门诊病例范文(十六篇)

门诊病例范文（优选十六篇）

门诊病例范文（篇一）

【疫情中的大爱】

2023年，刷屏的是疫情信息，它牵动着每一个人中华儿女的心。这次疫

情对中国人民而言，可谓是重大的灾难。全国十几亿人待在家中不能外此大小

企业大多数停产，对中国经济造成了严重损失。因为病毒正在肆虐，感染的风

险不知何时就会降临，远离疫区的我们尚口必须整天待在家中，更不用说医护

人员站在生死线上与死神抢人。截止1月24日，全国共报告医务人员确诊病例

1716例，占全国确诊病例的。医护人员死亡六例，占全国死亡病例的。在他们

背后许多家人默默的流着泪，但他们仍奋不顾身。70多岁高龄的李兰娟院士本

可以在家安享天年，却在危机关头支援武汉，一天只睡三个小时。84岁高龄的

钟南山院士，在疫情爆发后告诉大家：“都不要去武汉！”自己却在当晚坐上了

去武汉的高铁。医者仁心，灾难中的大爱，莫过于如此。

然而一切事物都有两面性。灾难，也是机遇。危机，也是契机。这次危

及全国的灾难,又何尝不是展现中国民族精神的机会呢？

一月末，病例数在持续增长。为了能让更多病人尽快得到治疗，国家下令建

造火神山医院.从工程师到普通工人，建筑人员上下齐心，用七天时间建成，

用十天时间正式完工。外国人觉得这是奇迹，他们说：“上帝在七天内创造了

世界，难道中国人是上帝？”不，他们不是上帝，他们只是一个个普普通通的工

人师博。夜以继日的奋战，奉献自己，完成共同的目标。他们不是直接和死神

抢生命的人，却是和死神抢时间的人。火神山、雷神山医院的建成，向世界昭

示了中国人民的强大精神力量。这就是中国强盛的国力。

和死神赛跑的人，不只有建筑工人。中国的普通民众和海外华侪也全都行

动起来，有钱的捐钱，有物的捐物，一方有难，八方支援，这不正是中国的古

训吗?疫情爆发，武汉封城之后，一位老农拉着一三轮车的蔬菜来到医院，并

且坚持不要钱，他说现在物资紧缺，自己一定要做贡献。这位老农是本地人他

的蔬菜不但不愁卖,还可以卖个好价钱，但他义无反顾，在危机面前放弃金钱利

益，献出爱心。这就是平凡而伟大的奉献精神啊：

所以说，疫情也是一个看清人性的机会，所有的真善美，所有平凡的付

出，在灾难的黑暗里都将放出不平凡的光芒。

对我们普通人和学生而言，灾难又何尝不是思考和学习的机会呢？灾难危机

最能暴露出事物的本质.我们宅在家里，静下心来，拿起书开始久违的阅读。灾

难将平凡生活的幸福和可贵镌刻在我们心里，也卷走了不必要的忧愁和焦虑一

一在生死面前，那些鸡毛蒜皮的烦恼又能称上什么呢？

而这次疫情，也给了我们一个懂得知识重要性的机会。人们都说：“初一不

出门，初二不出门，初三不出门，钟南山说出门，我们才出门。”可见钟南山

院士在大家心中的地位。钟院士能够受到万人敬仰，不仅仅是只因为他的家国

情怀和幸献精神，最重要的原因是他有渊博的知》。有了知识，才能为国家作

出更大的贡献，才有在灾难中独当一面的能力。我们正处于学习储备知识的阶

段，在家也应该努力学习，为未来的中国出一份力。

2023,灾琲与机遇同行，经历了灾难的洗礼，人们会更加团结，坚强!冬天

已经过去，万紫千红的春天还会远吗？灾难之中，我们中华民族强大的凝聚力和

英雄精神一定会获得了新的发展机遇。2023年，抗疫一定会成功，中国的经济

发展一定会更快，更高，更强！

门诊病例范文（篇二）

上半年，医院院感科在院长和分管院长的‘领导及指导下，根据今年院感科

的工作目标及计划，开展了以下工作：

一、加强医院感染病例上报工作

认真贯彻国家院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发

现、登记、报告、分析及反馈，发现院内感染病例，立即按规定程序上报，及

时进行隔离治疗，采取相应的防范措施，对出院病例，院感科进行不定期抽

查，上半年医院感染病例13例。

二、加强医疗器械消毒管理工作

严格遵照《医院消毒技术规范》，院感科每月对灭菌物品抽样做细菌培养，

使无菌物品灭菌率达100%o

三、加强抗生素合理应用

按照抗菌药物专项整治的通知精神，院感科每月对全院住院病人及出院病

人抗菌药物使用进行跟踪、调查并及时汇总、上衣、反馈，为抗菌药物的合理

使用提供重要的依据。

四、加强病房消毒隔离工作

对病房空气、物体表面、消毒液、医务人员手定期进行监测并抽查，龙吸

氧装置、雾化吸入器等尽量采取使用一次性，做到一人一用一消毒。

五、加强手卫生

院感科每月对各科室手卫生执行情况进行抽查及对医务人员手卫生进行考

核，各科护士长负责检查指导，真正切断经医务人员手传播疾病之途径。

六、加强重点科室规范管理

规范各科室的布局，清洁区、污染区、无菌区、标志清楚，分界明确，对

重点科室的消毒隔离工作不定期督查，加强无菌观念意识，提高无菌操作技

术，保证工作顺利进行，将医院感染隐患消灭在萌芽之中。

七、开展目标性监测

从1月起在外科开展I类切口（甲状腺、疝气）的目标性监测，每月汇总

分析，无1例I类切口感染。八、加强医疗废物管理在垃圾的分类、收集、运

