病历书写规范试题及详细答案

病历书写规范试题及详细答案考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单项选择题1.门诊病历的书写时限要求是A.患者就诊时完成B.患者离院前完成C.患者就诊后24小时内完成D.患者就诊后48小时内完成2.入院记录应当在患者入院后多少小时内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时4.抢救危重患者时，抢救记录应当在抢救结束后多少小时内据实补记A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时5.患者入院后，常规病程记录要求至少多少时间记录一次A.每日1次B.每日2次C.每3日1次D.每周1次6.死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.病历书写应当使用何种颜色的墨水或笔进行书写A.蓝色圆珠笔B.黑色墨水笔或蓝黑墨水笔C.铅笔D.红色水笔8.转科记录应当在患者转科后多少小时内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.关于主诉的描述，下列哪项是正确的A.可以超过20个汉字B.应该包括患者的所有症状C.应简明扼要地概括就诊的主要原因D.应详细描述疾病的发病机制10.病历修改时，如果使用电子病历系统，应当A.直接删除错误文字重新输入B.使用橡皮擦工具擦除C.保留修改痕迹，注明修改时间、修改者和修改理由D.重新打印一张新的病历11.急诊抢救记录中，如果抢救时间超过6小时，应当A.停止书写，待抢救结束后再补记B.按时完成阶段性抢救记录C.只记录抢救结束时间，不记录过程D.不需要记录12.下列哪项不属于首次病程记录的内容A.病例特点B.提出诊断及诊断依据C.鉴别诊断D.患者入院后的体温、脉搏、呼吸、血压13.病历书写过程中，若出现错别字，正确的处理方法是A.使用涂改液涂改B.划去错误文字并在旁边重写C.使用刀片刮去错误文字D.在错误文字上打一个叉14.关于死亡记录，下列叙述错误的是A.应当在患者死亡后24小时内完成B.应当记录死亡时间C.应当由抢救医师书写D.死亡时间以临床死亡时间为准15.门诊病历的书写内容不包括A.主诉B.现病史C.既往史D.医嘱二、多项选择题（每题至少有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括哪些方面A.认真书写，客观、真实、准确、及时、完整B.使用中文和医学术语C.按规定格式书写D.签名并注明日期2.下列哪些病历属于永久保存的病历资料A.门诊病历B.住院志C.医嘱单D.病理资料3.抢救记录应当记录的内容包括A.抢救开始时间B.抢救措施及过程C.抢救结果D.抢救结束时间4.入院记录的内容应包括A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史、个人史、婚育史、家族史5.关于病程记录，下列说法正确的有A.上级医师查房记录，记录上级医师查房时对病情的分析、处理意见和措施B.交接班记录，记录交班时患者的病情情况和处理意见C.阶段小结，记录患者入院后一段时间内的病情变化和诊疗情况D.首次病程记录不需要记录鉴别诊断6.下列哪些情况下应当书写病程记录A.患者病情发生变化时B.对患者进行重要检查后C.患者进行重要治疗后D.患者要求出院时7.转出记录应当包括的内容有A.转出科室B.转入科室C.转出前患者的病情、处理措施D.转出时间8.修改病历时，下列做法错误的有A.修改后未签名B.在修改处写明修改日期和修改人C.使用红色墨水书写修改内容D.使用铅笔书写修改内容9.关于死亡病例讨论记录，下列叙述正确的有A.应当在患者死亡后1周内进行B.讨论记录由记录者签名C.记录讨论的时间、地点、参加人员及意见D.记录者需要签名10.下列属于住院病历结构的有A.病历首页B.入院记录C.门诊病历D.病程记录三、判断题1.病历书写完毕后，签名人应当签名并注明日期。（）2.入院记录可以由实习医师或试用期医师书写，但上级医师必须签名。（）3.急诊留观病历的书写时限是入院后24小时内。（）4.病历书写过程中，可以使用刀片刮、涂改液涂改或使用贴纸覆盖。（）5.抢救记录可以由抢救参加人员共同书写。（）6.病历书写完毕后，如果发现错误，只要没有涂改痕迹，可以直接删除重写。（）7.交接班记录应当在交接班前完成。（）8.病历中的“既往史”仅指过去的疾病史。（）9.电子病历系统生成的签名是有效的，不需要人工手写签名。（）10.死亡记录中不需要记录抢救经过。（）四、填空题1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，严禁伪造、篡改。2.入院记录是指患者入院后，由医师对患者的病情及检查结果进行综合分析而进行的记录。3.首次病程记录应当在患者入院后小时内完成。4.抢救记录应当在抢救结束后小时内据实补记，并注明抢救起止时间。5.病历书写完毕后，应当由书写者和审阅者签名，并注明日期。6.主诉是指患者就诊的主要症状或体征及持续时间，一般不超过字。7.病历书写过程中，错字、错句应当使用规范的方法进行修改，并注明修改日期和修改人。8.死亡记录应当在患者死亡后小时内完成。9.病历的书写和管理按照《医疗纠纷预防和处理条例》及《病历书写基本规范》执行。10.交接班记录应当在交接班前完成，记录患者情况、处理意见和注意事项。五、简答题1.简述入院记录的书写要求及主要内容结构。2.抢救记录的书写时限及内容要求有哪些？3.病历修改的基本原则是什么？