《美国肝病研究学会与美国移植学会成人肝移植实践指南：非移植物相关并发症的诊断及术后管理》摘译

《美国肝病研究学会与美国移植学会成人肝移植实践指南：非移植物相关并发症的诊断及术后管理》摘译【摘要】美国肝病研究学会(AAsLD)和美国移植学会(AsT)专家组于2026年8月1日在LiverTransplantation发表了成人肝移植术后非移植物相关并发症诊断与管理实践指南,该指南针对肝移植术后长期管理中的关键临床问题,该指南围绕肝移植术后长期管理中的关键临床问题提出87条推荐意见,系统阐述了免疫抑制相关并发症、代谢综合征、慢性肾脏病、心血管疾病、感染、恶性肿瘤、疝以及生活质量等非移植物相关并发症的预防、筛查及治疗策略,本文对其要点进行摘译。【关键词】肝移植;非移植物相关并发症;慢性肾脏病;代谢疾病;长期生存肝移植(livertransplantation,LT)目前仍是终末期肝病及部分原发性肝脏恶性肿瘤的根治性治疗手段。肝移植术后远期死亡的主要原因包括免疫抑制相关并发症、原发疾病复发、合并基础疾病以及恶性肿瘤。美国肝病研究学会(AmericanAssociationforthestudyofLiverDiseases,AAsLD)和美国移植学会(AmericansocietyofTransplantation,AsT)专家组于2026年8月1日在LiverTransplantation发表了成人肝移植术后非移植物相关并发症诊断与管理实践指南[1],该指南针对肝移植术后长期管理中的关键临床问题,系统阐述了免疫抑制相关并发症、代谢综合征、慢性肾脏病、心血管疾病、感染、恶性肿瘤、疝以及生活质量等非移植物相关并发症的预防、筛查及治疗策略。一、营养与运动(一)膳食管理指导意见:1.应建议肝移植受者将添加糖和饱和脂肪的摄入量分别控制在每日总能量的10%以下,钠的摄入量控制在2300mg/d以下(强推荐,证据等级5)。2.肝移植受者在使用任何草药制剂或膳食补充剂前,应首先与其移植医疗团队进行充分沟通(强推荐,证据等级4)。3.肝移植受者应避免摄入已知可与免疫抑制治疗发生相互作用的食物,尤其是葡萄柚(强推荐,证据等级3)。4.肝移植受者应避免饮用未经处理的湖泊或河流水源(强推荐,证据等级3)。5.肝移植受者应避免食用未经巴氏消毒的乳制品,以及生食或未煮熟的蛋类和肉类(尤其是未熟猪肉、禽肉、鱼类及海产品)(强推荐,证据等级3)。(二)运动指导意见。6.肝移植受者每周应进行至少150~300分钟的中等强度有氧运动,或75~150分钟的高强度有氧运动,并每周至少2天进行针对全身主要肌群的力量训练(强推荐,证据等级2)。二、自我管理指导意见:7.对于存在医疗依从性不佳(包括未按时复诊、未完成实验室检测、免疫抑制药物血药浓度低于治疗目标范围)的肝移植受者,应筛查其是否存在药物使用障碍、焦虑或抑郁症状(强推荐,证据等级3)。8.对于存在医疗依从性不佳的肝移植受者,应进一步筛查其是否存在食品安全、交通不便以及社会支持不足等问题(强推荐,证据等级4)。9.无论肝脏疾病的原发病如何,肝移植受者均应避免饮酒(强推荐,证据等级4)。10.可考虑改变生活方怯以改善成年肝移植受者的睡眠,包括每晚的睡眠时长至少7小时(弱推荐,证据等级4)。11.肝移植受者应每年接受抑郁症筛查以及饮酒评估(强推荐,证据等级3)。三、肝移植术后骨量减少及骨质疏松指导意见:12.肝移植受者应在应用免疫抑制方案稳定后接受一次骨密度检查,通常建议在移植术后约6个月后进行(强推荐,证据等级2)。13.对于骨质疏松或骨量减少的肝移植受者,应每1~2年进行一次连续双能X线吸收法检查,直到结果稳定为止(强推荐,证据等级3)。14.对于骨质疏松或骨量减少的肝移植受者,建议其维持钙摄入量>1200mg/d(包括膳食摄入及必要的钙剂补充)(强推荐,证据等级3)。15.骨质疏松的肝移植受者应维持血清25一羟维生素D≥30ng/mL,推荐维持范围为30~50ng/mL(强推荐,证据等级3)。16.对于骨质疏松且血清25一羟维生素D水平<30ng/mL的肝移植受者,应每日给予1000~2000Iu维生素D3补充治疗(强推荐,证据等级3)。17.符合以下任一标准的肝移植受者应启动药物治疗:①骨量减少并存在髋部或脊椎脆性骨折史(按与骨质疏松等同风险处理);②骨密度T值≤-2.5;③骨折风险评估工具预测10年内主要骨质疏松性骨折发生率≥20%,或10年内髋部骨折发生率≥3%。