送各个环节，严格按照医疗废物管理制度进行检查俾导，实行严格交接，各坏

节登记、交接、签名明确，各科室均有弹簧称，每科交接时称重、登记，医疗

垃圾专管人最后统计，各个环节专人负责，出现问题，追查责任，院感科不定

期对垃圾暂贮地进行检查，保证了医用垃圾不流失。

八、加强对全院灭菌剂及消毒剂的监测

院感科每月对灭菌剂进行采样，每季度对消毒剂采样，合格率在100机

上半年进行了全院性的院感知识培训一次，开院感质量分析会议一次，较

圆满的完成了上半年的院感任务。

门诊病例范文（篇三）

1、讨论时限

（一）一般情况下，患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病

例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必

须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。

（二）凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同

意尸检，死者亲属应在病历首页是否同意尸检栏内进行签字。

2、参加人员

（一）一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体

医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；

（二）疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医

技、护理人员参加，特殊情况请医务部派人参加。

3、讨论内容

讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验

教训I。

4、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录本》中，详细内容经主治医师

整理后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或

科主任及时审阅签章，出科归档。

5、讨论程序

（一）经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演

变、抢救经过等。

（二）主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分

析。

（三）其它医师发表对死亡病例的分析意见。

（四）主持人对讨论意见进行总结。

门诊病例范文（篇四）

卫生局：

根据国办发（20莫某）16号《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和

《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足广大人

民群众医疗保健需要，本人拟申请设置医疗门诊。具体申请事宜如下：

一、申请设置法人为：；家庭住址：；中请代表人姓名：，性别：；年龄：

岁；身份证号码：；手机:；申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为一一医疗

门诊；地址：建筑面积40m,门诊部为个体医疗机构，由个人独立举办。

二、门诊部诊疗科目设置有：内儿科、妇科专业治疗。服务对象为市民及

外来流动人口。

三、投资总额万元。

四、附：

1、设置医疗门诊可行性研究报告，

2、医疗门诊门诊房屋平面图

3、申请人身份证复印件

4、执业医师的执业资格及执业证书复印件

5、医疗门诊护士执业资格证书复印件

6、污水处理设计图

以上申请请贵局审查批复

申请人：

20某某年某某月其某日

门诊病例范文（篇五）

普外I科20某某年x月疑难病例讨论分析总结

为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质

量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对20某某一05—01日至

20某某一05-31日普外1科疑难病例讨论分析总结如下：

1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病

例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采

集、分析、讨论。

2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病

情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时

报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可

应患者家属请求吸收院外专家参加。

