《病历书写基本规范》-病历书写规范及管理规定文件(-1)

《病历书写基本规范》——病历书写规范及管理规定文件(1)为规范医疗机构病历书写行为，保障病历资料的客观、真实、准确、及时、完整、规范，强化医疗质量安全核心制度落地，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及规范性文件要求，制定本病历书写规范及管理规定，各级各类开展诊疗活动的医疗机构必须严格遵照执行。第一章总则第一条本规范所指病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历两大类别，纸质病历和电子病历具有同等法律效力。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的数字化信息，包括门急诊电子病历、住院电子病历、电子医嘱、电子检查检验报告、电子知情同意书等全量数字化医疗记录，符合《中华人民共和国电子签名法》要求的电子手写签名、电子签章与纸质手写签名、实体签章具备完全同等效力。第二条本规范适用于中华人民共和国境内所有各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、诊所、妇幼保健机构、专科疾病防治机构、急救中心等所有开展临床诊疗服务的主体，所有在岗从事临床诊疗、护理、医技工作的医务人员必须严格遵守本规范要求。第三条病历书写应当严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六大核心原则：客观指所有记录内容必须完全基于患者实际病情和诊疗行为，不得添加医务人员主观臆断的非事实性内容；真实指所有记录时间、操作内容、患者症状描述必须与实际发生的医疗过程完全吻合，不得虚构未开展的诊疗行为、伪造未出现的症状体征；准确指所有表述、时间节点、数据参数必须精准无误，不得出现模糊性、歧义性表述；及时指所有类型的医疗记录必须在法定时限内完成，不得故意拖延补记、延后记录；完整指病历全量资料不得出现缺项、漏项、丢页，所有要求签署的文书必须全部完成签署；规范指所有术语、格式、计量单位、签署要求必须符合国家统一标准，不得使用非规范自定义表述。第四条具备合法独立执业资质的医务人员方可独立书写病历，未取得执业医师资格的实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的执业医务人员审阅、修改并签全名后方可生效，进修医务人员经所在医疗机构考核合格、授予独立诊疗权限后，方可独立书写对应范围内的医疗记录。第五条医疗机构应当明确本机构的病历管理责任部门，配备专职病历质控人员、病案管理人员，建立覆盖病历书写、提交、质控、归档、存储、调取全流程的管理制度，严禁任何机构、任何人以任何理由篡改、隐匿、伪造、销毁、窃取患者病历资料。第二章病历书写通用基本规则第六条手写病历必须使用蓝黑墨水、碳素墨水进行书写，禁止使用圆珠笔、纯蓝墨水、易褪色签字笔、铅笔等易挥发、易模糊的书写工具，因抢救危急患者等特殊紧急情况来不及使用合规书写工具的，可临时采用其他笔具快速记录，但必须在抢救结束后6小时内改用合规墨水重新誊抄并标注补记说明。手写病历字迹必须清晰工整，不得使用草书、异体字等难以辨认的字体，简化字使用必须符合国家通用语言文字规范，不得使用自造字、网络生僻字。第七条病历书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂、浸、描、贴纸覆盖等方式掩盖或消除原始字迹，仅可在错字位置以双线平行划注，保证原始错误字迹仍可清晰辨认，在修正后的正确内容右侧标注修改人全名、修改日期，修改时不得改动上下文的原意，单次修改错字数量不得超过3个，连续大面积修改的记录页面必须重新誊抄后方可归档。涉及患者核心诊断、手术名称、药物过敏史、抢救关键时间节点的原始记录严禁修改，确属录入错误的必须单独提交书面修改申请，说明修改理由，由科室主任、医务管理部门双重审批后，在病历附页中补充标注更正内容，原始错误记录保留原样不得改动。第八条所有病历记录的日期和时间统一采用公历24小时制进行记录，精确到分钟，格式统一为“YYYY-MM-DDHH:MM”，例如2024-06-1509:27，禁止使用“今日”“昨日”“前天”“上周”等模糊性时间指代表述，禁止使用农历日期记录医疗行为时间。