病历质量评价标准测试专项测试题有答案

病历质量评价标准测试专项测试题有答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录需在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.详尽E.及时F.规范答案：D4.关于“三级查房制度”在病历中的体现，主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.一周内答案：B5.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.立即B.2小时内C.6小时内D.24小时内答案：C6.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C7.下列哪项是出院记录中必须包含的内容？A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过、出院诊断D.出院情况、出院医嘱E.以上所有都是答案：E8.日常病程记录中，对病危患者应根据病情变化随时书写，至少每天记录几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A9.日常病程记录中，对病重患者，至少几天记录一次？A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周2次答案：B10.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少几天记录一次？A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周2次答案：C11.关于病历的修改，以下说法正确的是？A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。B.上级医务人员可以随意修改下级医务人员书写的病历。C.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可在抢救结束后一周内补记。D.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印的病历可以随意涂改。答案：A12.“初步诊断”是指？A.患者入院时，由主治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。B.患者入院时，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得资料后，对患者健康状况和疾病所提出的诊断。C.患者住院期间，由科室主任查房时确定的诊断。D.患者出院时，对住院期间诊疗情况的总结性诊断。答案：A13.下列哪项不属于“病案首页”必须填写的内容？A.患者基本信息B.住院过程信息C.诊疗信息D.费用信息E.患者家属联系方式答案：E14.关于“知情同意书”的签署，以下描述错误的是？A.应当由患者本人签署。B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。答案：A15.下列哪项是“死亡记录”中“死亡原因”部分必须明确填写的？A.直接导致死亡的最主要原因。B.患者所有的基础疾病。C.患者家属认为的死亡原因。D.仅填写临床诊断。答案：A16.关于“医嘱”的书写，以下哪项是正确的？A.长期医嘱有效时间超过24小时，当医生注明停止时间后失效。B.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。C.医嘱内容及起始、停止时间应当由护士书写。D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。答案：B17.下列哪项是“疑难病例讨论记录”的必备要素？A.讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.患者病情简介C.讨论目的、发言人具体意见D.讨论结论E.以上所有都是答案：E18.关于“会诊记录”，以下说法错误的是？A.申请会诊记录应当简明扼要书写患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的。B.会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。D.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。答案：B19.在病历质量评价中，“乙级病历”是指？A.病历中存在少量缺陷，但不影响病历基本质量。B.病历中存在重要缺陷，但未影响诊疗或存在安全隐患。C.病历中存在重大缺陷，可能影响诊疗或存在严重安全隐患。D.病历书写完全不符合规范。答案：B20.根据相关法规，门（急）诊病历的保存期限是自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些是“入院记录”中“现病史”部分必须描述的内容？A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。B.主要症状特点及其发展变化情况：按发生先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素。C.伴随症状。D.发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。E.发病以来一般情况：如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。答案：A,B,C,D,E2.关于“体格检查”，以下哪些描述符合规范要求？A.应当按照系统循序进行书写，内容包括生命体征、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。B.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。C.所有阴性体征均需详细罗列。D.生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压。答案：A,B,D3.下列哪些情况属于“丙级病历”（即不合格病历）的判定标准？A.缺入院记录。B.缺首次病程记录。C.缺手术记录。D.病历中存在三项以上重度缺陷。E.篡改、伪造病历内容。答案：A,B,C,D,E4.关于“病程记录”的内容，应包括以下哪些方面？A.患者当前的主诉、症状、体征、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便等情况。B.对患者病情的分析、上级医师查房意见、诊疗计划变更及理由。C.重要检查结果的分析及处理意见。D.向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿。E.所施特殊诊疗操作的过程及结果。答案：A,B,C,D,E5.“出院记录”中的“出院医嘱”应包括哪些内容？A.出院后需服用的药物名称、剂量、用法、疗程及注意事项。B.出院后建议的休息时间、饮食建议。C.出院后需要复查的项目、时间及建议就诊的科室。D.出院后需要注意的事项，如出现何种情况需立即就医。E.出院后的康复指导建议。答案：A,B,C,D,E6.下列哪些属于病历书写中的“重度缺陷”？A.缺麻醉记录单。B.缺手术安全核查记录。C.缺输血治疗知情同意书。D.缺有创诊疗操作记录。E.缺术前小结。答案：A,B,C,D7.关于“辅助检查报告单”的管理，以下哪些是正确的？A.辅助检查报告单是病历的组成部分，应当归入病历中保存。B.住院期间的检查报告单应由相关科室及时送达病房，并归入病历。C.因故未归入病历的检查报告单，应由经治医师在病程记录中注明。D.患者可以随意取走自己的检查报告单。答案：A,B,C8.在“死亡病例讨论记录”中，应当讨论的内容包括？A.诊断、治疗经过。B.死亡原因。C.