急救医学完整病历范文范本

急救医学完整病历范文范本一、病历书写基本要求急救病历是急诊医疗工作的原始记录，是医疗质量和医疗安全的重要保障，也是法律纠纷处理的重要依据。其书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。对于急危重症患者，应在抢救结束后6小时内完成病历补记，并注明抢救完成时间和补记时间。二、急救医学完整病历范文患者基本情况*姓名：张三*性别：男*年龄：六十岁*民族：汉族*婚否：已婚*职业：退休工人*籍贯/现住址：本市某区某街道某小区*入院（就诊）时间：某年某月某日下午某时某分*记录时间：某年某月某日下午某时某分*病史陈述者：患者本人（或：家属李四，与患者关系：儿子，可靠程度：基本可靠）*主诉：突发胸痛伴呼吸困难约半小时。现病史：患者于入院前约半小时，无明显诱因（或：情绪激动/劳累后）突然出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，程度剧烈，伴大汗淋漓、胸闷、呼吸困难，被迫取坐位，有濒死感。疼痛向左肩背部放射，持续不缓解。无恶心呕吐，无头晕头痛，无意识障碍，无抽搐。家属急呼“120”，我院急救人员到达现场后，测血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，予吸氧、心电监护，并建立静脉通路（左前臂，XX号套管针），静滴生理盐水维持通路，途中患者胸痛症状持续，为求进一步诊治，遂以“急性胸痛原因待查：急性冠脉综合征？”接入我院急诊科。患者自发病以来，精神差，未进食水，大小便未解。既往史：平素体健（或：有“高血压病”史X年，最高血压XXX/XXmmHg，平素口服“XX降压药”，血压控制尚可/不详；有“2型糖尿病”史X年，口服“XX降糖药”/胰岛素治疗，血糖控制情况不详）。否认“冠心病”、“脑血管病”等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史：生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史（或：有吸烟史X年，X支/日，已戒/未戒；有饮酒史X年，X两/日，主要饮XX酒）。无冶游史。职业及工作环境中无粉尘、毒物接触史。婚育史：X岁结婚，配偶体健（或：配偶患“XX病”）。育有X子X女，子女均体健。家族史：父母已故（死因：如“年老体衰”、“脑血管病”等）。兄弟姐妹X人，均体健（或：兄/弟/姐/妹患“高血压病”等）。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。体格检查T:XX.X℃P:XX次/分R:XX次/分BP:XXX/XXmmHgSpO2:XX%（未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min状态下）一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚（或：嗜睡、模糊、昏睡、昏迷），精神差，查体合作（或：不合作）。端坐呼吸（或：平卧位、被迫体位）。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻度发绀（或：无发绀），四肢末梢温暖（或：湿冷），毛细血管再充盈时间<2秒（或：延长）。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约X.Xmm，对光反射灵敏（或：迟钝、消失）。耳鼻咽喉未见异常分泌物，乳突、副鼻窦区无压痛。颈软（或：抵抗），无颈静脉怒张（或：颈静脉充盈、怒张），气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：*胸廓：对称，无畸形，胸壁无压痛，未见反常呼吸运动。*肺脏：呼吸急促（或：平稳、浅慢），双侧呼吸动度对称（或：减弱）。双肺叩诊呈清音（或：过清音、实音）。双肺呼吸音粗（或：清），可闻及散在/广泛湿性啰音（或：干性啰音、哮鸣音，或呼吸音减弱、消失）。未闻及胸膜摩擦音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内X.Xcm处，搏动范围正常。心界不大（或：向左下扩大）。心率XX次/分，律齐（或：心律不齐，可闻及早搏XX次/分），心音有力（或：低钝），P2>A2（或：A2>P2），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音（或：可闻及XX瓣膜区收缩期/舒张期吹风样/隆隆样杂音，性质XX，传导XX）。未闻及心包摩擦音。腹部：腹平坦（或：膨隆），未见胃肠型及蠕动波。腹软（或：腹肌紧张），无压痛、反跳痛（或：上腹部/右下腹压痛，伴反跳痛）。未触及异常包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性（或：阳性）。移动性浊音阴性（或：阳性）。肠鸣音正常（或：活跃、减弱、消失），X次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿（或：轻度/中度/重度凹陷性水肿）。四肢肌力、肌张力正常（或：详细描述异常情况）。神经系统：神志清楚（或：按前述描述），精神差。言语清晰（或：含糊、不能言语）。双侧额纹对称，鼻唇沟对称，口角无歪斜。伸舌居中。四肢肌力V级（或：具体描述各肢体肌力），肌张力正常（或：增高/降低）。生理反射存在，病理反射未引出（或：Babinski征阳性等）。脑膜刺激征阴性（或：颈强直，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性）。