(核心制度讲堂)病历管理制度

(核心制度讲堂)病历管理制度为严格落实《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业标准要求，全面规范病历全生命周期管理行为，保障医疗质量安全、维护医患双方合法权益，结合各级各类医疗机构运行实际，明确本病历管理制度的刚性执行条款，所有相关人员必须严格遵照落实。一、病历管理核心权责划分医疗机构实行病历管理主要负责人负责制，医疗机构法定代表人是本机构病历管理第一责任人，全面统筹病历管理体系搭建、资源配置、质量考核等核心工作。二级及以上医疗机构必须设立独立的病历质量管理委员会，由医务管理、病案管理、质控管理、法学、临床重点专科代表共同组成，委员会每季度至少召开1次专项工作会议，审议病历质量数据、修订管理细则、协调解决跨部门病历管理问题。医疗机构必须设置独立的病案管理部门，配备符合岗位要求的专职病案专业技术人员：三级综合医疗机构病案专业技术人员配比不得低于实际开放床位数的0.8‰，二级综合医疗机构配比不得低于实际开放床位数的0.5‰，所有在岗病案技术人员必须经过省级以上病案管理专业技能培训并考核合格，其中病案编码人员必须持有国家卫健委认可的疾病分类编码资格证书，编码准确率要求达到99.5%以上。临床科室层面必须设立专职病历质控岗位，每个临床诊疗科室至少设置1名由高年资主治医师以上资质人员担任的科室质控医师、1名由主管护师以上资质人员担任的科室质控护士，分别负责科室运行病历、护理病历的日常核查整改工作。一线执业医务人员是病历书写、保管的直接第一责任人，对本人签署病历内容的真实性、完整性、规范性、及时性承担全部法律责任。严禁任何非本医疗机构注册执业人员独立书写具有法律效力的医疗文书，所有实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历文书，必须经本医疗机构对应执业范围的注册执业医师审阅、修改并签署全名后方可生效，所有代签、冒签、仿签他人签名的行为均属于医疗执业违规行为，直接纳入个人执业信用档案。二、病历书写全流程刚性规范病历书写严格执行法定时限要求，所有时间节点均纳入医疗机构电子病历系统自动锁控范围，无正当理由逾期完成的一律判定为病历质量时效缺陷：门急诊病历必须在患者就诊当时即时完成书写，门急诊抢救患者的病历记录要在抢救实施后即时完成，确实来不及记录的必须在抢救结束后6小时内据实补记，并标注补记时间、补记人签名，同时注明补记原因；急诊留观病历记录必须在患者进入留观程序后2小时内完成首次病程记录，留观期间所有病程记录间隔不得超过24小时；住院患者入院记录、首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成，其中入院记录必须由接诊医师或者经授权的本院执业医师签字确认；主治医师首次查房记录必须在患者入院后48小时内完成，内容必须包含对患者病情的初步诊断分析、下一步诊疗计划制定依据、核心风险提示内容；副主任医师及以上资质人员的首次查房记录必须在患者入院后72小时内完成，针对疑难病例、急危重症患者必须明确诊疗决策指导意见；患者实施手术后的术后首次病程记录必须在手术结束、患者返回病区后即时完成，内容要准确记录手术过程概要、术中出血量、引流管安置情况、术后注意事项；手术主刀医师撰写的正式手术记录必须在术后24小时内完成，要求术中操作细节记录精准、术者签名完整，不得由未参与手术的医务人员代为书写；死亡病例的死亡记录必须在患者法定宣告死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录必须在患者死亡后7日内组织完成，所有参与讨论人员的发言要点、最终死亡原因研判均要如实记录，不得遗漏关键信息。纸质病历书写必须统一使用蓝黑墨水或者碳素墨水笔，严禁使用圆珠笔、彩色笔、易褪色笔书写医疗文书，病历书写过程中出现错字时，必须在错字上划两条水平双线，保证原有痕迹清晰可辨，在错字旁标注正确内容，同时签署修改人全名、标注修改日期，严禁采用刮、粘、涂、贴、药水消字等方式掩盖原有书写痕迹，单页纸质病历修改率不得超过页面总字数的5%，超过阈值的必须重新整页书写。电子病历管理严格落实电子签名法律效力认定规则，所有参与病历操作的医务人员必须完成实名认证，申领符合《电子签名法》要求的个人专属电子签名密钥，密钥仅限本人使用，严禁转借、共享账号密码，电子病历系统要全程记录所有操作行为的日志信息，日志内容要包含操作人姓名、操作时间、操作内容、修改前后内容对比，操作日志在线存储时限不得少于15年，离线备份永久留存，任何人员不得擅自删除、篡改操作日志记录。