免疫检查点抑制剂相关内分泌毒性管理指南总结2026

免疫检查点抑制剂相关内分泌毒性管理指南总结2026一、指南更新摘要（Version1.2026）相较于上一版本，本版指南在内分泌毒性方面做了以下重要修订：指南全文将IVIG内容修改为："IVIG2g/kg，分等份于25个连续日给予。"监测原则（IMMUNO2）

：新增生育力章节，建议在治疗前提供计划生育建议，若有需求则转诊至生殖医学科。症状与体征（IMMUNO3）

：显性甲状腺功能减退的症状修改为：疲劳、嗜睡、怕冷、可能便秘、心动过缓。患者可无症状或仅有轻微症状。高血糖（ICI_ENDO1）

：新增条目——若出现疲劳或其他内分泌irAE，应评估是否存在垂体炎/肾上腺功能不全。甲状腺（ICI_ENDO2）

：甲状腺毒症的管理推荐从原垂体炎章节移至甲状腺章节。垂体炎脚注（ICI_ENDO3A）

：新增脚注t：对于接受新辅助治疗且皮质醇状态未知的术前患者，可考虑检测随机皮质醇。若<2mcg/dL，予以治疗；若在25mcg/dL之间，予以治疗并转诊至内分泌科。新增脚注u：对于因治疗方案而有长期激素暴露史或皮质醇水平存疑的患者，在门诊进行促肾上腺皮质激素兴奋试验。二、治疗前评估与常规监测在免疫检查点抑制剂（ICI）治疗前，应根据器官系统进行基线评估，治疗期间按相应频率监测，出现异常时进行针对性评估。胰腺（ICI_ENDO1）治疗前评估：无需基线检测监测频率：若无症状，无需常规监测异常时评估：检测淀粉酶、脂肪酶；疑似胰腺炎时考虑腹部增强CT或MRCP甲状腺（ICI_ENDO2）治疗前评估：促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）监测频率：免疫治疗期间每46周一次，随后每12周一次（按需）异常时评估：见甲状腺章节（ICI_ENDO2）垂体/肾上腺（ICI_ENDO3）治疗前评估：考虑血清皮质醇（晨间优先）及甲状腺功能（同上）监测频率：免疫治疗期间（仅免疫治疗方案的）可考虑每46周重复检测，随后每12周一次（按需）异常时评估：晨间血清皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、TSH、FT4、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睾酮、雌二醇（绝经前个体），以及按需行促肾上腺皮质激素兴奋试验生育力治疗前评估：提供计划生育建议，如有意愿，转诊至生育力保存专科三、症状识别与临床特征内分泌相关免疫不良事件（irAE）主要包括以下几种表现：高血糖相关糖尿病酮症酸中毒（DKA）

：过度口渴、尿频、全身无力、呕吐、意识模糊、腹痛、皮肤干燥、口干、心率增快、呼吸有水果味。甲状腺功能减退：疲劳、嗜睡、怕冷、可能便秘、心动过缓。患者可无症状或仅有轻微症状。甲状腺炎所致甲状腺毒症：大多数患者症状轻微或无。若出现症状，罕见情况下可包括心动过速、震颤、焦虑、甲状腺肿大和触痛（罕见）。垂体炎：急性发作的头痛、畏光、恶心/呕吐、疲劳、肌无力；可能出现低血压。原发性肾上腺功能不全：ACTH升高伴晨间皮质醇降低，促肾上腺皮质激素兴奋试验异常。这是一种罕见诊断，通常与免疫检查点抑制剂治疗无关。中枢性甲状腺功能减退：显性甲状腺功能减退症状（疲劳、心动过缓、嗜睡、怕冷、可能便秘）加中枢性肾上腺功能不全症状（恶心/呕吐、全身不适、乏力）。四、高血糖/糖尿病（ICI_ENDO1）的分级与管理1.评估要点检测血糖（首选空腹）检测HbA1c评估DKA的体征/症状若出现疲劳或其他内分泌irAE，评估是否存在垂体炎/肾上腺功能不全2.分类与分级高血糖（无DKA）

