《老年缺血性脑卒中慢病管理指南》解读总结2026

《老年缺血性脑卒中慢病管理指南》解读总结2026一、指南概述与编写背景1.1指南制定背景与意义推荐意见要点：本指南适用于专科医生、全科医生、患者及家属，强调在初步评估基础上应充分听取专科医生诊疗建议，指南建议非强制性，需结合患者实际情况制定个体化方案。1.2证据分级标准指南采用GRADE（推荐意见分级的评估、制定及评价）方法对证据质量和推荐强度进行分级：证据质量分级：高（A）——真实效应值接近估计值；中（B）——对效应值有中等信心；低（C）——对效应值信心有限；极低（D）——真实值可能与估计值大不相同。推荐强度分级：强（1）——干预措施明确利大于弊；弱（2）——利弊不确定或利弊相当。二、疾病定义与流行病学2.1疾病定义缺血性脑卒中是由各种脑血管病变所致的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，迅速出现相应神经功能缺损的临床综合征。老年缺血性脑卒中特指年龄≥65岁的患者。中医将其归属于“中风”范畴，以半身不遂、肌肤不仁、口舌歪斜、言语不利、突然昏仆为主要表现，病机特点为“风性善行而数变”。2.2流行病学特征脑卒中是全球第二大死亡原因，是我国成年人致死、致残的首位病因。脑卒中后70%~80%患者遗留不同程度残疾，后遗症包括瘫痪、吞咽困难、大小便失禁、抑郁、焦虑、癫痫、痴呆、认知功能障碍等。缺血性脑卒中占我国脑卒中的69.6%~70.8%。三、疾病评估体系3.1健康状态综合评估（核心评估维度）指南要求对患者进行全方位、多维度评估，具体包括以下八个方面：（1）一般情况评估：性别、年龄、身高、体重、吸烟饮酒史、近期血压、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能、颈动脉粥样硬化斑块、血同型半胱氨酸及用药史。（2）日常生活活动能力（ADL）评估：采用Barthel指数量表（BI）评估基本日常生活活动能力（BADL），采用LawtonIADL指数量表评估工具性日常生活活动能力（IADL）。（3）跌倒风险评估：采用Morse跌倒评估量表。（4）认知功能评估：常用简易精神状态检查（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。MoCA对轻度血管性认知障碍（VCI）的识别优于MMSE，适用于早期筛查和整体认知评估。（5）心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、患者健康问卷-9项（PHQ-9）。（6）睡眠障碍评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）或睡眠状况自评量表（SRSS）。（7）吞咽功能评估：采用洼田饮水试验。（8）共病评估：90%以上脑血管病患者存在共病，共病程度越重，预后越差。3.2脑卒中危险因素评估不可干预危险因素：年龄、性别、种族、遗传。可干预危险因素：明确获益：高血压、心脏病、血脂异常、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、超重与肥胖、缺乏运动、饮食营养、吸烟、饮酒。潜在获益：高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、高凝状态、偏头痛、炎症与感染、阻塞性睡眠呼吸暂停、绝经后激素治疗、药物滥用。高危因素汇总：吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、房颤。3.3病程分期与复发识别病程分期：急性期（发病2周内，重者可达1个月）：以抢救生命、稳定病情为主。恢复期（发病2周~6个月）：功能康复的重要时期。后遗症期（发病6个月以上）：康复速度减缓，仍需积极康复并预防复发。复发识别方法：BEFAST试验（A1级证据）：B（Balance）：平衡丧失、行走困难E（Eyes）：视力变化、视物困难F（Face）：面部不对称、口角歪斜A（Arms）：手臂无力或麻木S（Speech）：语言障碍T（Time）：立即就医，记录发病时间中风1-2-0：1张不对称的脸、2只手臂单侧无力、0（聆）听语言不清。3.4并发症评估（1）卒中后癫痫（PSE）：发病率约6%，需神经内科专业诊治。（2）肺部感染：因吞咽障碍、瘫痪、长期卧床所致，出现发热、咳嗽、呼吸困难、意识改变时应及时就医。（3）深静脉血栓形成（DVT）

：长期卧床所致，可致肺栓塞危及生命，出现下肢肿胀疼痛或突发呼吸困难胸痛时应及时就医。（4）压疮：采用华西医科大学评估表（WCUMS）进行预测（B2级证据），采取防护性护理措施。（5）卒中后认知功能障碍（PSCI）

（B1级证据）：诊断三要素：①存在认知损害（主诉/知情者报告/临床医师判断+神经心理检测证据）；②存在血管性脑损伤证据；③血管性脑损害在认知损害中占主导地位。评估工具：MMSE、MoCA，需评估注意/执行功能、记忆、语言、视空间功能4个核心认知域。卒中后抑郁（PSD）

