家庭陪护协议书范文

家庭陪护协议书范文前言本家庭陪护协议书（以下简称“本协议”）由以下双方本着平等自愿、协商一致的原则，就家庭陪护服务相关事宜达成如下约定，以资共同遵守。请注意，本协议为范文，具体条款需根据实际情况进行调整和完善，建议在签署前仔细阅读并确保双方均充分理解各项权利与义务。如有需要，可咨询法律专业人士的意见。一、协议双方甲方（服务接受方）：姓名：________________________联系电话：____________________身份证号码：____________________（此处略，实际签署时需填写完整）家庭住址：____________________________________（若甲方为患者本人，且其民事行为能力受限，则以下为监护人信息）监护人姓名：____________________与患者关系：____________________联系电话：____________________身份证号码：____________________（此处略，实际签署时需填写完整）住址：____________________________________乙方（服务提供方/陪护人员）：姓名：________________________联系电话：____________________身份证号码：____________________（此处略，实际签署时需填写完整）住址：____________________________________健康证编号（如有）：____________________紧急联系人：____________________紧急联系人电话：____________________二、服务对象与服务地点1.服务对象（患者）：姓名：____________________年龄：______岁主要健康状况简述：____________________________________（例如：高龄、行动不便、术后康复、慢性病需照料等，请尽量具体）2.服务地点：____________________________________（详细家庭住址）三、服务期限1.起始日期：______年____月____日2.终止日期：______年____月____日3.试用期：自______年____月____日至______年____月____日，共计____天（试用期可根据实际情况约定或取消）。试用期内，任何一方不满意，可提前____日通知对方解除协议，试用期工资按实际工作日结算。四、服务内容与要求乙方同意根据甲方及服务对象的实际需求，提供以下服务（请根据实际情况勾选或详细描述，可附页）：（一）生活照料：□协助进食、饮水（包括准备餐食、喂食、鼻饲等，具体说明：________________）□协助个人清洁卫生（包括洗脸、刷牙、洗头、洗澡、理发、剃须、修剪指/趾甲等，具体说明：________________）□协助穿衣、脱衣及更换衣物□协助如厕、大小便护理（包括使用便盆、尿壶、纸尿裤更换等，具体说明：________________）□协助翻身、叩背，预防压疮□整理床铺，保持卧室及个人卫生区域清洁□协助进行简单的室内活动或户外活动（需注明陪同要求及范围）（二）健康与安全照护：□观察服务对象的身体状况、精神状态及情绪变化，如有异常及时向甲方报告□按甲方或医嘱要求，提醒或协助服务对象按时服药（甲方需提供清晰的用药指导及药品）□协助进行简单的康复锻炼（需甲方提供明确的康复计划或医嘱）□测量并记录体温、脉搏、血压等基础体征（如有需要及条件）□防止服务对象发生坠床、跌倒、烫伤等意外事件，做好安全防护措施□保持服务环境的安全、整洁、通风（三）其他专项照护（如适用，请详细说明）：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________（例如：协助进行医疗性操作如注射、换药、吸痰、导尿等，需乙方具备相应资质并经甲方确认）（四）精神慰藉与日常陪伴：□与服务对象进行适当的交流沟通，给予精神支持□协助阅读书报、听广播、看电视等休闲活动□提醒服务对象保持良好的生活习惯（五）辅助家务（请明确范围，避免与保姆职责混淆）：□仅负责服务对象的餐食制作与清洁□负责服务对象房间及活动区域的清洁整理□其他：____________________________________________________服务要求：1.乙方应遵守国家法律法规及社会公德，尊重服务对象的人格尊严与个人隐私，保护服务对象的人身及财产安全。2.乙方应保持自身清洁卫生，工作时着装整洁。3.乙方应具备相应的陪护知识和技能，如有需要，应向甲方出示健康证明及相关技能证明。4.乙方不得在服务期间从事与陪护工作无关的活动，如长时间使用手机娱乐、带无关人员进入服务地点等。5.未经甲方同意，乙方不得擅自离岗、调换陪护人员或委托他人代为服务。6.乙方应妥善保管甲方及服务对象的财物，如有损坏或遗失，应根据实际情况承担相应责任（正常损耗除外）。五、服务时间与休息休假1.