护理电子病历管理制度

护理电子病历管理制度一、总则护理电子病历是护理工作的客观、真实、完整记录，是医疗质量与安全的重要组成部分，也是医疗纠纷处理、医学科研与教学的关键资料。为规范我院护理电子病历的创建、书写、使用、管理和归档等环节，确保其真实性、及时性、完整性、规范性和安全性，依据国家相关法律法规及卫生行业标准，结合我院实际情况，特制定本制度。本制度适用于我院所有开展护理工作的科室及相关护理人员。护理电子病历的管理遵循依法依规、客观真实、安全有效、全程质控的原则。二、电子病历的书写要求（一）基本要求护理人员应严格按照《病历书写基本规范》及我院护理文书书写标准，使用医院统一部署的电子病历系统进行记录。记录内容必须客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得虚构、伪造、篡改或隐匿。（二）及时性各项护理记录应在护理行为完成后及时书写。对于急危重症患者的抢救记录，应在抢救结束后规定时间内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。（三）完整性护理电子病历应包含患者从入院到出院（或转归）期间所有重要的护理活动，包括但不限于护理评估、护理计划、护理措施、病情观察、健康教育、出院指导等。记录应要素齐全，条理清晰。（四）规范性1.术语规范：使用医学和护理专业术语，文字通顺，字迹清晰（针对电子录入则指录入准确，无错别字、语病）。2.格式统一：按照医院规定的电子病历模板和格式进行书写，项目填写完整，避免空项、漏项。3.签名规范：护理记录完成后，录入人员必须以本人工号及密码登录系统进行电子签名，签名应清晰可辨，责任到人。实习、进修护士书写的护理记录，必须经带教老师或科室指定的责任护士审阅、修改并签名。（五）一致性护理电子病历的记录内容应与患者的实际病情、医嘱执行情况及医疗病程记录保持一致，避免出现矛盾或脱节。三、电子病历的创建与管理（一）病历创建新入院患者的护理电子病历应在患者入院后规定时间内由责任护士完成初始护理评估及首次护理记录的创建。转科患者应及时创建转入护理记录，并可根据需要调用既往相关护理信息。（二）权限管理1.电子病历系统应根据护理人员的岗位职责和工作需要，设置不同的操作权限，如录入、修改、查阅、打印、归档等。2.护理人员应妥善保管个人账号和密码，不得转借他人使用，密码应定期更换，确保信息安全。因账号密码泄露造成不良后果的，由本人承担责任。3.严禁越权访问、修改或删除电子病历内容。（三）修改与删除1.护理电子病历原则上不允许随意修改。如发现记录有误，应遵循“谁书写、谁修改”的原则，在系统内进行修改，并保留修改痕迹，注明修改时间、修改人及修改原因。2.已签名确认的护理记录，如需修改，应征得护士长或上级护士同意，并按照系统规定的流程进行，确保修改过程可追溯。3.严禁擅自删除电子病历中的任何记录。特殊情况下确需删除的，须经科室主任、护士长及医务科（或护理部）批准，并做好记录。（四）查阅与复制1.因临床医疗、教学、科研需要查阅护理电子病历时，应遵守医院相关规定，履行必要手续，在指定权限和范围内进行。2.患者或其授权代理人要求查阅、复制护理电子病历时，应按照《医疗机构病历管理规定》办理相关手续，由病案管理部门或指定人员负责提供，复制件须加盖医院证明章。四、数据安全与保密（一）数据备份与恢复信息科应建立健全电子病历数据的定期备份制度，确保数据安全和完整。备份介质应妥善保管，并定期进行恢复测试，保证在系统发生故障时能够及时恢复数据。（二）信息保密护理人员应严格遵守国家及医院关于信息保密的规定，对患者的隐私及病历内容负有保密责任。不得向无关人员泄露患者的病情及病历信息。（三）系统安全信息科应加强电子病历系统的安全防护，定期进行系统维护和漏洞检测，防止病毒感染、黑客攻击等导致的数据泄露或系统瘫痪。五、质量控制与监督（一）科室质控护士长是本科室护理电子病历质量的第一责任人，应定期组织本科室护理人员学习本制度及相关规范，并对护理电子病历的书写质量进行日常检查和督导，及时发现并纠正问题。（二）院级质控护理部、医务科及病案管理部门应定期对全院各科室的护理电子病历质量进行抽查和考评，考评结果纳入科室及个人的绩效考核。（三）持续改进对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和个人，督促其整改。定期总结护理电子病历书写和管理中存在的共性问题，分析原因，制定改进措施，持续提高护理