：空腹血糖>200mg/dL，按机构指南处理，考虑由PCP或内分泌科管理。DKA：血糖>200mg/dL（通常300500mg/dL），伴酮症、阴离子间隙增高及临床症状。3.分级管理策略无DKA时：继续免疫治疗按机构指南管理高血糖（饮食、口服药、胰岛素）若正在使用激素，考虑激素所致高血糖DKA时：暂停免疫治疗住院治疗静脉补液±补钾、静脉胰岛素、每小时血糖监测、血酮、血pH、阴离子间隙内分泌科会诊DKA纠正后，血糖稳定可考虑恢复免疫治疗若确诊新发T1DM，通常需终身依赖胰岛素不推荐使用糖皮质激素（无获益证据，可能恶化血糖控制）4.重要脚注与说明空腹血糖<200mg/dL应按国家/机构指南和/或由患者PCP或内分泌科管理。对于危重/病态表现且血糖>200mg/dL（通常300500mg/dL）的患者，需紧急评估DKA。大剂量激素可诱发或加重高血糖。若患者有症状和/或持续控制不佳，考虑内分泌科转诊及适当管理。ICIT1DM的发生若未及时给予胰岛素治疗可能危及生命。一旦确诊新发T1DM，应由内分泌团队管理及监测。ICIT1DM可能为永久性。诊断不要求自身抗体阳性。若C肽未知，建议按T1DM进行经验性治疗。DKA症状可包括过度口渴、尿频、全身无力、呕吐、意识模糊、腹痛、皮肤干燥、口干、心率增快、呼吸有水果味。评估胰外分泌功能不全的体征/症状，必要时补充胰酶。尚无充分证据表明激素可逆转ICIT1DM，且可能增加血糖控制难度。血糖正常后重复检测C肽，以确诊ICIT1DM及胰岛素依赖性。建议ICIT1DM和/或ICI垂体炎伴肾上腺功能不全的患者佩戴医疗警示手环，旅行时确保药物充足，并在择期操作前或急性疾病时提前通知其肿瘤科或内分泌科医生（可能需要调整药物剂量）。五、甲状腺功能障碍（ICI_ENDO2）的分级与管理1.评估要点TSH、FT4（若异常加测总T3）若TSH抑制（<0.01mIU/L）且FT4升高→甲状腺毒症若TSH升高（>10mIU/L）且FT4降低→甲状腺功能减退2.甲状腺功能减退的管理亚临床甲减（TSH>ULN但FT4正常）

：继续免疫治疗监测TFT若TSH>10mIU/L，可考虑左甲状腺素显性甲减（TSH>10mIU/L，FT4低，有症状）

：继续免疫治疗开始左甲状腺素1.21.4mcg/kg/天（老年人/心脏病患者：0.81.0mcg/kg/天）必要时内分泌科会诊中枢性甲减（低TSH，低FT4）

：评估垂体炎按FT4水平调整替代剂量3.甲状腺毒症的管理多数为一过性/无痛性甲状腺炎通常无症状；若有症状（心悸、震颤、焦虑），考虑内分泌科会诊及普萘洛尔不推荐抗甲状腺药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）

（为破坏性过程）46周后重复TFT；常演变为甲状腺功能减退若持续抑制TSH伴高FT4/T3，需评估Graves病（TRAb/TSI、摄碘扫描）4.重要脚注与说明对于基线甲状腺功能正常或无症状的患者，TFT检测间隔可延长至每1218周一次（按需）。左甲状腺素口服起始剂量1.21.4mcg/kg/天。对于高龄、有心脏风险或长期甲减患者，起始剂量为0.81.0mcg/kg/天。若诊断时甲减显著/严重，起始治疗时可给予双倍剂量左甲状腺素23天。TSH抑制可表现为：a）FT4正常时为亚临床；b）FT4升高时为临床。多数TSH抑制（<0.01）由一过性或进行性无痛性甲状腺炎所致。可考虑检测甲状腺自身抗体（如抗TPO和抗Tg），但其与ICI相关甲状腺炎的相关性尚不明确。此情况下的甲状腺毒症通常由破坏性过程所致，因此不推荐抗甲状腺药物。ICI所致甲状腺毒症通常演变为甲减并需要替代治疗，但有时在长期随访后可恢复正常。ICI所致甲状腺毒症通常持续46周。对于持续甲状腺毒症患者，可考虑评估Graves病（检测TRAb或TSI，或甲状腺摄碘扫描）。建议转诊至内分泌科。六、垂体炎/肾上腺功能不全（ICI_ENDO3）的分级与管理1.评估要点若怀疑垂体炎，应进行以下检查：晨间皮质醇、ACTHTSH、FT4LH、FSH、睾酮（男性）、雌二醇（绝经前女性）电解质（钠、钾）若有症状（头痛、视力改变），考虑行脑部MRI（含垂体/鞍区切面）若担心视交叉受压或占位效应，可在症状缓解前考虑大剂量激素2.临床特征垂体炎通常表现为急性或亚急性垂体激素缺乏症状，特别是肾上腺功能不全，包括头晕、恶心/呕吐、厌食、严重疲劳、意识模糊、嗜睡和/或低血压。实验室检查显示血清ACTH和皮质醇降低，有时可出现低钠血症或其他垂体激素异常。部分患者出现垂体增大占位效应症状（如头痛、视力改变），在抗CTLA4治疗中更常见。抗PD1/PDL1治疗相关的垂体炎在MRI上可能不显示抗CTLA4相关垂体炎典型的垂体增大和强化。在急性继发性肾上腺功能不全时，促肾上腺皮质激素兴奋试验结果可能正常，因此不能据此排除垂体炎。3.分级管理策略急性、有症状的垂体炎（头痛、视力障碍、占位效应）

