2026年病历书写基本规范测试题(试题库)附答案

2026年病历书写基本规范测试题(试题库)附答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当采用的处理方法是：A.用涂改液覆盖B.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.用刀片刮除D.重新抄写整页答案：B2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B4.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少记录：A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A5.日常病程记录对病重患者，至少几天记录一次？A.每天B.每2天C.每3天D.每4天答案：B6.对病情稳定的患者，至少几天记录一次病程记录？A.每天B.每2天C.每3天D.每4天答案：C7.主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B8.关于抢救记录，以下说法正确的是：A.抢救记录应在抢救结束后12小时内据实补记B.抢救记录应在抢救结束后24小时内据实补记C.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记D.抢救记录应在抢救结束后立即完成答案：C9.会诊申请单应由谁提出？A.主治医师B.住院医师C.经治医师D.科主任答案：C10.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：C11.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到场？A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟答案：B12.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B13.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.3天B.5天C.7天D.10天答案：C15.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C16.术后首次病程记录应当由谁在术后多长时间内完成？A.手术者，术后即刻B.参加手术者，术后即刻C.参加手术者，术后6小时D.参加手术者，术后24小时答案：B17.下列哪项不是手术安全核查记录必须包含的内容？A.患者身份B.手术部位C.手术方式D.手术费用答案：D18.麻醉术前访视记录应当在麻醉实施前多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B19.麻醉记录应当在麻醉结束后多长时间内完成？A.即刻完成B.2小时内C.6小时内D.24小时内答案：A20.下列哪项属于病历书写的基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、概括、快速、简洁、美观C.以患者感受为主，医生判断为辅D.重点记录阳性体征，阴性体征可省略答案：A二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用中文和医学术语，下列哪些情况可以使用外文缩写？A.通用的外文缩写B.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称C.药物名称可以使用商品名D.任何情况下为方便均可使用答案：A、B2.入院记录中“现病史”部分应当记录的内容包括：A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来诊治经过及结果D.发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）E.患者既往的婚姻史答案：A、B、C、D3.关于“既往史”，下列哪些内容需要记录？A.既往一般健康状况B.疾病史、传染病史C.预防接种史D.手术外伤史E.输血史、食物或药物过敏史答案：A、B、C、D、E4.下列哪些文书属于住院病历的组成部分？A.入院记录B.病程记录（含首次病程记录、日常病程记录等）C.医嘱单D.体温单E.护理记录答案：A、B、C、D、E5.关于医嘱，下列说法正确的有：A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱E.长期医嘱单和临时医嘱单应分开书写答案：A、B、C、D、E6.下列哪些情况需要书写“疑难病例讨论记录”？A.诊断不明确B.治疗效果不佳C.病情严重D.所有住院患者E.患者家属要求答案：A、B、C7.关于“知情同意书”，下列描述正确的有：A.需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录答案：A、B、C、D、E8.关于“病危（重）通知书”，下列说法正确的有：A.下达病危（重）通知书是一种医疗行为B.病危（重）通知书一式两份，一份交患者家属，一份归入病历保存C.病危（重）通知书需经治医师或值班医师签字D.患者病情好转后，无需再下达新的通知书E.通知书内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别、当前诊断、病情危重情况、患方签名等答案：A、B、C、E9.关于病历的修改，下列哪些做法是符合规范的？A.书写过程中出现错别字，用双线划去，保持原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名B.上级医师审查修改下级医师病历时，用红色墨水笔在错误处进行直接修改并签名C.对病历内容进行实质性修改（如诊断、治疗方案等），应由原书写医师进行修改并签名，注明修改时间D.为保持病历整洁，可以重新誊写整份病历，并替换旧病历E.因笔误写错日期，可直接用涂改液修改答案：A、C10.下列哪些是病历书写中“规范”的具体体现？A.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确B.按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名C.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔D.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打印字迹应清晰易认E.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名答案：A、B、C、D、E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用（中文）和（医学术语）。答案：中文；医学术语2.病历书写过程中出现错字时，应当用（双线）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明（修改时间），修改人签名。答案：双线；修改时间3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（24）小时内完成。答案：244.首次病程记录应当在患者入院（8）小时内完成。答案：85.日常病程记录由（经治医师）书写，也可以由（实习医务人员）或（试用期医务人员）书写，但应有经治医师签名。答案：经治医师；实习医务人员；试用期医务人员6.对病危患者应当根据病情变化（随时）书写病程记录，每天至少（1）次。答案：随时；17.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（48）小时内完成。答案：488.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（10）分钟内到场。答案：109.