3、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结

果，以病例诊断、治疔为重点，陈述当前治疔方案、治疔后出现的病情变化，

进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当

前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，讨论时各级

医师能根据患者病情就自己所掌握的专业知识进行热烈的讨论和交流，发言踊

跃，重点突出，不同意见能及时提出，经积极讨论后最终能拿出对患者最有益

的治疗方案。最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗

方案。讨论结束后由经管主治医师及时与患者及家属进行沟通，并告知会诊专

家的意见，多能取得良好的结果。并及时记录讨论结果在科室保存的《疑难病

例会诊讨论记录本》中。

••••••••••••卜3^

门诊病例范文（篇六）

某某卫生局：

根据国办发（20其某）16号《关于城镇医药卫生体制改革的、指导意见》

和《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足广大

人民群众医疗保健需要，本人拟申请设置某某医疗门诊。具体申请事宜如下：

一、申请设置法人为：某某；家庭住址：某某；申请代表人姓名：某某，

性别：某某；年龄：某某岁；身份证号码：某某；手机：某某；申请设置医疗

机构为个体医疗机构名称为一一某某医疗门诊：地址：某某建筑面积40门

诊部为个体医疗机构，由某某个人独立举办。

二、某某门诊部诊疗科目设置有：内儿科、妇科专业治疗。服务对象为某

某市民及外来流动人口。

三、投资总额某某万元。

四、附：

1、设置某某医疗门诊可行性研究报告，

2、某某医疗门诊门诊房屋平面图

3、申请人某某身份证复印件

4、某某执业医师的执业资格及执业证书复印件

5、某某医疗门诊尹士执业资格证书复印件

6、污水处理设计图

以上申请请贵同审查批复

申请人：

20某某年某某月莫某日

门诊病例范文（篇七）

从医疗系毕业后，被分配到新疆哈密地区中心医院，从事临床儿科工作，

一干就是三十多年，医生的工作是与生命打交道的高风险职业，儿科在综合医

院中虽属小科，不起眼，但它却属高风险科的前列之一。因患儿小，起病急，

来势猛，病情变化快，又不会表达病痛等的特点，有人称“哑巴科”。正因为

如此，她暗暗下决心。力求在儿科工作中干出一流的成绩，她具有较精湛的医

疗技术，高度认真负责的精神，敏锐思维和细致观察病情变化的能力，以良好

的职业道德为指导，全身心地为患儿服务。在抢救危重病儿时，她更是分秒必

争，使许多危重患儿获得新生。一次，科室收住了一危重新生儿肺炎合并心力

衰竭、呼吸衰竭，她全力抢救：进行胸外心脏按压、人工呼吸、亲自吸痰、吸

氧、拍背等，不分昼夜的守护在病儿床前，精心尹理，在科室同志们的共同努

力下，终于使患儿转危为安。家长万分感激，拿出几百元钱给她表示感谢，被

张淑英同志婉言谢绝。她从医三十多年来从未收过患儿家长的“红包”。一旦

遇到危重病儿，不论休息日还是节假日，她总是随叫随到，有时刚端上饭碗，

只要接到电话，搁下饭碗立即赶到病房C因丁作关系，长期饮食不规律，优一

顿饱一顿，使她患上了慢性胃炎、十二指肠炎、贫血、腰椎间盘突出等多种疾

病，加之年龄渐大，身体状况渐差，但因科室高年资医师少，患儿多，工作量

大的情况下，仍坚持工作在临床第一线，经常带病工作，从为因身体不好而影

响工作。一个冬天的夜里，她从急诊科处理完病儿回到家，刚端起饭碗，一阵

急促的电话铃声响，一位同事在电话里急切的哭着说：“我的孩子病情危急，

在科室抢救，请你马上过来。她二话没说，放下饭碗，冲出房门，在漆黑的夜

里，骑上自行车，迎着寒风迅速赶到病房。原来孩子因高热惊厥引起痰液堵塞

气道而无呼吸，面色发青，生命垂危，她立即给予吸痰等对症处理，及时排除

了患儿口中的痰液，直到患儿脱离危险，此时天色渐亮，而她却因劳累饥饿胃

炎发作，回到家时，面色苍白，胃痛的直不起腰。三十多年来又有多少类似的

患儿被抢救成功，多少不眠之夜是在病房中度过，无法计数。

她几卜年如一口，一直默默无闻的忘我地工作着，从不向院领导提要求和

条件，尤其通过学习实践科学发展观及创新争优活动后，她更加提高了对自己

的要求，处处以党员的标准严格要求自己，发挥员的先进模范带头作用，在争

先创优中以“工作争先、服务争先、业绩争先”为目标，始终保持良好的职业

道德和行为规范，从不以医谋私，在市场经济对医疗行为的冲击中，仍保持清

醒头脑，注重以人为本，合理用药，从不收红包，对待病儿如同亲人，耐心解

答患儿家长的疑问，她用真情和爱心，赢得了同事、病人家属的信任及好评。

走向门诊负责岗位后，她的责任心更加强了，面对门诊目前较差的环境，主动

积极开展工作，加强各民族团结，创造和谐的医疗环境，与各科做好协调工