涉及跨午夜的抢救、手术等医疗行为，必须明确标注不同日期的时间节点，不得出现时间线交叉、时间倒退的逻辑错误。第九条所有病历记录完成后必须由书写者签署本人全名，签名必须与医师执业证书、护士执业证书上登记的法定姓名完全一致，禁止使用草书、笔名、代号、英文缩写代替全名签名，不得由其他医务人员代签他人的记录，确因抢救现场紧急、书写者无法即时完成签署的，可由现场其他医务人员代为记录，事后补签时必须标注“代记录人×××，经治医师×××补签于××××年××月××日××时××分”，未完成有效签名的医疗记录视为无效记录，不得归入正式病历。电子病历系统必须设置强制签名校验功能，未完成签名的记录无法提交归档，所有电子签名的操作轨迹必须全程留痕，永久可追溯，禁止设置自动代签名、批量签名功能。第十条病历记录中所有计量单位统一采用国家法定计量单位，禁止使用市制、英制等非法定计量单位，身高记录单位统一为cm、体重记录单位统一为kg、血压记录单位统一为mmHg、液体容量记录单位统一为ml、药物剂量单位统一采用g、mg、μg等国际通用计量单位，不得出现“1片”“1支”“2两”“10斤”等模糊剂量或非规范单位表述。所有药品名称必须采用国家药品监督管理局批准的通用名，禁止仅以商品名、俗称指代药品，不得省略药物的具体剂量、给药途径、输注速度等关键参数。第十一条病历书写使用的医学术语必须符合全国统一的医学标准规范，疾病诊断名称统一采用《国际疾病分类第十版（ICD-10）》的规范表述，手术操作名称统一采用《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3）》的规范表述，中医术语必须符合《中医药学名词》的统一要求。通用的公知公认外文缩写可直接用于记录，没有正式中文译名的特殊专用术语方可使用外文原文，禁止医务人员自行创造非通用外文缩写、非规范俗称指代疾病、症状、操作，例如不得将“2型糖尿病”简写为“2糖”、不得将“冠状动脉支架植入术”简写为“放支架”等。第十二条医疗机构应当严格执行各类病历记录的法定时限要求：入院记录需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，主治医师首次查房记录需在患者入院后48小时内完成，副主任医师及以上职称医务人员首次查房记录需在患者入院后72小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记并标注补记属性，手术记录需在手术结束后24小时内完成，术后首次病程记录需在手术结束患者返回病房后即刻完成，出院记录需在患者出院后24小时内完成，死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后7个工作日内完成，门急诊病历记录需在患者就诊结束后即时完成，院前急救病历需在急救任务结束后6小时内完成。第十三条所有涉及患者有创操作、特殊治疗、实验性临床医疗、重大手术、输血、麻醉等风险医疗行为的，必须严格落实知情告知义务，将医疗行为的目的、预期获益、潜在风险、替代治疗方案、备选方案的获益与风险等全部内容如实告知患者本人，由具备完全民事行为能力的患者本人亲笔签署知情同意书；患者无法行使民事行为能力的，由其预先书面授权的委托代理人、近亲属签署；抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施相应的医疗措施，相关审批记录、告知说明必须完整记入病历，严禁在未完成知情告知程序、未获得有效签署的情况下开展高风险医疗行为，严禁由医务人员代为患者或其家属签署知情同意书。第十四条电子病历系统的操作日志必须永久留存，所有电子病历的创建、修改、删除、查看、下载操作都要自动记录操作人账号、操作时间、操作前后的内容对比，全程留痕不可篡改，任何人不得修改已经正式归档的电子病历内容，确因客观原因需要更正归档后已发现的记录错误的，必须提交书面申请说明修改理由，经科室主任、医务管理部门双重签字审批后，在系统中生成新的更正记录，标注更正属性，原始错误记录全程保留不得覆盖、删除。