死亡诊断。D.经验教训。E.改进意见。答案：A,B,C,D,E9.关于“打印病历”的管理，以下哪些要求是必须遵守的？A.打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。B.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。C.打印病历的格式、内容必须符合《病历书写基本规范》的要求。D.打印病历可以没有医师手写签名，仅凭电子签名即可。答案：A,B,C10.下列哪些是评价“病历内涵质量”的重要指标？A.诊断是否正确、全面、及时，依据是否充分。B.治疗是否合理、有效，是否符合诊疗规范。C.病情观察是否细致，记录是否及时、准确反映病情变化。D.各级医师查房意见是否体现诊疗水平，是否解决实际问题。E.病历书写是否字迹工整、格式美观。答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用______，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。答案：医学术语2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：244.首次病程记录需在患者入院后______小时内完成。答案：85.日常病程记录由______医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。答案：经治6.主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：487.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应在患者入院______小时内完成。答案：728.抢救记录应在抢救结束后______小时内据实补记。答案：69.手术记录应在术后______小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。答案：2410.出院记录应在患者出院后______小时内完成。答案：2411.死亡记录应在患者死亡后______小时内完成。答案：2412.死亡病例讨论记录应在患者死亡后______周内完成。答案：113.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。答案：2414.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后______分钟内到场。答案：1015.医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写。答案：医师16.一般情况下，医师不得下达______医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。答案：口头17.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得______。答案：修改18.根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历的保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于______年。答案：3019.在病历质量分级中，存在重大缺陷，可能影响诊疗或存在严重安全隐患的病历，应判定为______级病历。答案：丙20.病历书写应遵循客观、真实、准确、______、规范的原则。答案：及时四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“现病史”书写的基本要求。答案：现病史的书写应围绕主诉展开，按时间顺序记录从发病到就诊时的疾病发生、发展、演变、诊治经过及目前情况。要求重点突出、层次分明、概念明确，能反映疾病的发展变化及诊疗过程。具体包括：发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、发病以来一般情况等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。2.简述“首次病程记录”应包含的主要内容。答案：首次病程记录应包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三大部分。病例特点应是对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。拟诊讨论是根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划应提出具体的检查及治疗措施安排。3.简述在病历质量评价中，判定为“乙级病历”的常见情形（至少列出三种）。答案：（1）缺专科情况记录或专科情况记录过于简单，不能反映专科特点。（2）缺有意义的辅助检查结果或不合理，但尚未直接影响诊疗安全。（3）上级医师查房记录流于形式，缺乏对病情的具体分析及指导性意见。（4）重要诊疗措施（如手术、有创操作、输血、特殊治疗等）的记录不完整，但未造成后果。（5）病历中存在多处一般性缺陷（如书写不规范、记录不完整等），累计影响病历质量。4.简述“知情同意”制度在病历中的体现及其重要性。答案：知情同意制度在病历中主要通过各类知情同意书（如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查/治疗同意书、病危/重通知书等）来体现。这些文书记录了医务人员向患者或家属告知病情、诊疗措施、医疗风险、替代方案等具体情况，以及患方的意见和签名。其重要性在于：①是法律赋予患者的权利，体现了对患者自主权和人格尊严的尊重。②是医疗活动合法进行的重要前提和依据，是防范医疗纠纷的关键环节。③规范的知情同意文书是病历的重要组成部分，是评价医疗质量和医患沟通质量的重要指标。④有助于促进医患沟通，建立和谐的医患关系。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”急诊入院。急诊心电图提示“急性前壁心肌梗死”。急诊科医师立即启动绿色通道，将患者送入导管室行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术。术后患者安返心脏监护室（CCU）。请根据上述情况，回答以下问题：（1）该患者的“入院记录”和“首次病程记录”的完成时限是否有特殊规定？为什么？（2）该患者的“抢救记录”应重点记录哪些内容？（3）除常规病历文书外，该病例还必须有哪几项重要的专项记录或知情同意文书？答案：（1）对于此类急危重症患者，相关记录有特殊的时限要求。根据规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。因此，该患者的“入院记录”和“首次病程记录”可以在抢救结束后6小时内补记，但必须注明补记原因和时间。这是因为抢救生命是第一要务，书写病历不能影响紧急救治。（2）该患者的“抢救记录”应重点记录：①病情变化情况（胸痛加重的时间、诱因、性质、程度等）。②抢救开始时间及抢救措施（如急诊PCI的具体过程，包括穿刺血管、造影结果、植入支架情况、术中用药、有无并发症等）。③参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。④抢救结果（患者术后生命体征、意识状态、胸痛缓解情况等）。⑤记录时间应具体到分钟。（3）除常规病历文书外，该病例还必须有：①《病危（重）通知书》及患方签收记录。②《手术同意书》（针对急诊PCI手术）。③《麻醉同意书》（如需麻醉）。④《高值医用耗材使用知情同意书》（针对冠脉支架等）。⑤《输血治疗知情同意书》（如需输血）。⑥《有创诊疗操作记录》（即PCI手术记录）。⑦《手术安全核查记录》。⑧《手术清点记录》。2.病历质量检查小组在抽查一份“急性阑尾炎”手术患者的病历时，发现以下问题：①入院记录中“既往史”仅写“体健”，未系统询问