作，加强门诊导医工作，不断改善门诊窗口工作人员服务态度，力争做到发生

患者投诉及时解决，能在门诊解决的绝不上交。为保证住院病人家属及工作人

员通过门诊大厅畅通，她与门诊挂号室人员提前40多分钟挂号，为保证门诊医

疗质量及医疗安全，她要求对危重病人在门诊实行“把三关：即“导医关”、

“坐诊医生关"、“输液室关”，以利于及早发现及时抢救，尤其在“手足口

病”、“甲流”等流行时，我院是“哨点”医院，她根据门诊现有条件及时与

院领导及各职能部门沟通，按上级部门要求做好门诊各诊室、门诊大厅的消毒

工作，力争做好防控工作。她爱岗敬业，在工作中树立了优秀党员的形象，从

自身做起，要求别人做到的自己首先做到，不论在哪里工作总是尽心尽力、任

劳任怨，她就像一颗铺路的雨花石，把救死扶伤作为自己的天职，默默的奉献

在平凡的工作囱位上，为自己所认定的事业而努力奋斗着。

门诊病例范文（篇八）

一、门诊病历书写的一般要求

（一）、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

（二）、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得

涂改。

（三）、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记

录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

（四）、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳

性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要

简明扼要。要求使用医学术语。

（五）、各种检查申请单、化验单应按要求逐预填写（年龄要写具体，不能写

“成”），字迹清楚，

并把检查项目及结果记录于病历中。

（六）、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

（七）、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会

诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事

宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

（八）、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

（九）、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意

卡上签名。

（十）、处方中药名必须注明总量及每片（支）的剂量及用法。处方应与病历

记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基木格式

（一）、就诊日期、科室。

（二）、主诉：

（二）、现病史；

（四）、既往病史：，

（五）、查体和专科情况：

（六）、辅助检查结果：

（七）、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

（八）、诊治意见；

（九）、医师签名。

三、初诊病历记录要求

（一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日（根据病情记录具体时间3

科别、患者性别、年龄。

（二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

（三）、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情

况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情

况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

（四）、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

（五）、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、睥情况，可

以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

（六）、诊断：

1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床

病理分型也要写出具体内。

2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的

可能性诊断。

（七）、处理意见：

1、记录所开各种叱验及影像学检查项目；

2、记录所采取的各种治疗措施；

3、处方应有...