第三章门（急）诊病历书写内容及要求第十五条门（急）诊病历是患者首次在医疗机构就诊时建立的医疗记录，由接诊医师即时书写完成，门急诊病历原则上由医疗机构统一保管，交由患者自行保管的门急诊病历，医疗机构应当留存相关辅助检查报告、处置记录的副本不少于15年。门急诊病历的保存时限自患者最后一次就诊之日起不得少于15年，急诊留观病历、院前急救病历保存时限不得少于30年。第十六条初诊门急诊病历必须完整包含六大核心要素：一是主诉，高度概括患者就诊的核心症状、持续时间，字数控制在20字以内，精准指向患者本次就诊的核心诉求，不得将诊断名称直接作为主诉，不得出现与本次就诊无关的内容；二是现病史，按照时间顺序记录患者本次疾病的起病诱因、首发症状特点、伴随症状、外院诊治经过、发病以来的饮食睡眠大小便等一般情况，与鉴别诊断相关的阴性症状必须明确记录；三是既往史，简明扼要记录患者既往的基础疾病史、手术外伤史、输血史、药物食物过敏史、预防接种史，重点标注与本次就诊疾病相关的既往病史情况；四是体格检查，重点记录与本次就诊疾病相关的阳性体征、必要的阴性体征，生命体征、心肺腹基础检查结果必须完整填写，不得出现“查体未见异常”等过于笼统的表述；五是辅助检查，列出本次就诊已经完成的所有检查项目结果，标注检查机构、检查日期；六是初步诊断、处置意见，诊断名称必须规范，处置意见要明确列出用药的名称、剂量、用法，检查项目的具体要求，随诊时间与注意事项，最后由接诊医师签署全名。第十七条复诊门急诊病历无需重复记录全部既往病史内容，重点记录患者上次就诊后的病情变化、治疗效果、药物不良反应发生情况、本次就诊新增的辅助检查结果、调整后的诊疗方案，对于同一疾病多次复诊的患者，每次复诊记录之间要体现病情的动态变化轨迹，不得出现“病情同前、处理同前”的无意义记录。第十八条急诊病历必须精准记录患者到达急诊的具体时间，精确到分钟，同步记录患者就诊当时的神志、生命体征、瞳孔反射等基础评估结果。涉及抢救的急诊病历，必须逐条记录所有抢救措施的执行时间、执行人员、执行效果，详细记录抢救过程中使用的每一种急救药物的名称、剂量、溶媒、给药途径、给药时间，明确标注患者心跳呼吸骤停的起止时间、电除颤等复苏操作的具体参数与实施次数，患者经急诊抢救后离院的，必须在病历中明确标注“患者目前生命体征平稳，已告知离院后潜在病情恶化风险，要求24小时内返院复查，若出现胸痛加剧、呼吸困难等症状立即就诊”等明确的随诊告知内容，由患者或家属签署知情同意后方可准予离院，患者拒绝住院、拒绝留观的，必须明确记录患者拒绝的理由，由患者本人签署书面拒绝医疗确认书后方可放行。第十九条急诊留观患者的入观记录必须在患者办理留观手续后1小时内完成，内容涵盖患者入观时的完整病情评估、留观指征、拟在留观期间开展的诊疗计划；留观病程记录至少每日记录1次，患者病情变化时随时记录；患者出观时必须及时书写出观记录，明确标注患者的最终去向：痊愈离院、转入普通病房、转往其他医疗机构、抢救无效死亡，所有出观患者的交接记录必须由接诊双方医务人员共同签字确认。第二十条院前急救病历由接诊的急救医师负责书写，必须完整记录出车时间、到达现场时间、首次接触评估患者生命体征的时间、所有院前急救措施的执行时间、送达交接目标医疗机构的具体时间，院前急救过程中使用的所有急救药物、操作都要明确标注，不得遗漏，院前急救病历作为独立的医疗档案归入医疗机构病案库统一管理，不得与院内急诊病历合并混淆。第四章住院病历书写内容及要求第二十一条住院病历是患者办理入院手续后形成的全量医疗记录集合，由入院记录、病程记录、知情同意书、辅助检查报告、医嘱单、护理记录、体温单、出院记录、死亡记录等各类医疗文书共同组成，所有文书资料统一排序装订后归入病案库长期存档。