试卷答案一、单项选择题1.A解析：门诊病历是患者在门诊就诊时由医师书写的病历，其特点是即时性，应当在患者就诊时完成。2.C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。3.C解析：首次病程记录是医师对入院患者进行初步分析后记录的病历，要求在患者入院后8小时内完成，以便指导下一步诊疗。4.A解析：抢救危重患者时，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，以确保证据的及时性和真实性。5.A解析：对住院患者，常规病程记录要求至少每天记录一次，以反映病情变化和诊疗过程。6.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，确保死亡信息的准确记录和归档。7.B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，以确保字迹清晰、持久，符合档案保存要求。8.C解析：转科记录应当在患者转科后24小时内完成，以便转入科室了解患者情况并延续诊疗。9.C解析：主诉应简明扼要地概括就诊的主要原因，一般不超过20个汉字，避免冗长。10.C解析：电子病历修改应遵循规范，保留修改痕迹，注明修改时间、修改者和修改理由，严禁直接删除或覆盖。11.B解析：若抢救时间超过6小时，应每隔6小时记录一次抢救情况，直至抢救结束。12.D解析：首次病程记录的主要内容是病例特点、拟诊讨论（诊断及依据、鉴别诊断）和诊疗计划。体温、脉搏、呼吸、血压通常记录在入院记录中，首次病程记录虽可能提及，但非其核心结构要素。13.B解析：病历书写过程中出现错别字，应使用规范的方法修改，即在错别字上划双横线，在旁边重写正确的文字，并签名和注明日期。14.C解析：死亡记录应当由主治医师书写，必要时由高级医师签名。并非一定由抢救医师书写。死亡时间以临床死亡时间为准。15.D解析：门诊病历必须包含主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、处理意见及医嘱等要素。二、多项选择题1.ABCD解析：病历书写的基本要求包括客观、真实、准确、及时、完整，使用中文和医学术语，按规范格式书写，并由书写者签名并注明日期。2.ABD解析：病历资料中，住院病历、门诊病历、特殊检查/治疗同意书、病理资料、手术同意书、麻醉记录、体温单、医嘱单、X线/CT/MRI报告、护理记录等均属于永久保存的病历资料。3.ABCD解析：抢救记录必须详细记录抢救开始时间、抢救措施及过程、抢救结果以及抢救结束时间，确保抢救过程有据可查。4.ABCD解析：入院记录内容全面，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。5.ABC解析：上级医师查房记录、交接班记录、阶段小结均属于病程记录。鉴别诊断通常在首次病程记录或疑难病例讨论中，阶段小结一般不要求进行详细的鉴别诊断。6.ABCD解析：患者病情发生变化、进行重要检查后、进行重要治疗后、患者要求出院或转院时，均应及时书写病程记录，以反映诊疗动态。7.ABCD解析：转出记录应详细记录转出前患者的病情、处理措施、转出原因及转出时间，以便转入科室了解情况。8.ACD解析：病历修改严禁直接删除、使用涂改液、刮擦或使用贴纸覆盖。应使用规范方法修改并签名。9.ABCD解析：死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内进行，记录讨论的时间、地点、参加人员及意见，并由记录者签名。10.ABD解析：住院病历结构包括病历首页、入院记录、病程记录、查房记录、手术记录、出院记录等。门诊病历不属于住院病历结构。三、判断题1.正确解析：病历书写完毕后，必须由书写者签名并注明日期，这是病历法律效力的体现。2.正确解析：实习医师或试用期医师可以书写病历，但必须由经治医师或指导医师签名确认，以保证质量。3.正确解析：急诊留观病历属于门急诊病历范畴，要求在患者离院或入院24小时内完成。4.错误解析：病历书写严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。修改也必须符合规范（划掉重写）。5.正确解析：抢救记录可以由抢救参加人员共同书写，记录者需签名。6.错误解析：病历书写完毕后发现错误，若未签名或未注明修改痕迹，直接删除重写属于违规操作。7.正确解析：交接班记录应当在交接班前完成，由交班医师书写，由接班医师审阅并签名。8.错误解析：既往史不仅包括过去的疾病史，还包括既往健康状况、预防接种史、过敏史等。9.错误解析：电子病历系统生成的签名必须符合法律、行政法规规定，且通常要求经过签名认证，不能仅凭电子签名而无人工确认。10.错误解析：死亡记录必须详细记录抢救经过、死亡时间及死亡原因，不得遗漏。四、填空题1.伪造、篡改2.检查结果3.84.65.审阅者6.207.规范的方法（或划去重写）8.249.《医疗纠纷预防和处理条例》10.交接班前五、简答题1.解析：*要求：入院记录应由经治医师在患者入院后24小时内完成。内容应客观、真实、准确、及时、完整。*结构：1.一般项目（姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、入院时间、记录时间等）。2.主诉。3.现病史。4.既往史。5.个人史、婚育史、家族史。6.体格检查（包括生命体征、系统检查、专科检查）。7.辅助检查（入院前在院内或院外做的检查结果）。8.初步诊断。2.解析：*时限：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。*内容：