门诊病例范文（篇九）

首先感谢大家能用一颗认真的心来听我的护士述职报告，希望各位会因为

我的报告而有一个好心情。

20某某年对于我天说，是成长的一年，也是收获的一年。今年四月，院领

导很信任的人任命我为输液中心护十长，我深深地意识到，肩上多的是一份责

任，脚下多的是一份动力。怎样才能更好的担负起这份重任？怎样才能更好的

完成门诊患者的输液工作呢？经过一段时间的了解，本着关心，爱护，尊重，

理解科室几位护士姐妹的态度，我仔细观察科室的每一个成员，摸索她们的脾

气性格，掌握她们工作中的优缺点，并根据门诊输液患者在中午十一点左右比

较集中的特点，制定了互补性的排班，有条不紊地展开了门诊输液中心的工

作。

输液中心是我们医院的一个窗口，在这里门诊病人与我们接触的更多，更

密切。一句话，可以反映出一个人的修养；一个动作，可以折射出一个人的品

质；一件小事，会把我们医院的形象印在病人的心中。作为一名科室的带头

人，我更加严格要求自己，凡事从我做起，率先垂范，以身作则，从而带动全

科室人员，在思想上提高自己，在业务上锻造自己，在制度上约束自己。

要加强管理，首先是在思想上提高自己，端正工作态度，爱岗敬业，勤奋

工作，积极进取，真正以病人为中心，服务周到，态度和蔼，语言文明，努力

把工作做细，做实，做扎实，力求在治疗上精心，护理上细心，真正让家属放

心，病人安心。工作中，这种人性化服务不单是体现在科室内部，它可以扩展

到方方面面，大到积极参加各种突发事件的抢救，小到在门诊经常会遇到一些

急诊病人或者不知道该找那个科看的病人，我总是不等他们询问，就主动问他

们有什么需求，是否需要帮助，把他们领到要找的科室，或是耐心的解答他们

的问题。每个患者都是弱势群体，在他痛苦需要时，我们哪怕是一个善意的眼

神，一个淡淡的微笑，对他们也许就是整个春天。在我的带动下，我们科室的

几位护士也是如此。不管任何情况下，都会微笑着面对患者，百问不烦地耐心

解释，只要患者需要，病情需要，工作永远是第一位的。我们付出的只是自己

的一份热情，而收获的却是患者对我们输液中心的信任和好评。生活就是一面

镜子，你对他笑，他就会对你笑，我们的患者也是一面镜子，你对他笑，他也

会微笑地回报你。

没有规矩不成方圆，有了良好的医德，我们还需要严格的制度。在不拧不

扣地遵守医院各种规章制度的前提下，我和大家一起制定了科室的各种工作细

则，明确各班职责，从我做起，带领大家早上班晚下班，只要病人需要，不计

较个人得失，没有时间和节假n的概念c这样我们相互之间常督促，勤落实，

保障了最高效，最积极的工作热情。

精湛的技术是我们工作的核心。在门诊，有很多患儿家长就是冲着我们医

院良好的小儿头皮静脉穿刺技术来得。这就促使我们在热情服务的同时更加注

意加强自己的'业务水平，提高自己的各项护理技能，特别是小儿头皮静脉的穿

刺，力求做到一针见it,把治疗带给孩子的痛苦减到最小。工作闲暇时我带领

大家一起讨论小儿头皮针的进针角度，方位，固定方法，小儿发热的护理，老

年患者门诊输液的临床观察等等。在输液过程中，我要求大家认真执行三查七

对制度，根据药物性质及病人个体差异严格控制输液速度，严密观察病情变

化，随时了解患者情况，确保患者安全有效的做好治疗。值得高兴的是我们良

好的医德，热情的服务，精湛的技术保障了门诊工作的顺利进行，换来了无数

门诊患者的健康和笑容。

当然，工作中总会有许多不如意，也会有个别病人对我们繁忙的工作不理

解，摆正心态是最重要的。珍惜自己的工作，尊重所有病痛的人，没有什么比

拥有健康的身体更重要的，面对一个失去将康的病人，我就会想，我比那些病

痛的人幸福多了，没有人应该吝啬自己快乐，我要把我的快乐传递给每一个经

受病痛的患者。通过近一年时间的工作实践，使我更深层次的认识到一个护士

长应有的职责，以后我要更加努力地把这支护理队伍带好，协助各科室的工

作，更多的与各科室的医生们进行沟通，更详尽的掌握每一个病人的情况，以

便更出色的完成门诊护理任务。

心中有梦想，行动才会有方向，在新年度的工作中，我将进一步明确自己

的工作目标，扎扎实实学习，实实在在工作，认认真真为患者服务，为医院树

品牌。

门诊病例范文（篇十）

先来说说我们组的构成，一个OSS,一个中BOSS。然后就是一个主治医

师，三个博士研究生，两个住院医师，还有一名尼泊尔的留学生（恰巧他参加

过我们学院组织的国际交流营，之前也就认识），然后就是我这个资历最浅的本

科生。组的氛围相当和谐，互帮互助，交流也广泛，师兄们也对我关爱有加

啊！是不是会告诉我需要学习和了解的东西：肝脏的解剖，局部解剖情况，梗

阻性黄疽的诊断，治疗，原因，肝癌的手术方式的选择，乙型病毒性肝炎的治

疗效果的评价，肝癌的诊断，病例书写的规范，外科基本操作规范。等等。尽

管现在我还没能够完全掌握，但有了方向和目标掌握也就显得不难了。这也多