第二十二条入院记录由经治执业医师在患者入院24小时内完成书写，完整包含以下内容：一是一般项目，准确填写患者的姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、出生地、现住址、工作单位、有效联系电话、入院精确时间、记录完成时间、病史陈述者，明确标注病史的可靠程度，不得出现患者基本信息错填、漏填的情况；二是主诉，精准概括促使患者入院就诊的最主要症状、体征的持续时间，字数控制在30字以内；三是现病史，以时间顺序详细描述患者本次疾病从起病到入院前的全部发展、演变、诊治过程，对主要症状的部位、性质、持续时间、诱发缓解因素、伴随症状逐一展开描述，完整记录外院所有相关检查结果、用药与诊疗措施效果，最后专门描述患者发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化、精神状态等一般情况，现病史内容必须与主诉完全对应，不得出现与本次入院疾病无关的冗余内容；四是既往史，系统回顾患者既往的健康状况，既往罹患的所有疾病史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史、长期用药史，按呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统等分系统逐一排查记录相关疾病情况，不得遗漏重要的基础疾病记录；五是个人史、婚育史、家族史，记录患者的出生地、长期居住地、职业暴露史、烟酒嗜好等生活习惯，婚育年龄、配偶健康状况、子女健康情况，女性患者必须完整记录月经初潮年龄、月经周期、末次月经时间、绝经时间、生育胎次，记录直系亲属中罹患的遗传性疾病、相关家族性疾病情况；六是体格检查，按规范顺序完整记录一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸部、肺脏、心脏、腹部、肛门直肠外生殖器、脊柱四肢、神经系统的全部检查结果，专科相关的特殊检查必须单独详细描述；七是辅助检查，列出患者入院前已完成的所有相关检查结果，注明检查机构、检查日期；八是初步诊断，按照主次顺序排列，主要治疗的疾病排在第一位，其次为次要疾病、并发症、伴发疾病，所有诊断名称符合ICD-10规范，最后由经治医师签署全名。第二十三条同一疾病反复多次入院的患者，可书写多次入院记录，无需重复照搬全部既往病史内容，重点标注前次出院后本次入院前的病情变化、诊疗调整情况，直接体现两次入院之间的疾病进展逻辑。入院不足24小时就办理出院的患者，需书写24小时内入出院记录，内容涵盖简要的入院情况、入院诊断、当日完成的诊疗措施、出院时的病情状态、出院诊断、出院医嘱，无需书写完整的入院记录。入院不足24小时就抢救无效死亡的患者，需书写24小时内入院死亡记录，重点记录入院后的抢救过程、死亡具体时间、死亡原因分析，作为正式死亡记录归档。第二十四条首次病程记录必须由经治执业医师在患者入院后8小时内完成，统一分为五个固定模块，不得缺项：一是病例特点，对患者的病史、体征、辅助检查结果进行高度概括提炼，提炼出与本次疾病诊断直接相关的核心特点，避免直接照搬入院记录的大段原文；二是初步诊断，明确列出当前的初步诊断结果；三是诊断依据，逐条列出支撑初步诊断的病史、体征、辅助检查依据，逻辑清晰有据；四是鉴别诊断，列出不少于3种需要进行排查的相似疾病，逐一说明鉴别要点、下一步需要开展的排查措施；五是诊疗计划，制定具体可落地的诊疗方案，明确列出下一步需要开展的具体检查项目、治疗方案、护理级别、饮食要求，不得笼统写“完善相关检查、对症支持治疗”等模糊性表述。第二十五条日常病程记录需根据患者病情分级确定书写频次：病危患者至少每日记录1次，详细记录患者24小时内的所有病情变化、诊疗措施执行情况、疗效评估结果；病重患者至少每2天记录1次，及时反映病情动态调整情况；病情稳定的普通患者至少每3天记录1次，病情稳定的慢性康复期患者最长不得超过5天记录1次。日常病程记录中要及时记录患者的不适主诉、检查结果回报后的分析、用药调整的理由、患者和家属的诉求沟通内容，不得出现连续多日病程记录内容完全雷同、千篇一律的模板化表述。第二十六条上级医师查房记录必须明确体现不同层级医师的诊疗指导意见，主治医师首次查房记录要重点体现对病例特点的分析、对初步诊断的修正和补充、对诊疗方案的具体调整要求，副主任及以上职称医师查房记录要重点体现对疑难复杂病例的诊断思路指导、高风险手术的方案优化、疑难鉴别诊断的核心意见，不得直接照搬下级医师的病程记录内容，不得出现“同意目前处理”“同前”等无实质内容的空泛表述。第二十七条入院满7天仍诊断不明确、治疗效果不佳、涉及多学科复杂疾病的患者，必须组织开展疑难病例讨论，讨论记录要完整记录讨论的时间、地点、主持人姓名及职称、所有参加人员的姓名及专业技术职务，逐一记录每位发言人的具体诊疗意见，最后明确归纳形成统一的后续诊疗方案，所有参加人员共同签署确认。