手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）和（手术室护士）三方核对、确认并签字。答案：手术医师；麻醉医师；手术室护士10.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（6）小时内据实补记，并加以注明。答案：611.出院记录应当在患者出院后（24）小时内完成。答案：2412.死亡记录应当在患者死亡后（24）小时内完成。答案：2413.死亡病例讨论记录应当在患者死亡（一周）内完成。答案：一周四、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录。答案：×2.主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，字数不应超过30个字。答案：×3.现病史应围绕主诉进行书写，记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。答案：√4.既往史中，预防接种史应记录具体疫苗名称及接种时间，传染病史应记录疾病名称、确诊时间、治疗及转归情况。答案：√5.体格检查应当按照系统循序进行书写，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。答案：√6.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断，如初步诊断为多项，应当主次分明。答案：√7.日常病程记录中，患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见等均需记录。答案：√8.所有手术都必须有术前讨论记录，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。答案：√9.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉的医学文书。答案：√10.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到秒。答案：×五、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的九项基本原则。答案：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。具体包括：①客观性原则：如实反映病情和医疗过程；②真实性原则：记录内容必须真实，不得虚构；③准确性原则：用词准确，数据精确；④及时性原则：在规定时间内完成各项记录；⑤完整性原则：项目齐全，内容完整；⑥规范性原则：格式、用语、书写方式符合统一规范；⑦合法性原则：书写者需具备合法资质，签名有效；⑧安全性原则：保护患者隐私，妥善保管病历；⑨连续性原则：记录应反映疾病发生、发展、转归的连续过程。2.简述入院记录中“现病史”的书写内容与要求。答案：现病史是入院记录的核心部分，应围绕主诉进行详细描述。内容包括：①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生时间顺序，描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状及其出现的时间、特点和演变。④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。书写要求：层次分明、重点突出、逻辑清晰、语言精练。3.简述“抢救记录”的书写内容与时限要求。答案：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录应具体到分钟，详细记录抢救起止时间、实施的抢救措施（如用药、心肺复苏、除颤、气管插管等）及患者对抢救的反应。抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。补记时需注明记录时间（补记的实际时间）和抢救时间（实际抢救发生的时间）。参加抢救的人员应签名。4.简述手术记录应当包括的主要内容。答案：手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。主要内容包括：①一般项目：患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号。②手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。③手术经过：应详细记录患者体位、皮肤消毒、铺巾方法；手术切口部位、长度、解剖层次；探查所见病理改变及脏器情况；手术步骤，包括主要操作、处理方式、所用缝线、引流物放置等；术中出血量、输血输液量、术中用药、麻醉效果；手术标本是否送病理检查；术中患者情况变化及处理；缝合切口方式、针数、引流物种类及数量、位置等。④记录应客观、准确、及时，使用专业术语，于术后24小时内完成。六、案例分析题（共10分）案例：患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛3小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。初步诊断为“急性前壁心肌梗死”。入院后患者病情危重，于15:00突发意识丧失，心电监护提示心室颤动。值班医师李医生（主治医师）、王护士立即组织抢救，予以胸外心脏按压、电除颤、肾上腺素静脉推注等抢救措施。15:25患者恢复自主心律，意识转清。后转入CCU继续治疗。请根据《病历书写基本规范》要求，回答以下问题：1.针对该患者的抢救过程，应当生成何种医疗文书？其完成时限是如何规定的？（2分）2.该文书中至少应包含哪些关键内容？（4分）3.若抢救时，李医生下达了“肾上腺素1mg静脉推注，立即执行”的口头医嘱，护士应如何执行？抢救结束后，医嘱应如何补记？（4分）答案：1.应当生成“抢救记录”。根据规范，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.该抢救记录至少应包含以下关键内容：①患者病情变化的具体情况（何时突发意识丧失，心电监护提示心室颤动）；②抢救的具体起止时间（2026年5月10日15:00至15:25）；③采取的抢救措施及时间（如：胸外心脏按压、电除颤的具体时间、能量，肾上腺素静脉推注的时间、剂量等）；④抢救效果（患者于15:25恢复自主心律，意识转清）；⑤参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务（值班医师李医生<主治医师>、王护士等）。3.执行口头医嘱时，护士应当向医生复诵一遍医嘱内容（“肾上腺素1mg静脉推注，立即执行”），经医生确认无误后方可执行。抢救结束后，医师李医生应当即刻据实补记该条医嘱在临时医嘱单上，内容包括药物名称、剂量、用法、执行时间（具体到分钟），并签名。同时，在抢救记录中也需详细记录下达和执行该口头医嘱的情况。七、论述题（共20分）请结合《病历书写基本规范》的具体要求，论述一份高质量的病历在临床医疗、医学教育、科学研究、医院管理及医疗纠纷处理等方面的重要价值与意义。要求观点明确，论述充分，条理清晰。答案：一份客观、真实、准确、及时、完整、规范的高质量病历，是医疗活动信息的核心载体，其价值与意义贯穿于医疗实践的多个层面：（一）临床医疗方面：高质量的病历是正确诊断疾病和决定治疗方案不可或缺的重要依据。它完整记录了患者疾病的发生、发展、转归过程，以及各项检查结果和医疗操作细节，有助于医务人员全面、连续地掌握病情，评估疗效，调整治疗方案。例如，详细的病程记录和上级医师查房意见，能确保诊疗思维的连贯性和一致性，避免医疗差错。同时，病历也是不同科室、不同医疗机构间进行诊疗协作和信息传递的基础，保障了医疗服务的连续性。（二）医学教育方面：病历是生动的医学教材。典型、规范、完整的病历汇集了患者的症状、体征、辅助检查、诊断、治疗及预后等全部资料，是医学生、实习生、住院医师学习和培养临床思维、训练诊疗技能的最佳素材。通过阅读、分