针对精神障碍患者、意识丧失患者、未成年人等特殊群体的病历书写，要明确法定代理人或者授权监护人的代行告知权，所有涉及患者人身处置的特殊医疗措施，相关知情同意文书必须由符合法定资质的人员签署确认，不得事后补签倒签。三、运行病历全链条质控体系医疗机构建立三级运行病历质控体系，实现病历质量缺陷前置拦截，避免缺陷病历流转到终末归档环节。一级质控为科室层面实时质控，科主任是科室病历质控第一责任人，科室质控医师每周至少抽查3份在架运行住院病历、每日抽查新入院患者病历的时效完成情况，重点核查8小时内首次病程记录完成率、48小时内主治查房完成率、72小时内主任查房完成率，针对发现的病历质量缺陷，第一时间向责任医务人员下发整改告知单，要求一般性缺陷24小时内完成整改，核心安全类缺陷4小时内完成整改，所有出院患者的病历在提交归档前必须经过科室质控医师、质控护士双签字核查，科室层面要保证出院前病历甲级率达到100%。二级质控为医疗机构职能部门层面专项质控，由医务管理部门、医疗质量控制部门联合开展病历质控，每月抽查比例不得低于当月出院患者病历总数的10%，重点覆盖四级手术病历、死亡病历、急危重症救治病历、医保大额结算病历、投诉纠纷高风险病历，质控核查要点延伸到病历内涵层面，包括诊断依据是否充分、诊疗措施是否符合临床路径要求、知情告知要素是否完整、风险提示是否到位、病历记录前后逻辑是否一致，针对发现的乙级及以上缺陷病历，直接向科室下发质控通报，1份乙级病历扣除对应科室当月绩效总额的千分之三，1份丙级病历扣除对应科室当月绩效总额的千分之十，所有缺陷病历的整改情况要在3个工作日内闭环反馈。三级质控为医疗机构病历质量管理委员会层面的终末评审，每季度抽取不少于5%的死亡病历、100%的医疗纠纷相关病历进行专项复盘，从病历记录维度回溯医疗服务全流程的合规性，每季度出具全院病历质量白皮书，将共性问题、典型缺陷案例公示到所有临床科室，组织全员开展病历质量专项培训。电子病历系统设置自动预警锁控机制，针对临近法定书写时限的病历，系统提前2小时向责任医务人员弹窗发送提醒通知，超过法定时限未完成对应病历书写的，系统自动锁定该医师新开医嘱权限、新开检查检验申请权限，待病历内容补充完善并经质控人员确认后，方可解锁恢复正常执业操作权限，从技术层面杜绝时效类病历缺陷的发生。针对跨科室协作的病历内容，比如会诊记录、输血记录、特殊检查知情同意书等，系统设置交接校验节点，上一个环节内容未完成签署的，不得进入下一个诊疗流程，避免出现核心医疗文书遗漏。四、病历归档与储存标准化管理出院病历统一由病区护士在患者办理出院手续后24小时内完成病区层面整理核查，按照国家统一规定的病历排序规则装订页码，提交至病案管理部门，病案管理部门专职人员要在48小时内完成出院病历的入库核验、疾病分类编码、手术操作编码，不得随意滞留出院病历，不得出现出院患者信息遗漏归档的情况。病历归档执行18项必验清单制度，缺任何一项要件的病历不得完成正式归档：一是门急诊病历相关附件资料，二是入院记录，三是首次病程记录，四是全部三级医师查房记录，五是所有涉及患者重要权益的知情同意文书，六是术前讨论记录（针对实施手术的患者），七是手术记录、麻醉记录、手术安全核查单，八是输血相关全套记录（针对实施输血治疗的患者），九是全部辅助检查、检验报告资料，十是体温单，十一是全部医嘱单，十二是完整护理记录，十三是患者住院费用汇总清单，十四是出院记录，十五是死亡记录（死亡病例专属），十六是死亡病例讨论记录（死亡病例专属），十七是医学影像资料刻录光盘（可选），十八是病历质量科室质控双签字确认单。纸质病历库房严格执行国家档案管理“八防”标准，库房温度常年控制在14℃-24℃区间，相对湿度控制在45%-60%区间，配备24小时实时运行的温度湿度监控系统、烟雾报警系统、门禁防盗窃系统，严禁将易燃易爆、腐蚀性物品放置在病案库房内，定期开展防鼠、防虫消杀作业，保证纸质病历储存过程中无损坏、无霉变、无丢失。病历法定保存时限严格执行国家标准：门急诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历自患者最后一次出院之日起不少于30年，保存期满的病历如需销毁，必须经过医疗机构病历管理委员会审核、上报属地卫生健康行政部门备案后，由2名以上工作人员全程监督销毁过程，编制销毁清册永久留存，严禁私自销毁仍在法定保存期限内的病历资料。