2026年医院病案首页填写规范测试题及答案

2026年医院病案首页填写规范测试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，住院病案首页中，患者基本信息部分，必须使用规范汉字填写的是：A.姓名B.身份证号C.出生地D.现住址答案：A2.关于“离院方式”的填写，以下描述正确的是：A.医嘱离院（代码1）指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，出院后需要继续进行康复治疗或定期复查。B.医嘱转院（代码2）指医疗机构根据诊疗需要，在本机构诊疗结束后，将患者转往相应的下级医疗机构继续诊治。C.非医嘱离院（代码4）指患者未按照医嘱要求而自动离院，包括患者死亡。D.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码3）仅适用于从三级医院转出的情况。答案：A3.住院病案首页中，关于“入院途径”的填写，急诊入院是指：A.患者于门、急诊就诊后随即入院。B.患者由基层医疗机构转诊入院。C.患者通过预约方式入院。D.患者在其他医疗机构诊治后转入。答案：A4.主要诊断选择的一般原则是：A.消耗医疗资源最多，住院时间最长的诊断。B.对患者健康危害最大，住院期间花费医疗精力最多的诊断。C.导致患者本次住院就医主要原因的疾病。D.患者入院时情况最严重的诊断。答案：B5.患者因“急性阑尾炎”入院，行阑尾切除术，术后出现“切口感染”，再次手术清创。本次住院的主要诊断应选择：A.急性阑尾炎B.手术后切口感染C.剖腹探查术D.腹腔内感染答案：B6.关于“其他诊断”的填写顺序，以下说法正确的是：A.先填写并发症，再填写合并症。B.先填写病情较重的诊断，再填写病情较轻的诊断。C.先填写对本次住院治疗有影响的伴随病，后填写对本次住院治疗影响不大的伴随病。D.严格按照诊断的拼音字母顺序填写。答案：C7.住院病案首页手术及操作名称的填写，应优先选择：A.国际疾病分类（ICD-10）中的名称。B.手术操作分类代码国家临床版（ICD-9-CM-3）中的名称。C.电子病历系统中默认的名称。D.临床医生手写病历中的名称。答案：B8.关于“手术及操作日期”的填写，以下正确的是：A.一律填写手术结束的日期。B.当患者在住院期间多次手术时，所有手术日期均填写首次手术日期。C.必须填写年、月、日，且年用4位数表示。D.急诊手术可以只填写月、日。答案：C9.患者因“股骨颈骨折”入院，入院后因“冠心病、不稳定型心绞痛”请心内科会诊，调整药物治疗方案后，顺利行“人工股骨头置换术”。主要诊断应选择：A.冠心病B.不稳定型心绞痛C.股骨颈骨折D.人工股骨头置换状态答案：C10.新生儿住院病案首页中，“出生体重”的计量单位是：A.斤B.公斤C.克D.千克答案：C11.患者因“重症肺炎、I型呼吸衰竭”入院，住院期间因病情需要行“气管插管术”并呼吸机辅助通气。在填写呼吸机治疗情况时，应统计：A.仅在ICU使用呼吸机的时间。B.从气管插管开始到拔除气管插管为止的总时间。C.呼吸机实际辅助通气的总小时数。D.整个住院期间使用呼吸机的天数。答案：C12.根据诊断符合情况分类，“无对照”是指：A.入院诊断与出院诊断完全不符。B.未做诊断即进行治疗。C.无出院诊断或入院时未确诊。D.入院时已疑诊，出院时仍未确诊。答案：C13.关于“病理号”的填写，正确的是：A.只有恶性肿瘤才需要填写病理号。B.凡进行病理检查的病例，均应填写病理号。C.病理号可以填写在“手术及操作”栏目的备注中。D.病理号与病案号相同。答案：B14.住院病案首页中，关于“药物过敏”的填写，以下描述错误的是：A.必须在填写过敏药物名称。B.如有药物过敏，需填写具体的过敏药物名称，不得以“有”代替。C.如无药物过敏，可填写“无”或用“/”表示。D.患者自述的过敏史，未经证实也可填写。答案：D15.“血型”一栏的填写，当患者未进行血型检查时，应填写：A.未查B.不详C.空白D.未输答案：A16.患者住院期间因“急性心肌梗死”死亡，主要诊断应选择：A.循环衰竭B.心源性休克C.急性心肌梗死D.心跳呼吸骤停答案：C17.关于“住院费用”的填写，以下说法正确的是：A.总费用应为各分项费用之和。B.护理费包含一级护理、二级护理等所有护理相关费用。C.一般医疗服务费包括诊查费、床位费、护理费等。D.西药费指住院期间使用西药的费用，不含中成药。答案：A18.“颅脑损伤患者昏迷时间”的填写，以下正确的是：A.仅统计入院前昏迷时间。B.按入院前、入院后分别统计，并计算总和。C.仅统计在ICU的昏迷时间。D.昏迷时间不足24小时按1天计算。答案：B19.患者因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，行“腹腔镜下胆囊切除术”，手术顺利。主要手术应选择：A.腹腔镜检查术B.胆囊切除术C.胆总管探查术D.腹腔镜下胆囊切除术答案：D20.关于“住院病案首页”数据质控的责任人，最终负责审核并签字的是：A.住院医师B.主治医师C.主任（副主任）医师D.