服务时间：□住家陪护：全天24小时在岗，具体工作与休息安排双方协商：____________________□非住家陪护：每周工作____天，每日工作时间为上午____:____至下午____:____，中午休息____小时。（请根据实际情况详细约定，包括是否包含午休、晚间是否留宿等）2.休息休假：每周休息日为：______（例如：每周日休息）。法定节假日：□按国家规定放假/□双方协商调休/□支付加班费（加班费标准另行约定）。具体约定：____________________六、服务报酬与支付方式1.服务报酬标准：试用期工资：人民币________元/日（或________元/月）。正式期工资：人民币________元/月（或________元/日）。（如涉及加班费、绩效奖金等，需明确约定计算方式和标准）2.支付方式：□现金支付/□银行转账至乙方指定账户（户名：________，开户行：________，账号：________________）支付周期：□按月支付，每月____日前支付上月工资/□按周支付/□其他约定：________________3.食宿安排（如适用）：□乙方食宿由甲方提供（简单餐食及基本住宿条件）。□乙方食宿自理，甲方给予食宿补贴人民币________元/月。七、双方权利与义务（一）甲方权利与义务：1.有权要求乙方按照本协议约定提供服务，并对乙方的服务过程进行指导和监督。2.应按时足额向乙方支付服务报酬。3.应向乙方明确告知服务对象的健康状况、生活习惯、禁忌及注意事项，提供必要的服务条件和安全的工作环境。4.应尊重乙方的人格尊严和劳动成果，保障乙方的合法权益，不得有歧视、虐待等行为。5.应提供服务对象所需的药品、营养品、日常护理用品等，并确保其来源合法、安全。6.有权了解乙方的真实身份信息、健康状况及相关技能。（二）乙方权利与义务：1.有权要求甲方按照本协议约定支付劳动报酬。2.有权拒绝从事本协议约定以外的、或可能危害自身安全健康的工作。3.应遵守本协议各项约定，勤勉尽责地完成陪护任务。4.应保守在服务过程中知悉的甲方及服务对象的个人隐私和家庭信息，不得向第三方泄露。5.在服务期间如遇服务对象突发疾病或意外情况，应立即采取力所能及的急救措施，并第一时间通知甲方或拨打急救电话。6.如因自身原因需要暂停或终止服务，应提前____日（例如：3日或7日）通知甲方，并配合做好工作交接。八、协议的变更、解除与终止1.对本协议的任何修改、补充，均须经双方协商一致，并签署书面文件方为有效。2.协议期内，任何一方如需提前解除本协议，应提前____日书面或口头（建议书面）通知对方。3.有下列情形之一的，一方可单方解除本协议：（1）乙方提供虚假个人信息、健康证明或隐瞒重大疾病的。（2）乙方在服务期间有虐待、遗弃、侮辱服务对象行为的。（3）乙方严重违反本协议约定，经甲方指出后仍不改正的。（4）甲方未按时支付服务报酬超过____日的。（5）服务对象的健康状况发生重大变化，导致本协议无法继续履行或需要变更服务内容而双方无法达成一致的。（6）因不可抗力导致本协议无法继续履行的。4.协议期满，本协议自动终止。如需续签，双方应在协议期满前____日内协商。九、违约责任1.甲方未按时支付服务报酬的，每逾期一日，应按应付未付金额的____‰向乙方支付违约金。2.乙方未经甲方同意擅自离岗或提前解除协议，给甲方造成损失的（包括但不限于临时找人产生的费用差额），应承担相应的赔偿责任。3.乙方在服务过程中因自身过错或过失导致服务对象人身或财产受到损害的，应根据过错程度承担相应的赔偿责任。但因服务对象自身健康原因突发意外或甲方提供的信息不准确导致的除外。4.任何一方违反本协议其他约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。十、意外事件与责任界定1.乙方在服务期间，如自身发生意外伤害，若属于工作职责范围内且非因甲方过错造成，双方可协商处理。建议甲方为乙方购买意外伤害保险（费用承担方式另行约定）。2.服务对象在服务期间发生突发疾病或意外，乙方已尽到合理注意和及时通知义务的，乙方不承担责任。十一、争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地或合同履行地的人民法院提起诉讼。十二、其他约定事项1._________________________________________________________________________2._________________________________________________________________________3.本协议未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。4.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。（以下无正文）协议签署甲方（签字/盖章）：_______________与服务对象关系（如适用）：__________