（B2级证据）：以情绪低落、兴趣缺失为主要特征，常伴躯体症状，与死亡风险增加显著相关。采用症状学诊断+量表评估（PHQ-9、SDS）相结合。3.5中医病机辨识缺血性脑卒中属“中风”范畴，病机特点为本虚标实——气血不足、肝肾亏虚为本，风、火（热）、痰、瘀为标。急性期以标实为主，恢复期及后遗症期以虚中夹实为主，痰浊瘀血贯穿始终。辨证明要：辨气虚：面白气短、精神不振、自汗、舌淡齿痕、脉弱辨阴虚：形体消瘦、头晕耳鸣、咽干口燥、腰膝酸软、五心烦热、盗汗、舌红苔少、脉细辨痰湿：体胖、口中黏腻、痰多、困倦、舌胖苔厚、脉滑辨血瘀：面色暗、唇甲青紫、舌质黯或有瘀点瘀斑、舌下络脉曲张、脉涩四、健康教育（B1级证据）4.1实施要点健康教育前需评估患者基本信息、受教育程度、既往治疗状况、并发症、认知功能及看护人情况，制定个体化方案。对自我管理能力降低甚至丧失的患者，应对家属及照料者同步开展健康教育。4.2教育内容与形式内容：病因、临床表现、复发识别、疾病危害、个体化治疗目标、生活方式干预、治疗手段特点、药物选择及使用方法。形式：个人教育、小组宣传、病友座谈会、社区活动、线上讲座、微信公众号推送等互补方式。4.3核心价值健康教育是长期渐进过程，能提高患者自我管理能力和依从性，促进康复、防止并发症、减少复发、减轻经济负担、提高生活质量。五、生活方式干预（核心推荐）5.1饮食调理推荐意见汇总：遵循地中海式饮食结构（A1）：以蔬菜、全谷物、鱼类、单不饱和脂肪（橄榄油）和多不饱和脂肪替代饱和脂肪酸（热带油、加工肉类、奶油、黄油）（B1）食盐摄入量≤6g/d，增加钾摄入（A1）每日总脂肪＜总热量30%，反式脂肪酸≤2g（A1）每日新鲜蔬菜400~500g、水果200~400g（A1）鱼禽蛋瘦肉总量120~200g/日，奶制品相当于液态奶300g/日（A1）烹调植物油＜25g/日，添加糖＜50g/日，最好＜25g/日（A1）5.2运动治疗体育锻炼（A1/B1级）：建议老年人及高危人群行最大运动负荷检测后制定个体化运动处方（B1）有能力者：≥4次/周、≥10分钟/次的中等强度有氧活动（B1）运动再学习方案对总体和短期治疗效果最优（A1）家庭联合锻炼对长期社会参与改善最佳（A1）康复运动（B1级）：急性期即启动康复训练，轻中度患者发病24~48小时可开始床边及早期离床康复，循序渐进减少久坐，每30分钟站立3分钟或轻度运动语言功能障碍者由语言治疗师评估后针对性治疗，尽早开始吞咽功能障碍者尽早开始康复训练5.3睡眠管理（C1级）20%~40%老年人患有失眠（睡眠潜伏期＞30分钟、入睡后清醒＞30分钟、睡眠效率＜85%、总睡眠＜6~6.5小时，每周≥3晚）大部分老年人平均需7~9小时睡眠合并阻塞性睡眠呼吸暂停者给予持续正压通气治疗5.4体重管理（B1级）超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥30kg/m²）者，建议至少6个月高强度综合生活方式干预（减少热量饮食、增加体育活动、行为治疗）。5.5吸烟与饮酒吸烟（A1）：尽早戒烟，避免被动吸烟，必要时使用尼古丁替代产品或口服戒烟药物。饮酒（A1/B2）：减少或戒酒，男性每日酒精≤25g，女性减半（B2）。不提倡少量饮酒预防脑卒中。六、心理干预6.1常见心理问题包括PSD、卒中后焦虑（PSAD）、VCI、卒中后疲劳（PSF），可导致功能不良和生活质量下降。评估工具：MMSE、MoCA、SAS、SDS、PHQ-9、HAMA、HAMD（B2）。6.2PSD干预流行病学：约33%卒中幸存者受PSD困扰。药物干预：急性期预防性抗抑郁治疗可降低抑郁发生率、改善症状和神经功能（A1）。不推荐常规使用SSRIs促进PSD恢复（A1）。非药物干预（C2）：支持治疗、认知行为疗法、家庭治疗、冥想、放松训练。针灸：与药物联用可提高痊愈率。重复经颅磁刺激（rTMS）