亏了师兄们的教导。

下面说一下在这一阶段中具体学会和做的一些事情（可以说我的无数个第

一次就献给了这个阶段的临床实习）

第一次给病人换药：这是我在进科室第二天完成的事情，是给一位60多岁

的‘老太太换，因为感染的原因他已经住院20多天了，心里满是抱怨，之前

是住院医师给她换药，换到一半在放引流条的时候觉得疼痛，她就开始叫痛，

这是外面的家属就急急忙忙的说不干了，大吵大闹的（后来证实，这个病人家

属与我们组的很多医生都有过这样的场面）第一次的换药就这样半途而废了。

（后来在走廊见到了那位老太太，她居然对我说谢谢，说那天不好意思，这让

我大吃一惊〉有过第一次悲惨的换药经历后，之后的换药我都分外的小心，刚

开始的时候因为紧张手还发抖，为了不让家属和病人觉得我是一个新手我努力

做到手不斗，渐渐的也就习惯的，变的专业起来。现在每天5-6个特大换药也

没问题。

关于换药的心得：

1、在刚开始学习的时候可以跟着多个师兄学习，他们每一个人都有这不同

的方式和方法，然后在看看执业医师考试的操作要求，结合在科室的器具进行

换药（换下来的垃圾的摆放，换药盘的摆放，对于家属是否需要在场，这都是

我们学要考虑的。

2、换药的时间是医生和病人接触最久的时间，我们需要充分的利用这样一

个时间与病人或家属进行交流，在对于病情治疗方面我们或许没有什么能够说

的，但我们可以说一些较为基本的，让他们平时需要注意的，比如下床活动，

你今天咳痰怎么样，吃饭的量怎么样，是否有除了伤口一位的其他的地方感觉

不舒服的，伤口处的渗出较多的，要拿棉垫垫一下，或者说一些家常，再或者

讲讲医生们的生活，从我们这里让他们了解到医生们的工作是多们的累多么的

辛苦需要读书的时间是多们的长。

3、在换药时有的病人可能对疼痛比较敏感，在做任何可能会有疼痛的操作

时都提前告知病人，让他们有一个心理准备，这个样子即使是痛他们也会较大

程度的理解，如果不痛那就更好了，他们会认为你的技术好〜

第一次写大病例：进入临床实习第二天，病例书写的好坏是一个医生技术

最重要的体现，这个需要我们从病人复杂的表现，病情发展情况，中获取我们

想要的信息，然后组织出来，以文字的形式表现出来。第一个大病例是写的一

个梗阻性黄疸的病人，之前有过一次手术史，病史大概持续6个月左右。在师

兄们的帮助下算是完成了第一份大病例。但需要改进的还很多。之后又在值班

的时候写了两份病例，一个是腹主动脉动脉瘤，一个是急性阑尾炎的。今天又

在师兄的帮助下完成了一份需要肝移植的病人的病例。

大病例书写心得：近阶段来病例书写的次数不多，而且大多是在师兄们的

指导下写的，个人独立书写能力还是需要加强。结合师兄们的指导将大病例书

写需要注意的提一下：主诉需要简单，现病史是按照时间顺序写，每一个时间

段内不需要按：症状、持续时间、特点、辅助检查、治疔情况，的顺序来进行

补充。辅助检查中若查检有占位的一定要写出大小。肝癌的辅助检查一般需要

有：肿瘤标记物，乙肝两对半，若有乙肝还需要有HBV-DNA的检查（判断复制

的情况），影像学检查。

第一次上手术：这是进入临床实习第三天的时候，带着对于手术室的好

奇，在师兄的带领下上了第一台手术，但由于那天恰逢值班需要收急诊病人，

仅仅看到开腹和分离腹腔粘连就被护士老师叫上去收病人了。第一进手术室几

乎把所有要犯的错误都犯。洗手基本忘了只记住了个大概，穿手术衣的时候也

被说做得不规范，两只手举得太高超过了头部，带手套也很纠结。在手术过程

中我也出汗多啊，还麻烦了护士老师帮忙擦汗和塞纱布到我头上，免得汗掉下

来。第一次手术所做的事情就是用吸引器吸电刀切割产生的烟雾，和局部的手

术出血，刚开始手还在斗呀！”也不知道自己该怎么去站位，自己的手该怎么

放，我就只好一只手拿着吸引器吸，一只手按照标准放在胸前的位置，但这个

动作确实太变扭了，被护士老师看见了，还说我是在把主刀给抱住的样子，弄

得我多不好意思的。后来才知道手是直接可以放在铺巾上的，整个人都是可以

靠在手术台上的。到目前为止一共上了五台手术了。一个胆管癌，两个剖腹探

查脾切除，一个胆道结石，一个肝占位的。

手术心得：不懂就问，第一次进去肯定有不懂的，不要怕被骂，当知道是

新人后护士老师会很乐意的教导我们的。每一次教导后记住就是了。在手术史

可以学到的东西会很多，有很多很多的新的器械和操作。在手术非关键时候如

缝皮时大家也会开一些玩笑的，来调节一下手术室的气氛。在手术中也对团队

有了更深刻的认识，没有一个人说自己能够将一台手术做好的，一台好的手术

需要有医学专用，器械护士，巡回护士，主刀，助手之间的良好的配合。用生

理盐水清洗腹腔，简直是颠覆了我曾经的想象，直接将一大杯往腹腔中倒，插

一下再用吸引器吸出，不断的重复。在对肠进行探查时，是要将肠全部翻出

来，仔细看肠系膜的情况。

第一次缝皮：只是在进入临床实习第七天发生的事情。脾破裂的病人，当