辅助检查*心电图（某年某月某日某时某分，本院/外院）：窦性心律，XX次/分，ST段在II、III、aVF导联抬高XmV，伴T波高耸（或：ST段在V1-V5导联压低XmV，T波倒置；或：未见明显异常；或：其他特异性改变）。*床旁快速血糖（某年某月某日某时某分）：X.Xmmol/L。*血常规（某年某月某日某时某分，本院急诊）：WBCXX.X×10^9/L，N%XX.X%，HbXXXg/L，PLTXXX×10^9/L。*生化全项（某年某月某日某时某分，本院急诊）：GluXX.Xmmol/L，K+X.Xmmol/L，Na+XXXmmol/L，CrXXXμmol/L，BUNXX.Xmmol/L，CK-MBXXU/L，cTnIX.Xng/mL（或：待回报）。*动脉血气分析（某年某月某日某时某分，鼻导管吸氧XXL/min）：pHX.XXX，PaCO2XX.XmmHg，PaO2XX.XmmHg，HCO3-XX.Xmmol/L，BE-X.Xmmol/L（或：待回报）。*床旁胸部X线片/CT（某年某月某日某时某分，本院）：（如：双肺纹理增多、模糊，肺门影浓，考虑肺水肿；或：左侧/右侧气胸，肺组织压缩约XX%；或：未见明显异常；或：待回报）。*床旁超声（某年某月某日某时某分，本院）：（如：心脏超声：左室壁节段性运动异常，EF值XX%；或：腹部超声：肝内胆管结石，胆囊壁增厚；或：胸腔/腹腔积液等；或：待回报）。初步诊断：1.主要诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁？广泛前壁？）2.其他诊断/并发症：心功能不全（KillipII级/III级）？心律失常（具体类型，如：窦性心动过速）？高血压病X级（很高危组）（如有）？2型糖尿病（如有）？诊断依据：1.主诉：突发胸痛伴呼吸困难约半小时。2.病史特点：急性起病，胸骨后压榨样疼痛，向左肩背部放射，持续不缓解，伴大汗、呼吸困难。既往有/无高血压、糖尿病史。3.查体：急性病容，端坐呼吸，口唇发绀（或无），双肺可闻及湿性啰音，心率增快，律齐，心音低钝等。4.辅助检查：心电图示ST段抬高，心肌酶学指标升高（或待回报）等。鉴别诊断：1.急性肺动脉栓塞：患者可有突发胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥等表现，D-二聚体常明显升高，心电图可出现SⅠQⅢTⅢ改变，肺动脉CTA可明确诊断。需结合患者有无长期卧床、手术、肿瘤等高危因素进一步鉴别。2.主动脉夹层：多有剧烈撕裂样胸痛，常向背部放射，血压可明显升高或两侧肢体血压差异大，主动脉CTA或超声可助鉴别。3.急性心包炎：胸痛与呼吸、体位有关，可闻及心包摩擦音，心电图示广泛ST段弓背向下抬高，无病理性Q波，心肌酶学多正常或轻度升高。4.气胸：突发一侧胸痛、呼吸困难，查体患侧呼吸音减弱或消失，叩诊鼓音，胸部X线可明确诊断。5.急腹症：如急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等，可有上腹部疼痛，可伴恶心呕吐，腹部体征明显，结合相关实验室检查及影像学检查可鉴别。急救处理经过：患者入院后，立即进入抢救室，予心电监护、吸氧（鼻导管/面罩，流量XXL/min），SpO2维持在95%以上。1.气道与呼吸支持：保持呼吸道通畅，清理口腔分泌物。目前患者神志清楚，呼吸尚平稳/呼吸急促，SpO2XX%，予XX方式吸氧后SpO2升至XX%。若呼吸困难加重、氧合不佳，做好气管插管、呼吸机辅助通气准备。2.循环支持与监测：立即建立静脉通路（如：右前臂贵要静脉，18G套管针），快速补液/维持静脉通路（根据血压、心功能情况调整）。持续监测心率、血压、呼吸、SpO2、心电图变化。3.止痛、镇静：对于剧烈胸痛患者，遵医嘱予吗啡Xmg（或哌替啶XXmg）皮下/静脉注射（注意呼吸抑制副作用）。4.针对病因治疗（以急性心梗为例）：*抗血小板：立即嚼服阿司匹林XXmg，替格瑞洛XXmg（或氯吡格雷XXmg）。*抗凝：普通肝素XXU静脉推注，继之XXU/h静脉泵入（或低分子肝素XXIU皮下注射）。*改善心肌供血：硝酸甘油Xmg舌下含服（血压允许情况下），或硝酸甘油注射液Xmg加入XXml液体中以Xml/h静脉泵入，根据血压调整。*他汀类药物：阿托伐他汀XXmg或瑞舒伐他汀XXmg口服。*再灌注治疗：明确STEMI诊断后，评估患者病情及就诊时间，符合急诊PCI指征且医院有条件者，立即启动PCI流程；若无条件或存在禁忌，在排除禁忌证后可考虑静脉溶栓治疗（如：尿激酶原XX万U，静脉滴注，30分钟内完成）。5.对症支持治疗：纠正心律失常、心力衰竭、电解质紊乱等并发症。如出现室颤、无脉性室速，立即予电除颤；心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏。6.完善检查：尽快完成血常规、生化、心肌酶、凝血功能、动脉血气分析、心电图、床旁胸片/CT、床旁超声等检查，以进一步明确诊断和评估病情。病情变化及目前情况：患者入院后经上述处理，目前胸痛症状较前缓解/未缓解，呼吸困难改善/无改善。生命体征：TXX.X℃，PXX次/分，RXX次/分，BPXXX/XXmmHg，SpO2XX%（吸氧状态下）。神志清楚，精神状态略好转/仍差。双肺啰音减少/增多/同前。心率XX次/分，律齐/不齐。（简要总结目前关键情况）。诊疗计划/去向：1.继续当前治疗方案：维持吸氧，心电监护，继续抗血小板、抗凝、改善心肌供血、对症支持治疗。2.进一步检查：动态监测心电图、心肌酶学变化；完善心脏超声、冠脉造影等检查明确冠脉病变情况。3.病情告知：向家属详细交代病情危重程度、可能出现的并发症及预后，签署相关知情同意书（如：急诊PCI同意书、溶栓同意书、输血同意书等）。4.去向：*立即转心内科导管室行急诊PCI治疗