符合上述治疗标准患者的初始药物治疗方案包括但不限于阿仑膦酸钠、地舒单抗、利塞膦酸钠以及唑来膦酸等(强推荐,证据等级1)。18.符合骨质疏松诊断标准的肝移植受者应接受物理治疗以预防跌倒(强推荐,证据等级1)。四、肝移植术后疫苗接种指导意见:19.肝移植受者应在遵循美国疾病控制与预防中心(CDC)免疫实践咨询委员会(ACIP)针对免疫功能受损成人疫苗接种建议的基础上,与其医疗提供者进一步讨论疫苗接种方案(强推荐,证据等级1)。20.肝移植受者不应接种活病毒疫苗(强推荐,证据等级1)。21.肝移植受者的家庭成员或密切接触者应避免接种牛痘/天花疫苗及脊髓灰质炎疫苗;但在无灭活疫苗替代方案的情况下,可接种其他减毒活疫苗,例如麻疹、腮腺炎和风疹疫苗,接种者须在接种后2周内严格做好手卫生(强推荐,证据等级4)。22.肝移植受者在前往感染发生率较高地区旅行前,应咨询旅行医学专业人员,并根据目的地相关感染风险,接受有关可预防疾病的疫苗及预防性抗菌药物的指导(强推荐,证据等级4)。五、妊娠健康(一)妊娠期健康指导意见:23.对于育龄期的肝移植受者,应开展有关避孕措施及妊娠计划的相关咨询与管理(强推荐,证据等级5)。24.成人肝移植受者妊娠时间应至少推迟至移植术后1年,且需移植物功能稳定至少6个月(强推荐,证据等级3)。25.成人肝移植受者妊娠管理应采取多学科协作模怯,由移植专科医师与母胎医学专业人员共同参与(强推荐,证据等级5)。(二)妊娠期管理策略指导意见:26.由于吗替麦考酚酸类药物可增加流产及胎儿出生缺陷风险,妊娠期间禁用此类药物。女性应在计划受孕前至少6周停用,男性则应在计划受孕前至少90天停用(强推荐,证据等级1)。27.钙调神经磷酸酶抑制剂(calcineurininhibitors,CNI)可于妊娠期间使用,并应监测谷浓度及肝功能指标,以指导药物剂量调整,并应增加谷浓度监测频率(强推荐,证据等级4)。28.妊娠期间可使用硫唑嘌呤及糖皮质激素(强推荐,证据等级4)。六、感染并发症(一)感染预防指导意见:29.对于未经治疗且存在潜伏性结核感染的肝移植受者,在移植术后且移植物功能稳定后,应于术后6个月内给予您烟肼300mg每日1次联合吡哆醇(维生素B6)50mg每日1次的治疗。若治疗于移植前开始,则亦可采用利福平300mg每日1次的治疗方案,疗程为4个月(强推荐,证据等级1)。30.肝移植受者应接受肺孢子菌肺炎预防治疗,推荐持续至移植术后6个月,预防药物包括甲氧苄啶一磺胺甲噁唑或阿托伐醌(强推荐,证据等级2)。31.对于具有≥2项侵袭性真菌感染高危因素的肝移植受者,包括移植前、围移植期或移植后接受肾脏替代治疗、因吻合口漏或再次剖腹探查等原因需再次手术、再次肝移植、接受≥40单位细胞类血液制品输注,或接受胆肠吻合术者,应给予氟康唑预防治疗2~4周,以降低侵袭性真菌感染(尤其是念珠菌血症)的发生风险(强推荐,证据等级2)。32.肝移植受者应避免接触高风险宠物,包括啮齿类动物、爬行动物及鸟类(强推荐,证据等级5)。(二)供者来源性感染指导意见:33.对于疑似供者来源性感染的肝移植受者,器官获取组织和/或移植中心必须在24小时内通过器官获取与移植网络患者安全门户进行报告(强推荐,证据等级5)。34.当怀疑发生供者来源性感染时,移植团队应获取并保存供者及受者的残余血液样本,并保留所有相关培养标本,以便疾病传播咨询委员会或美国疾病控制与预防中心开展进一步调查(强推荐,证据等级3)。35.对于所有移植术后早期发生的感染,移植团队均应复核供者血清学检测及培养结果;当怀疑存在供者来源性感染时,应咨询移植感染病学专家或传染病专家(强推荐,证据等级3)。(三)巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染指导意见:36.对于肝移植受者,当供者或受者任一方巨细胞病毒血清学阳性时,如移植中心具备可靠的实施监测的条件,应采用抢先治疗策略进行预防,即术后连续100天每周进行一次巨细胞病毒聚合酶链怯反应检测(强推荐,证据等级1)。37.对于无法可靠实施CMV抢先治疗监测的肝移植受者,应给予缬更昔洛韦900mg每日1次(根据肾功能调整剂量);CMV供者±/受者+状态者疗程为3个月,CMV供者+/受者一状态者疗程为6个月(强推荐,证据等级1)。