（A1）：显著改善PSD且耐受良好。经颅直流电刺激（tDCS）

（A1/B1）：对抑郁有效（A1），单次阳极tDCS可改善PSF症状持续至刺激后1周（B1）。6.3PSF干预PSF影响92%卒中人群，40%在2年内“总是”或“经常”疲劳。采用疲劳严重程度量表评估，团体认知行为疗法可改善（B1）。个体化原则（C1）：遵循循证证据同时考虑风险因素和患者意愿，监测依从性、疗效、不良反应及复发可能性。6.4VCI干预预防（B1）：锻炼、健康饮食、戒烟、教育；多因素干预（锻炼、饮食、认知训练、血管危险因素控制）。药物：卒中后他汀使用与认知障碍风险降低相关（B1）。胆碱酯酶抑制剂与NMDA受体拮抗剂疗效待进一步评价；合并阿尔茨海默病者可用胆碱酯酶抑制剂和美金刚，但美金刚的利弊不确定。认知康复（B1）：可能对PSCI有益，需进一步研究。七、药物干预7.1西药干预7.1.1危险因素控制高血压：首选长效、稳定、肝肾损害小的降压药（B1）高龄患者可考虑控制在150/90mmHg以下（B1）药物选择：钙通道拮抗剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂（A1）高血糖（C1/C2）：60%~70%患者合并糖耐量异常或糖尿病HbA1c目标值：7.0%~8.5%（C2），严格防范低血糖（C1）优先选择有卒中事件降低证据的药物：二甲双胍、吡格列酮、GLP-1受体激动剂（C1）高血脂（A1/C2）：LDL-C目标值≤1.8mmol/L或至少降低50%（A1）；基线已达目标者仍需再降30%他汀类为首选，未达标加用依折麦布最大耐受剂量他汀+依折麦布后LDL-C仍≥1.8mmol/L或他汀不耐受，加用PCSK9抑制剂（C2），但长期（＞3年）安全性未确定7.1.2抗栓治疗抗血小板治疗（非心源性）（A1）

：单用阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqdCYP2C19功能缺失者选用替格瑞洛90mgbid西洛他唑100mgbid为替代选择阿司匹林不耐受者可用吲哚布芬100mgbid（C1）老年患者需评估胃肠、肾功能及凝血功能，个体化评估缺血/出血风险（B1）抗凝治疗（心源性）（A1）

：非瓣膜性房颤：华法林、达比加群、利伐沙班（A1）INR目标：非高龄2.0~3.0，高龄/出血高危1.6~2.5HAS-BLED≥3分、高龄、肾功能不全者低剂量NOACNOAC禁忌：机械瓣膜置换、中重度二尖瓣狭窄高卒中风险伴出血风险者严密监测下抗凝；高出血风险低卒中风险者慎重选择7.1.3保护血管内皮、防治斑块（A1）他汀类药物为抗动脉粥样硬化、降低复发的一级预防药物，参考《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》。监测肝酶和肌酸激酶，转氨酶＞正常3倍或肌酸激酶＞正常5倍需停药就诊（C1）。7.2中成药干预指南推荐14种中成药，根据病情选用1~2种，汇总如下：药物名称证据等级主要功效适应证华佗再造丸A1活血化瘀、行气止痛痰阻络之中风恢复期/后遗症期三七通舒胶囊B1活血化瘀、抗血小板聚集心脑血管栓塞性疾病银杏叶制剂B1活血化瘀通络瘀血阻络所致中风银杏酮酯滴丸B1活血化瘀通络血瘀型胸痹、轻度脑动脉硬化脑脉泰胶囊B2益气活血、熄风豁痰气虚血瘀、风痰瘀血证灯盏生脉胶囊B1益气养阴、活血健脑气阴两虚、瘀阻脑络证龙血通络胶囊B2活血化瘀通络恢复期血瘀证脑心通胶囊B1益气活血、化瘀通络气虚血滞、脉络瘀阻证脑心清片B1活血化瘀、通络脉络瘀阻、脑动脉硬化症大活络制剂B1祛风止痛、舒筋活络缺血性中风偏瘫川蛭通络胶囊B2活血化瘀、益气通络恢复期血瘀气虚证通塞脉片B2活血通络、益气养阴恢复期气虚血瘀证灯银脑通胶囊B2行气活血、散瘀通络瘀血阻络证血滞通胶囊B2通阳散结、行气导滞高脂血症血瘀痰阻证舒肝解郁胶囊B2舒肝解郁、健脾安神PSD肝郁脾虚证乌灵胶囊B2补肾健脑、养心安神卒中后焦虑心肾不交证松龄血脉康胶囊B1平肝潜阳、镇心安神高血压肝阳上亢证八、中医其他干预手段（C2级）针刺：对言语障碍、吞咽障碍、脑血管功能障碍、肢体障碍有疗效，早期介入优于晚期。艾灸、穴位敷贴：可配伍不同药物组方治疗肢体功能障碍、吞咽障碍、便秘、抑郁、认知功能障碍、神经源性膀胱等。推拿、拔罐、刮痧、熏蒸：常用于治疗康复期疼痛、半身不遂、肢体痉挛等。九、疾病管理与自我管理9.1核心理念以患者为中心，强调患者及家属参与，鼓励自我表达与主动沟通，形成医院-社区-家庭康复闭环管理模式。目标是提高自我管理能力，维护身体结构与功能，促进生活自理与社会参与。9.2医疗健康档案建立与数据采集整合既往健康信息、诊疗、监测、康复随访、功能评估等数据，对患者分类管理。定期采集：血压、血脂、血糖、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能、心电图、心功能及相关量表评估。9.3移动终端-随访-远程管理移动终端：互联网、手机APP、微信、慢病管理平台、健康档案数据平台，打造预防、监测、干预、保障一体化精准管理体系。随访：长期随访和复诊，强调基层社区医生作用。患者与管床/社区医生约定复诊时间，或通过互联网上传数据，社区医生可入户随访。远程管理：实现技术包括电话、互联网、虚拟现实、机器人辅助康复