科主任答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分。每题至少有两个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.住院病案首页中，关于“门（急）诊诊断”的填写，以下说法正确的有：A.指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的诊断。B.应使用规范的疾病名称，书写清晰。C.若患者无门（急）诊诊断，则填写“无”。D.可以填写症状或体征代替诊断。答案：A,B2.下列哪些情况属于“有病理诊断”？A.活体组织检查B.手术切除标本检查C.细胞学检查（如胸腹水找癌细胞）D.尸体解剖检查答案：A,B,C,D3.关于主要诊断与主要手术/操作的选择，以下对应关系正确的有：A.主要诊断：急性化脓性阑尾炎；主要手术：阑尾切除术。B.主要诊断：腰椎间盘突出症；主要操作：腰椎间盘射频消融术。C.主要诊断：消化道出血；主要手术：胃镜检查+止血术。D.主要诊断：分娩；主要手术：子宫下段剖宫产术。答案：A,B,D4.在填写“其他诊断”时，需要填写的伴随病包括：A.住院时并存的、后来发生的、影响医疗过程的疾病。B.对本次住院治疗及预后有影响的既往疾病。C.住院期间新发生的、需要临床干预的疾病。D.患者多年前已治愈、对本次诊疗无任何影响的疾病。答案：A,B,C5.关于“入院病情”的填写，代码“4”表示“无”，其含义包括：A.入院时无此诊断，住院期间新发生。B.入院时对该诊断未予确定，住院期间新确诊。C.入院时对该诊断未予确定，住院期间仍无法确诊。D.该诊断在入院前已存在，但与本次住院无关。答案：A,B6.以下关于手术切口愈合等级分级的描述，正确的有：A.I/甲：无菌切口，切口愈合良好。B.II/丙：污染切口，切口化脓需切开引流。C.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。D.患者接受多次手术，应填写最后一次手术的切口愈合情况。答案：A,B,C7.住院病案首页中，需要填写日期的项目有：A.入院日期B.手术日期C.出院日期D.转科日期答案：A,B,C8.关于“离院方式”中“医嘱转院”的理解，正确的有：A.医疗机构根据诊疗需要，在本机构诊疗结束后，将患者转往其他医疗机构继续诊治。B.转院必须有明确的医嘱。C.包括转入上级医院、同级医院、专科医院等。D.患者及家属要求转院，但无医师医嘱，不能算医嘱转院。答案：A,B,C,D9.影响住院病案首页数据质量的关键环节包括：A.临床医师的准确填写与选择。B.编码员对疾病与手术操作的准确编码。C.病案管理人员的完整性审核与归档。D.信息系统对数据逻辑的校验与控制。答案：A,B,C,D10.关于住院病案首页中“诊断符合情况”的统计意义，正确的有：A.反映医疗机构的诊断水平。B.是医院医疗质量评价的指标之一。C.“无对照”病例比例过高可能提示诊断流程存在问题。D.仅用于内部科研，与医院评审无关。答案：A,B,C三、填空题（每空1分，共20分）1.住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映患者住院期间______信息。答案：诊疗2.患者身份证号除身份证外的其他有效证件号码，如护照、军官证等，证件类型和号码之间用“______”连接。答案：,3.新生儿年龄不足1周岁的，年龄按______填写。答案：天4.入院时间指患者实际入住病房的______，需精确到分钟。答案：时间5.疾病诊断的填写顺序为：主要诊断、其他诊断、______。答案：医院感染名称6.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、______的疾病诊断。答案：住院时间最长7.患者一次住院只能有一个______。答案：主要诊断8.手术及操作名称一般由部位、术式、______、目的等要素构成。答案：入路9.手术级别共分______级。答案：四10.麻醉方式分为：全身麻醉、区域麻醉、______、基础麻醉和其他。答案：局部麻醉11.切口愈合等级中，“I/乙”表示______切口，切口愈合欠佳。答案：无菌12.住院病案首页中的费用总计，应以______为单位。答案：元13.重症监护室名称应按照《医疗机构管理条例》规定的医疗机构名称填写，不能使用______。答案：简称或缩写14.患者住院期间因病情需要，从A科转入B科继续治疗，在填写离院方式时，应视为______次住院。答案：一15.住院病案首页数据标准是______与临床数据之间的桥梁。答案：统计信息16.当患者因某种症状或体征入院，治疗过程中始终未能明确病因时，应以该______或体征作为主要诊断。答案：症状17.患者因晚期肿瘤入院，主要进行姑息性治疗或临终关怀，主要诊断应选择______。答案：肿瘤18.病理诊断是金标准，当出院诊断与病理诊断不符时，应以______诊断为准。答案：病理19.使用呼吸机辅助通气的总时间，应四舍五入后以______为单位填写。答案：小时20.“是否有出院31天内再住院计划”旨在评估患者出院后短期内的______风险。