患者住院时间超过1个月的，必须每月书写1次阶段小结，系统梳理总结过去1个月的诊疗进展、病情变化、治疗效果评估、后续阶段的诊疗计划。第二十八条所有手术患者的术前24小时内必须完成术前讨论记录，三级、四级手术、高龄患者、合并严重基础疾病的高风险手术、新开展的手术项目必须由科主任主持全科室术前讨论，讨论内容要重点覆盖患者的手术指征把控、手术风险评估、应急预案制定、替代治疗方案说明，记录所有参与人员的发言意见，不得仅由手术医师个人完成术前讨论记录。术前小结由经治医师术前1天完成，明确记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称与术式、拟施麻醉方式、术前准备完成情况、手术注意事项。第二十九条手术记录必须由主刀医师在手术结束后24小时内亲自书写完成，内容精准反映手术的全部过程：包括患者体位、消毒铺巾方式、切口选择、术中探查所见全部病变细节、具体操作步骤、术中出血总量、输血补液总量、术中发现的意外情况与处理方式、切除标本的大体描述、标本送检去向、引流管放置的具体位置，手术记录不得采用通用模板千篇一律套用，必须体现每一台手术的特殊性，不得隐瞒术中出现的并发症、意外情况。术后首次病程记录由参与手术的医师在患者返回病房后即刻书写，简要描述术中核心情况、返回病房后的生命体征状态、术后即刻采取的诊疗措施、后续重点观察的注意要点。第三十条出院记录在患者出院24小时内完成，一式两份，一份归入住院病历，一份交给患者作为后续复诊的参考资料，出院记录内容包括入院时的核心病情、入院诊断、住院期间的全部主要诊疗经过、出院时患者的状态、出院诊断、详细的出院医嘱，出院医嘱要具体列明出院带药的每一种药品的名称、剂量、用法用量，术后康复注意事项，定期复查的项目与具体时间，随访联系方式，不得出现模糊的用药指导内容。患者死亡的，死亡记录要完整记录患者住院期间的全部诊疗过程、抢救的时间节点与具体措施、死亡时间、死亡原因分析、最终死亡诊断，死亡病例讨论记录在患者死亡后1周内完成，全面复盘整个诊疗过程的经验教训，提出后续流程优化的具体措施。第五章病历书写质量管理与合规管理规定第三十一条医疗机构必须建立覆盖全员、全流程的三级病历质量控制体系：一级科室质控由科室主任、科室专职质控医师、护士长共同组成，在患者出院后72小时内完成本科室所有出院病历的初检，重点排查缺项、漏项、超时书写、内容矛盾等基础质量问题，第一时间退回责任医师限时整改；二级医务部门质控由医务科专职病历质控人员负责，每月抽取不少于30%的出院病历进行专项质控，重点核查医疗质量安全核心制度落实情况、高风险诊疗行为的知情告知完成情况、核心记录的时限合规性；三级院级质控由医疗机构医疗质量管理部门负责，每季度开展全覆盖的病历质量专项督查，按照全国统一的病历质量评分标准进行评分，得分≥90分为甲级病历，75-89分为乙级病历，＜75分为丙级病历，严禁丙级病历归档，一旦发现丙级病历立即通报全院，要求责任医师限期整改。第三十二条医疗机构要将病历质量与医务人员的绩效考核、职称评定、处方权授予直接挂钩，病历质量得分低于80分的科室和个人扣除当月相应绩效，年度内累计出现3份乙级病历的医务人员取消当年职称晋升资格，出现1份丙级病历的暂停处方权1个月进行专项培训。第三十三条电子病历管理必须符合《网络安全等级保护基本要求》三级标准，所有病历数据本地异机备份、异地灾备备份，数据留存周期不得低于法定病历保存时限，严禁未经审批私自导出、拷贝、泄露患者病历信息，除了为患者提供诊疗服务的相关医务人员可以正常调取权限范围内的病历内容，其他任何人员调取非本人诊疗患者的病历必须提交书面申请，经医务部门审批后方可调取，司法机关调取病历必须出具两名以上执法人员的有效工作证件、正式调取证据通知书，按照法定流程登记后予以提供。第三十四条发生医疗争议需要封存病历时，医疗机构必须告知医患双方共同在场，在双方共同见证下清点全部病历资料，可封存复印件也可封存原件，封存袋封口处由医患双方共同签字确认，标注封存的日期和精确时间，封存的病历资料由医疗机构指定专职部门妥善保管，任何一方不得私自拆封，需要启封时必须医患双方共同在场方可开封核对。第三十五条患者出