电子病历存储实行“本地+异地”双备份机制，本地存储系统每日开展增量数据备份，异地备份站点距离本机构核心院区物理距离不得少于5公里，每7天完成一次全量数据离线备份，备份介质采用防磁加密专用存储设备，放置在符合安全标准的异地保管场所，医疗机构每季度至少开展1次备份数据可用性检测，保证电子病历数据可恢复率达到100%，严禁采用个人移动硬盘、私人云盘存储患者电子病历数据。涉及医疗纠纷的病历封存操作严格执行法定程序，医患双方共同在场的情况下对病历进行现场核验，封存的纸质病历可以是加盖病案管理专用章的复印件，封存袋表面标注清楚封存日期、病历涉及患者姓名、住院号、封存总页数、在场医患双方人员签名，封存后的病历由医疗机构医务管理部门统一上锁保管，封存信息永久登记造册，待纠纷法定程序结案后再将封存病历归入正式档案序列。电子病历封存要对对应病历的全量操作日志、原始数据块进行固化存证，同步导出PDF版不可修改文件打印后由双方签字确认封存，原始电子存证介质单独存放，任何人员不得拆封篡改。五、病历借阅复制全流程规范医疗机构内部人员借阅病历严格执行分级审批制度：临床科室因患者后续诊疗需求调取归档病历的，直接由病案管理部门调取电子病历版本供查阅，确需使用纸质原始病历的，由科室出具申请单、科主任签字确认，经病案管理部门审批后方可临时借阅，借阅时限不得超过7天，借阅期间严禁将病历带出院外、严禁拆散病历页码、严禁涂改粘贴内容，归还时由病案管理员逐页核查，发现缺损异常第一时间上报医务管理部门。教学科研人员批量借阅病历开展科研项目的，必须提前提交科研项目立项证明、伦理委员会审批文件，经医务管理部门审批后，由病案管理部门提供去标识化后的病历数据，严禁直接导出包含患者姓名、身份证号、联系方式等个人隐私信息的原始病历数据，严禁将病历数据用于科研项目以外的其他用途。公检法等司法机关、纪检监察部门依法调取病历的，经办人员必须出具所属单位的正式文书、两名以上经办人员的有效工作证件，经医疗机构医务管理部门负责人签字批准后，由病案管理部门专职人员协同调取，不得将纸质原始病历直接交由办案人员带走，仅提供加盖医疗机构病案管理专用章的病历复印件，所有调取人员身份信息、调取事由、调取病历编号逐一登记造册，登记信息永久留存备查。患者本人申请复制病历资料的，必须出具本人有效身份证件原件办理；申请人为患者委托代理人的，同时提交患者本人有效身份证件、代理人有效身份证件、患者签署的明确授权复制病历内容的委托书；患者死亡的，申请人需出具患者死亡证明、申请人属于死者近亲属的法定身份关系证明材料，经医务管理部门核验资质无误后，方可为其提供客观病历资料的复制服务，可复制范围严格限定为门急诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验检查报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录，严禁向患者或者其家属提供属于主观病历范畴的病程记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等内容，病历复制收费严格执行属地物价部门核定标准，不得擅自加价，所有复制服务记录留存10年以上。任何人员不得违反《中华人民共和国个人信息保护法》相关规定泄露患者病历隐私信息，严禁未经患者同意向第三方提供病历相关个人健康信息，严禁医务人员私自拍摄、存储患者病历内容转发到私人社交平台，针对违规泄露患者隐私的人员按照医疗机构相关规定严肃处置，情节严重的移交司法机关依法追究责任。六、病历质量缺陷认定与奖惩机制医疗机构统一执行甲级、乙级、丙级病历三级质量判定标准：甲级病历定义为无任何丙级缺陷条目，乙级缺陷条目不超过2项，所有乙级缺陷均在出院前完成闭环整改，病历内容逻辑清晰、记录完整、签字规范，完全符合病历书写规范要求。乙级病历定义为不存在核心安全类缺陷，乙级缺陷条目为1-3项，未造成任何医疗不良后果，常见乙级缺陷包括：病历单页字迹潦草部分难以辨认、主治医师首次查房记录超出法定时限24小时以内、非关键知情同意书存在漏签补签未造成后果、医嘱记录和病程记录存在非核心内容不一致等情况。丙级病历属于核心医疗安全不合格病历，只要存在以下任意一项情形的直接判定为丙级病历：首次病程记录未在患者入院后8小时内完成、缺少主治医师以上人员的首次查房记录、缺失手术正式记录或者手术记录无主刀医师签名、涉及患者重大手术、特殊有创操作的核心知情同意书无患者或者合法授权人签字确认、存在伪造篡改销毁病历的行为、遗漏直接关联患者医疗损害后果的关键诊疗记录、出院记录或者死亡记录完全缺失。建立病历质量考核与个人执业资质挂钩机制，责任医师年度内累计出现2份乙级病历的，当年不得申报卫生系列高级职称评