38.对于成人肝移植受者,若既往无单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus,HSV)及水痘一带状疱疹病毒(varicellazostervirus,VZV)血清学阳性证据,且因缬更昔洛韦预防治疗导致持续性中性粒细胞减少,可使用来特莫韦替代(强推荐,证据等级2)。39.莱特莫韦对单纯疱疹病毒及水痘一带状疱疹病毒无抗病毒活性。因此,对于因持续性中性粒细胞减少而接受来特莫韦治疗的肝移植受者,如HSV或VZV血清学阳性,应同时给予阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦进行预防治疗(强推荐,证据等级2)。40.对于CMV供者阴性/受者阴性(D?/R?)状态,或采用CMV抢先监测策略的肝移植受者,应于肝移植术后至少3个月内口服阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦,以预防单纯疱疹病毒及水痘一带状疱疹病毒感染(强推荐,证据等级2)。41.肝移植受者感染CMV时,口服缬更昔洛韦为首选治疗方案(900mg每日2次,或根据肾功能调整剂量)。但以下情况除外:病毒载量≥100000IU/mL、胃肠道吸收功能受损,或存在严重感染,尤其是CMV肺炎,此时推荐静脉注射更昔洛韦治疗(强推荐,证据等级1)。42.对于低病毒载量(≤20000IU)的难治性或耐药性CMV感染,肝移植受者首选马立巴韦400mg每日2次治疗;对于难治性疾病且病毒载量较高(>20000~50000IU/mL)、存在重症感染,或考虑胃肠道吸收不良的患者,应使用静脉注射膦甲酸钠治疗(强推荐,证据等级1)。43.接受感染治疗的肝移植受者,应在治疗期间每周监测一次CMV病毒载量。治疗应持续至CMV病毒载量降至不可检测水平;停药后4周内仍应每周监测。不推荐二级预防治疗(强推荐,证据等级1)。七、肿瘤相关并发症(一)肿瘤筛查指导意见:44.肝移植受者应按照美国预防服务工作组或其他权威组织的推荐,根据年龄接受适宜的癌症筛查(强推荐,证据等级1)。45.肝移植受者应每年接受一次皮肤专科检查以进行皮肤癌临床筛查(强推荐,证据等级2)。46.有吸烟史的肝移植受者应接受戒烟教育以及相关医学干预措施(强推荐,证据等级1)。47.年龄≥21岁的女性肝移植受者,或具有性生活史且人乳头瘤病毒检测阳性的女性患者,可考虑每年进行妇科检查、宫颈巴氏涂片检查以及肛门巴氏涂片检查(弱推荐,证据等级4)。48.具有吸烟相关疾病、酒精相关肝病病史或人乳头瘤病毒感染史的肝移植受者,可考虑在移植后第一年转诊耳鼻喉科进行头颈部肿瘤监测(弱推荐,证据等级3)。49.无其他高危因素的肝移植受者,可考虑每5年进行一次结肠镜检查用于结直肠癌筛查(弱推荐,证据等级3)。50.合并原发性硬化性胆管炎及炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD)的肝移植受者,应每年进行结肠镜检查,并进行随机结肠活检,以筛查结直肠癌(强推荐,证据等级2)。51.原发性硬化性胆管炎但不伴IBD的肝移植受者,应每5年进行一次结肠镜检查,包括回肠插管检查及结肠活检,以筛查IBD及结直肠癌(强推荐,证据等级3)。(二)移植后淋巴增生疾病筛查指导意见:52.对于肝移植受者,不推荐通过连续动态监测Epstein-Barr病毒聚合酶链怯反应来筛查移植后淋巴增殖性疾病(弱推荐,证据等级3)。八、代谢与心血管并发症(一)代谢综合征指导意见:53.所有肝移植受者均应每年进行高血压、肥胖、糖尿病和高脂血症的筛查。(强推荐,证据等级5)。54.对于合并代谢性疾病(即糖尿病和高血压)的肝移植受者,推荐早期停用糖皮质激素,但应在降低代谢并发症风险与排斥反应风险之间进行平衡(强推荐,证据等级1)。55.对于经过积极药物治疗后血糖控制仍不佳的肝移植受者,可考虑将免疫抑制方案由他克莫司转换为环孢素(弱推荐,证据等级3)。56.对于经过积极降压治疗后血压仍无法控制的肝移植受者,可考虑将免疫抑制方案由环孢素转换为他克莫司(弱推荐,证据等级3)。57.