住院病历书写基本规范实施细则

住院病历书写基本规范实施细则一、总则（一）目的明确。为规范住院病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，依据《住院病历书写基本规范》制定本细则。（二）适用范围。本细则适用于各级各类医疗机构住院病历的书写、管理及监督工作。二、基本要求（一）客观真实。病历书写必须真实、准确、完整、及时，客观反映患者病情变化和诊疗过程。（二）书写规范。使用中文简体书写，文字工整，字迹清晰，无错别字，无涂改。（三）及时记录。各项记录应在规定时间内完成，急诊病历应在患者入院后立即书写，普通病历应在当日完成。（四）逻辑严谨。病历内容应条理清晰，逻辑关系明确，前后一致。三、病历书写内容（一）门（急）诊病历1.一般项目。包括患者姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者等。2.主诉。记录患者就诊的主要症状或体征，及持续时间。3.现病史。详细记录患者发病经过、诊疗过程、病情变化等。4.既往史。记录患者既往疾病史、手术史、过敏史等。5.个人史。记录患者生活习惯、职业暴露史等。6.家族史。记录患者直系亲属疾病史。7.体格检查。记录生命体征、各系统检查结果。8.实验室检查。记录血常规、尿常规、生化检验等结果。9.诊断。记录初步诊断和最终诊断。10.治疗计划。记录治疗方案和注意事项。（二）住院病历1.入院记录。包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划等。2.日常病程记录。记录患者每日病情变化、诊疗过程、医嘱执行情况等。3.专科病程记录。记录专科疾病诊疗过程，包括病情评估、治疗方案调整等。4.手术记录。记录手术时间、手术名称、手术过程、术后注意事项等。5.出院记录。记录患者出院时病情、治疗结果、出院诊断、出院建议等。6.会诊记录。记录会诊时间、会诊医生、会诊意见等。7.抢救记录。记录抢救时间、抢救措施、抢救结果等。四、病历书写规范（一）一般项目1.姓名。使用患者真实姓名，不得使用昵称或代号。2.性别。记录患者性别，不得涂改。3.年龄。记录患者实际年龄，不满1周岁的记录为“新生儿”。4.民族。记录患者民族，不得涂改。5.出生地。记录患者出生地，包括省、市、县。6.职业。记录患者职业，包括具体职业名称。7.籍贯。记录患者籍贯，包括省、市、县。8.入院日期。记录患者入院年、月、日。9.记录日期。记录病历书写年、月、日。（二）主诉1.简洁明了。主诉应简明扼要，反映患者主要症状或体征。2.持续时间。记录主诉持续时间，一般不超过一句话。（三）现病史1.发病经过。详细记录患者发病时间、地点、诱因、症状出现顺序等。2.诊疗过程。记录患者发病后就诊情况，包括就诊时间、医院、科室、医生、检查项目、治疗措施等。3.病情变化。记录患者病情变化情况，包括症状加重、减轻或出现新症状等。4.伴随症状。记录与主诉相关的其他症状或体征。（四）既往史1.疾病史。记录患者既往疾病史，包括疾病名称、发病时间、诊疗情况、治疗结果等。2.手术史。记录患者既往手术史，包括手术名称、手术时间、手术医院等。3.过敏史。记录患者药物、食物等过敏史，包括过敏物质、过敏反应、过敏时间等。（五）个人史1.生活习惯。记录患者生活习惯，包括吸烟、饮酒、作息等。2.职业暴露史。记录患者职业暴露史，包括职业名称、接触时间、接触物质等。（六）家族史1.疾病史。记录患者直系亲属疾病史，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等。2.遗传病史。记录患者家族遗传病史，包括遗传疾病名称、遗传方式等。（七）体格检查1.生命体征。记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等。2.一般状况。记录患者发育、营养、神志、体位等。3.各系统检查。记录各系统检查结果，包括阳性体征和阴性体征。（八）实验室检查1.血常规。记录红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白等。2.尿常规。记录尿量、尿色、尿蛋白等。3.生化检验。记录肝功能、肾功能、血糖等。4.特殊检查。记录特殊检查结果，包括影像学检查、病理学检查等。（九）诊断1.初步诊断。记录对患者病情的初步判断，包括主要疾病和伴随疾病。2.最终诊断。记录对患者病情的最终判断，包括主要疾病和伴随疾病。（十）治疗计划1.治疗方案。记录对患者疾病的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。2.注意事项。记录治疗过程中需要注意的事项，包括药物使用说明、饮食禁忌等。五、病历管理（一）保管责任1.医疗机构。医疗机构负责住院病历的保管，确保病历安全、完整。2.医务人员。医务人员负责本人书写的病历的保管，确保病历及时、准确。（二）保管期限1.住院病历。住院病历保管期限为患者死亡后30年或保存期满后30年。2.门（急）诊病历。门（急）诊病历保管期限为患者死亡后15年或保存期满后15年。（三）借阅管理1.借阅申请。需要借阅病历的，应填写借阅申请表，经医疗机构负责人批准后借阅。2.借阅期限。病历借阅期限不得超过30天，特殊情况需经医疗机构负责人批准。（四）复印管理1.复印申请。需要复印病历的，应填写复印申请表，经医疗机构负责人批准后复印。2.复印费用。病历复印费用按照国家有关规定执行。六、监督与责任（一）监督检查1.医疗机构。医疗机构应定期对病历书写情况进行监督检查，发现问题及时整改。2.医务人员。医务人员应定期自查病历书写情况，发现问题及时纠正。（二）责任追究1.违规书写。医务人员违反病历书写规范的，由医疗机构给予警告、罚款等处分。