肺炎。今日体温最高38.5℃，咳嗽较昨日加重，有痰。给予了头孢克肟颗粒口服，布地奈德混悬液雾化吸入。医嘱：继续观察病情。家属要求出院，告知其回家后多喝水，按时服药。”五、案例分析题患儿，女，8个月，因“发热、呕吐1天”入院。主诉：发热伴呕吐，体温最高达39.2℃。呕吐为胃内容物，共呕吐2次。查体：T38.8℃，P120次/分，R30次/分，体重7kg。神志清，精神稍萎靡，咽部充血，心肺听诊未见明显异常，腹软，肝肋下1.5cm，脾未触及。辅助检查：血常规WBC15.0×10^9/L，N%85%。医师拟诊：急性上呼吸道感染。请根据以上信息，完成该患儿入院记录的主诉、现病史部分的书写。试卷答案一、选择题1.C2.B3.B4.B5.C6.C7.C8.D9.B10.B二、多选题1.A,B,C,D,E2.A,B,C,D,E3.A,B,D,E4.A,B,C,D,E5.A,B,C6.A,B,C,D,E7.A,B,C,E8.A,B,C,D,E三、简答题1.儿科病历书写中，主诉应具备以下特点：①简明扼要，能高度概括主要症状或体征；②能初步反映病情轻重和缓急；③应从患者角度陈述，一般不超过20个字。2.书写儿科病程记录时，需要注意以下逻辑性要求：①记录应按时间顺序进行，条理清晰；②内容应围绕病情的演变、诊疗措施的效果、医嘱的执行情况展开；③病情分析应客观、有据，与记录内容相符；④对医嘱的更改应说明理由；⑤不同医师书写的病程记录应保持内容连贯。3.在儿科病历中，记录患儿的生长发育情况应包括：①年龄（实足年龄、胎龄）；②身高（立位）；③体重（卧位）；④头围、胸围（必要时）；⑤生长发育的动态变化（与同龄儿比较）；⑥饮食、睡眠、二便情况；⑦里程碑事件（如会坐、会走、会说话等）的记录。四、修改/完善题原文片段存在的问题及修改意见：1.“患儿，男，3岁”：应写明入院日期，如“患儿，男，3岁，于2023-10-26入院”。2.“因‘发热、咳嗽3天’入院”：主诉时间描述不够规范，应写明具体日期，如“因‘发热伴咳嗽，起病于2023-10-23，持续3天’入院”。3.“诊断为支气管肺炎”：首次病程记录中应有诊断依据，不能直接写诊断。4.“今日体温最高38.5℃”：病程记录中每日记录应写明具体日期，如“2023-10-27体温最高38.5℃”。5.“咳嗽较昨日加重，有痰”：描述应更具体客观，如“咳嗽较前日频作，呈阵发性，咳白色粘痰”。6.“给予了头孢克肟颗粒口服，布地奈德混悬液雾化吸入”：应写明具体剂量、用法、时间，并记录治疗效果或反应。7.“医嘱：继续观察病情”：过于简单，应具体说明观察内容，如“医嘱：继续监测体温，观察咳嗽、痰鸣变化，注意呼吸频率”。8.“家属要求出院，告知其回家后多喝水，按时服药”：此内容不适合写入病程记录，应写入出院记录或与家属沟通的记录中。病程记录中可简述家属要求出院的情况，如“家属要求出院，已告知注意事项”。修改完善后的示例（部分）：“患儿，男，3岁，于2023-10-26入院。因‘发热伴咳嗽，起病于2023-10-23，持续3天’入院。诊断为急性上呼吸道感染（初步诊断）。入院查体：T38.8℃，P120次/分，R30次/分……（后续体格检查等）。2023-10-27：体温最高38.5℃，咳嗽较前日频作，呈阵发性，咳白色粘痰。予头孢克肟颗粒0.1g口服，每日两次；布地奈德混悬液1mg雾化吸入，每日两次。治疗后咳嗽稍好转。医嘱：继续监测体温，观察咳嗽、痰鸣变化，注意呼吸频率。今日患者精神稍萎靡，咽部充血，心肺听诊未见明显异常……（后续检查及分析）。家属要求出院，已告知回家后注意休息、多饮水，按时按量服药，随诊。”五、案例分析题主诉：发热伴呕吐3天。现病史：患儿为8个月女婴，因“发热伴呕吐3天”入院。诉发热于3天前起病，体温最高达39.2℃，伴呕吐胃内容物2次。今日查体：T38.8℃，P120次/分，R30次/分，体重7kg。神志清，精神稍萎靡，咽部充血，心肺听诊未见明显异常，腹软，肝肋下1.5cm，脾未触及。辅助检查：血常规WBC15.0×10^9/L，N%85%。初步诊断：急性上呼吸道感染。入院后生命体征平稳，待进一步检查及治疗。解析思路：1.主诉：概括核心症状，包含主要症状（发热、呕吐）、持续时间（3天）。2.现病史：按时间顺序、逻辑层次叙述病情细节。*起病情况：