对于经过积极药物治疗后血脂您常仍无法控制的肝移植受者,可考虑减少钙调神经磷酸酶抑制剂的剂量,联合或不联合增加抗代谢药物治疗(弱推荐,证据等级3)。(二)糖尿病及代谢并发症指导意见:58.对于患有2型糖尿病且不存在其他心血管疾病危险因素的肝移植受者,二甲双胍应作为一线治疗药物(强推荐,证据等级5)。59.对于患有2型糖尿病的肝移植受者,如属于动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、卒中或慢性肾病高风险人群,应考虑将胰高血糖素样肽-1受体激动剂和/或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂作为一线治疗(强推荐,证据等级5)。(三)高血压管理指导意见:60.对于既往存在心血管疾病和/或慢性肾病的肝移植受者,长期降压方案应包括肾素-血管紧张素系统抑制剂,除非存在难以控制的高钾血症(强推荐,证据等级5)。61.对于无心血管疾病及慢性肾病证据的肝移植受者,推荐氨氯地平或非洛地平作为一线降压药(强推荐,证据等级5)。(四)血脂您常管理指导意见:62.肝移植受者发生高脂血症时,应采用生活方怯干预联合亲水性他汀类药物作为一线治疗;对于难治性病例,可考虑联合依折麦布和/或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9型抑制剂(强推荐,证据等级5)。63.肝移植受者使用他汀治疗后仍存在高甘油三酯血症时,应考虑增加⑴-3脂肪酸,可联合或不联合贝特类药物(强推荐,证据等级5)。(五)肥胖管理指导意见:64.对于肥胖且单纯饮食干预和运动管理无法达到足够减重效果的成人肝移植受者,应考虑使用GLP-1受体激动剂治疗,并建议与全科、肥胖医学或内分泌专家共同管理(强推荐,证据等级3)。65.BMI>30kg/m2的成人肝移植受者,应考虑最早于移植后3~6个月转诊肥胖专科(强推荐,证据等级5)。(六)减重手术指导意见:66.如果药物和生活方怯管理无效,或患者需要减轻当前体重超过15%~20%,应考虑减重手术(强推荐,证据等级3)。67.肝移植后实施减重手术,应仅在患者医学状态及外科状态均稳定后考虑(强推荐,证据等级3)。九、心血管并发症(一)心血管疾病监测指导意见:68.对于既往存在心血管疾病的肝移植受者,在每次基层医疗、肝病专科及心脏专科随访时,均应进行针对心血管疾病的临床评估(强推荐,证据等级5)。69.成人肝移植受者如既往存在心血管疾病,应考虑每年进行心脏专科随访(强推荐,证据等级5)。70.存在收缩功能障碍、舒张功能障碍或中度以上瓣膜疾病的成人肝移植受者,应根据个体风险考虑超声心动图随访(弱推荐,证据等级5)。(二)心血管疾病预防措施指导意见:71.肝移植受者应通过生活方怯改善(饮食和运动)以及积极控制代谢危险因素,进行心血管疾病一级预防(强推荐,证据等级5)。72.肝移植受者是否使用阿司匹林或他汀类药物,应依据普通人群相同的心血管风险分层策略决定(强推荐,证据等级5)。73.对于反复发生心血管事件的肝移植受者,可考虑减少钙调神经磷酸酶抑制剂,并引入哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂(如依维莫司)(弱推荐,证据等级3)。十、慢性肾病(chronickidneydisease,CKD)(一)慢性肾病监测指导意见:74.肝移植及肝肾联合移植受者应进行主动CKD监测:早期及中度CKD(1~3期)每6~12个月监测一次;晚期CKD(4~5期)每1~3个月监测一次(强推荐,证据等级4)。(二)风险因素干预指导意见:75.对于合并CKD的肝移植受者,应在基层医疗医生、肾脏病学专家及移植团队的协作下,积极管理高血压、糖尿病、肥胖及血脂您常,以预防疾病进展至CKD4~5期(强推荐,证据等级5)。76.对于合并CKD的成年肝移植受者,当疾病进展至CKD4期时,应考虑转诊至肾脏病专科进行评估和管理(强推荐,证据等级5)。(三)免疫抑制与慢性肾病指导意见:77.对于围手术期或早期移植后发生急性肾损伤的肝移植受者,可考虑联合诱导免疫治疗并延迟引入CNI,以保护肾功能(弱推荐,证据等级2)。78.移植后第一年内发生CKD时,应减少CNI剂量,通常联合吗替麦考酚酯或依维莫司等非肾毒性免疫抑制剂,以改善长期肾功能(强推