答案：再住院四、简答题（每题5分，共20分）1.简述选择主要诊断的“三最”原则。答案：选择主要诊断应遵循“三最”原则，即对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长。具体来说：（1）对患者健康危害最大：指该疾病严重威胁患者生命或导致最严重的功能障碍。（2）消耗医疗资源最多：指在本次住院期间，针对该疾病所进行的检查、治疗、手术、用药等投入的医疗资源最多。（3）住院时间最长：指因该疾病直接导致的住院时间最长。三者需综合判断，通常“危害最大”和“资源消耗最多”优先考虑。2.简述“入院病情”为“1”（有）和“4”（无）的具体含义与区别。答案：“入院病情”代码“1”（有）表示：在患者入院时已明确存在，且对本次住院诊疗过程有影响的诊断。通常是导致患者本次住院的主要原因或重要的合并症/伴随病，在入院前就已确诊或临床表现典型，入院后得到进一步证实或治疗。“入院病情”代码“4”（无）表示：在患者入院时不存在或不明确，而是在住院期间新发生或新确诊的诊断。包括两种情况：（1）住院期间新发生的疾病或并发症，如手术后感染、药物不良反应等。（2）入院时未明确诊断，通过住院期间的检查、观察新确诊的疾病。两者的核心区别在于该诊断是否在入院时已存在并明确。代码“1”是入院时已明确的“旧”问题；代码“4”是住院期间出现的“新”问题。3.列举至少四种在填写“其他诊断”时无需填报的情况。答案：（1）既往曾患有某种疾病，但本次住院既未治疗，也未对本次住院的诊断、治疗、预后产生任何影响。（2）仅为可疑诊断，未经检查证实或临床排除。（3）患者的一般健康问题或预防性保健措施（如常规体检）。（4）某些慢性病的长期药物维持治疗，但本次住院未因此调整方案且无任何相关临床表现。（5）诊断名称不明确或仅为症状描述（除非该症状是住院原因）。（6）与本次住院无关的、轻微的、无需处理的伴随症状。4.简述手术操作名称填写的基本要求。答案：（1）规范性：必须使用“手术操作分类代码国家临床版（ICD-9-CM-3）”中对应的规范名称，不得使用简称、俗称或英文缩写。（2）完整性：应能完整表达手术的关键要素，通常包括部位、术式、入路、疾病性质、目的等。（3）准确性：必须与手术记录、麻醉记录等文书中的描述完全一致。（4）主次分明：有多个手术操作时，应按照风险最高、难度最大、资源消耗最多的原则选择主要手术或操作。（5）对应性：主要手术或操作通常应与主要诊断相对应，是解决主要诊断所采取的关键性治疗措施。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.【案例】患者张某，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，加重伴发热3天”以“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、社区获得性肺炎”收入呼吸内科。患者有“高血压病”病史10年，“2型糖尿病”病史5年，均规律服药，控制尚可。入院后给予抗感染、平喘、化痰、控制血压血糖等治疗。住院第5天，患者突发胸痛、呼吸困难，心电图及心肌酶谱检查确诊为“急性非ST段抬高型心肌梗死”。立即转入心内科，行“冠状动脉造影术+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”，于前降支植入支架1枚。术后病情稳定，继续治疗肺部感染及控制慢阻肺症状。住院共18天后出院。问题：（1）请确定本次住院的主要诊断及主要手术操作。（2）请按顺序列出应填写的其他诊断。（3）请分析“入院病情”应如何填写（针对主要诊断及其他重要诊断）。答案：（1）主要诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死。理由：虽然患者因AECOPD和肺炎入院，但在住院期间发生了急性心肌梗死，该疾病对患者健康危害最大（危及生命），消耗的医疗资源最多（转入心内科、行冠脉造影及PCI），且后续的住院时间主要围绕该疾病的治疗与观察。因此，应选择“急性非ST段抬高型心肌梗死”作为主要诊断。主要手术操作：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉支架植入术。理由：这是针对主要诊断（急性心肌梗死）所实施的关键性、治疗性的手术操作。（2）其他诊断应按其对本次住院医疗过程的影响程度排序：a.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）b.社区获得性肺炎c.高血压病d.2型糖尿病（3）入院病情填写：急性非ST段抬高型心肌梗死：代码“4”（无）。因为该诊断是在住院期间新发生的。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）：代码“1”（有）。因为这是患者入院的主要原因，入院时已明确。社区获得性肺炎：代码“1”（有）或“2”（临床未确定）。若入院时根据症状体征和胸片已较明确，则填“1”；若入院时仅为疑似，后经CT等确诊，则填“2”。