：暂停免疫治疗开始甲泼尼龙/泼尼松12mg/kg/天（或静脉甲泼尼龙1mg/kg/天）直至急性症状缓解（12周），然后快速减量至生理替代剂量大剂量激素不能逆转永久性激素缺乏的可能性，且若长期使用可能对预后产生负面影响。占位效应相关症状缓解后可考虑恢复ICI治疗。无垂体肿胀的慢性激素缺乏（ACTH/TSH/促性腺激素缺乏）

：可在调节替代内分泌治疗的同时继续免疫治疗患者可出现与内源性甲状腺激素、皮质醇或性激素缺乏相关的多种症状4.激素替代治疗原则肾上腺功能不全的替代治疗：首选：氢化可的松晨起20mg口服，午后早期10mg口服（门诊患者）。免疫治疗患者的生理替代剂量因基础炎症而考虑较高剂量。每日一次等效剂量泼尼松可作为替代方案。急性症状/住院/手术患者需

应激剂量激素：氢化可的松100mg静脉注射一次，随后50mg每8小时一次，根据临床参数减量；内分泌科会诊。门诊患者若出现轻度疾病或发热，应双倍剂量服用3天。患者通常需要终身皮质醇替代。中枢性甲减：左甲状腺素剂量见甲状腺章节。中枢性性腺功能减退（低LH、低FSH、低性激素）：若无不耐受，可考虑男性补充睾酮，绝经前女性补充雌激素。5.患者教育与长期管理建议ICIT1DM和/或ICI垂体炎伴肾上腺功能不全的患者佩戴医疗警示手环，旅行时确保药物充足，并在择期操作前或急性疾病时提前通知其肿瘤科或内分泌科医生（可能需要调整药物剂量）。生理性激素替代很可能需要终身进行。应对患者进行教育，使其了解在感染、创伤或其他医疗事件时需要使用应激剂量氢化可的松。七、临床背景与循证讨论ICI相关的内分泌腺自身免疫可导致甲状腺、垂体、肾上腺和胰腺功能障碍。免疫介导的内分泌腺功能障碍表现包括甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、垂体炎、1型糖尿病和原发性肾上腺功能不全。由于内分泌毒性的许多症状可能与其他急性疾病或潜在恶性肿瘤相关，诊断可能具有挑战性。此外，临床医生必须区分内分泌功能障碍的来源是中枢性（即垂体）还是原发性（如肾上腺或甲状腺），以便适当调整管理。由于这种潜在复杂性，内分泌专科医生在这些irAE的管理中发挥重要作用，特别是对于严重或复杂病例。不同ICI方案观察到不同的内分泌功能障碍模式。垂体炎是伊匹木单抗的特征性表现，而甲状腺功能障碍在PD1/PDL1抑制剂中更常见。其他类型的内分泌irAE，如原发性肾上腺功能不全和1型糖尿病，则相当罕见。总体而言，联合ICI治疗与最高的内分泌病发生率相关。伊匹木单抗中重度内分泌病发生的中位时间范围为1.75至5个月。PD1抑制剂单药治疗的内分泌病中位发生时间为1.4至4.9个月。一项2018年荟萃分析纳入了38项随机试验（共7551例接受PD1抑制剂、PDL1抑制剂或CTLA4抑制剂单药治疗，或抗PD1/CTLA4联合治疗的患者），评估了内分泌功能障碍的发生率。甲状腺功能减退的估计发生率为：伊匹木单抗3.8%，联合治疗高达13.2%。与伊匹木单抗相比，PD1抑制剂与显著更高的甲状腺功能减退风险相关（OR1.89；95%CI1.173.05；P=0.03）。有趣的是，PD1抑制剂相比PDL1抑制剂的甲亢风险更高（OR5.36；95%CI2.0414.08；P=0.002）。总体而言，垂体炎的观察发生率为：联合治疗6.4%；CTLA4抑制剂3.2%；PD1抑制剂0.4%；PDL1抑制剂低于0.1%。与PD1单药相比，伊匹木单抗单药（OR0.29；95%CI0.180.49；P<0.001）和联合治疗（OR2.2；95%CI1.393.60；P=0.001）中垂体炎更常见。原发性肾上腺功能不全和糖尿病的罕见性使得不同ICI方案间的内分泌irAE发生率无法进行统计学比较。一项回顾性分析在两个学术医疗中心6年间接受ICI治疗的2960例患者中识别出27例新发胰岛素依赖型糖尿病（患病率0.9%）。所有发生或加重糖尿病（即变为胰岛素依赖）的患者均接受了抗PD1/PDL1治疗。中位发生时间为首次ICI周期后20周；59%表现为酮症酸中毒，42%有胰腺炎证据，40