时在老师的指导下缝了6针，在距离和打结的松紧程度上还是有一定的问题，

不过整体上还算是过得去。接着第二太牌破裂又缝了6针。第二台手术在凌晨

将近4点才完，回家都快四点半了，可能当时是因为上手术的原因，心情特别

激动，才坚持着熬到了那个点（我可是一个不熬夜的人啊！）那天凌晨也见到了

第一死亡的病人，本来安排的第三台，是被刀刺伤的，被接到急诊手术室还没

有进行医学专用就不行了，也没有抢救过来，出来的时候看着他的母亲在手术

室外面嚎啕大哭。不禁感叹，珍惜生命对于自己对于家人是多么的重要。

缝皮心得：目前一共参加了四台手术的缝皮，也还是感谢师兄们的打赏

吧。在师兄们的细心教导下还是也点长进的，手术室的护士老师还夸我说缝得

不错。按照师兄们的教导中缝皮需要注意的：缝脂肪层的时候需要勾一点下面

的肌层或者是筋膜，防止在脂肪层和下面一层之间存在间隙，在对皮不是很好

的部位需要采用褥式缝合，在缝真皮层的时候一般不采用可吸收线，在缝腹腔

内的血管时用滑线，注意缝合的距离，垂直进针，进和出到伤口两边的具体要

一样，一般打三个结。

第一次拔管：拔管是今天做的，给一个做了肝脏切除的病人拔管，结合之

前看师兄们的操作总体来说还算比较顺利没有出现异常的情况。

第一次冲管：由于腹腔存在胆漏的情况需要对腹腔进行冲洗，一般用两袋

500ML的生理盐水，输液器，将其连接然后将针头扎在其中的一个引流管上，

放的速度可比静脉输液的速度梢快。

第一次无接触带手套：无接触带手套是在和住院总一起上手术的时候学

的，在我去第四台手术的时候使用的。总体感觉不错，减少了之前可能碰到手

套外面的风险。我觉得我也后带手套也就用这种方法了。

第一次值班：值班还不错，一点多就能睡觉，中间也没有被叫起来，只是

换药和取血比较多。这周五我又有值班了。

总的来说近段时间的实习还是挺充实的，非常真诚的感谢师兄们的教

导！！！希望能够将这种热情保持下去。

门诊病例范文（篇十一）

门（急）诊病历的'写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住

址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单

位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、口，记录内容要简

明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征

（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名祢、

剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息

治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事

项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、

现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步

诊断应力求在就诊当E或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写

明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要

体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。电门

诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6

小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病

历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊

或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转

诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请

有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记

录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：某某市某某巷莫某

号科别：普内科

初诊记录

年某某月某某8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自7月开始，常丁饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆

气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频

繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检：p75次/min,BP120/80mmHg（16/10.7kPa）,巩膜无黄染,锁骨

上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊

音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.15BidX7d

医师签名：

复诊记录

年某某月某某H

病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前

好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常

范围。诊断度性胃炎

处理：

1.雷尼替丁0.ISBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d

3.构椽酸秘钾120mgTidX14d

门诊病例范文（篇十二）

桐庐县第一人民医院小讲课、教学查房教案书写要求

根据浙江省住院医师规范化培训和医院教学相关规定，在原有大讲课的基

础上，要求带教老师按教研组每月按计划开展小讲课和教学查房，除完成PPT

上课外，必须同时附教案1份，现将教案的书写要求规定如下：

一、教案要求：

1.教学对象为住院医师、实习医生；

2.必须提供本次教学查房所依托病例的一些必要信息，即：病历摘要应尽

量详实，包括一些重要的图表；

3.注意从专业角度和人文关怀二个重要方面引导教学对象；4.教学时间控

制在1-2学时,教案字数1000-3000字；

二、写作格式：（可到科教科参考浙大临床教案选编）（1）填写临床教学

查房教案。见附件。

【附件1：临床教学查房教案一一教学查房计划书；附件2：临床小讲课教

案】（2）正文：所依托病例；教学过程：教师的提问（包括分几个段落

提问，何时插入提问，提问的具体问题）一一评价或反馈的要点一一教师的总

结；本次教学中需要注意或说明的要点。

（3）教学经验总结：根据以往教学经历，结合本教案谈谈做好教学查房的

经验和体会。

三、卷首栏目填写说明：

（1）“项目名称”：填写一个合适的教学查房项目；

（2）“教学对象级别”：根据住院医师培训的具体年资（主要针对主汇报

同学的培训背景），分三级，具体为：【1】级：培训第一年者；【2】级：培训第

二年者；【3】级：培训第三年者；

（3）“依托病例”：只要求填写依托病例的份数，具体的病例内容在正文

中体现；（4）“准备材料”：是指除了病例等资料之外，对本次教学查房必

须提前准备的其他材料：

（5）“关键提问主要针对本次教学查房要解决的关键问题，即：本次

教学目标；（6）“教学要点”：根据带教经验填写；

（7）“其他说明”：可有填写一些必要的说明，包括用模拟人器具辅助教

学，或借助“入档病历”进行讨论等一些必要的教学手段。

四、PPT和教案递交要求

1、递交时间：根据教学计划，提前一周准备好教案和PPT。

2、上交形式：电子版发送邮箱baogu006@

五、其他事项：

1、为便于科教科统一制定教学计划，请带教老师将大讲课（对象是轮转医

生）和小讲课、教学查房（对象是轮转医生和实习生）的讲课题目在8月29

日（本周五）前上报科教科，教学查房的题目可根据病房收治病人情况提前一

周告知科教科。

2、因轮转医生周期为2-3年，注意避免上课内容不重复于月期间上课的内

容。

3、上课内容必须围绕轮转医生、实习生教学大纲。

4、医院结合PPT、教案和实施情况发放小讲课、教学查房教学津贴。

科教科

2023年8月26日

门诊病例范文(篇十三)

1.特殊病例病例少见，具有新、稀、奇、恃等特点。

(1)复杂病例的担理特点：临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理

的难度大如：1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理1例脑型恶性疟

疾并发多器官功能衰竭患者的护理

(2)危重病例的监护如：1例心肌梗死患者的护理1例多发性大动脉炎

患儿行腹主动脉-肾动脉旁路移植术的围手术期尹理

(3)罕见病例的尹理如：1例慢性左主干完全闭塞合并特发性血小板减

少性紫瘢患者再血管叱前的护理

(4)常见病不常见表现病例的护理如：1例肾上腺神经母细胞瘤术后发

生Addison病患儿的护理1例以皮肤病变首发的非霍奇金淋巴瘤的护理I例

以癫痫样发作为首发症状的功能性胰岛素瘤患者的护理

(5)药物少见不良反应病例的护理如：1例肌内注射安络血引起皮下大

出血患者的护理会诊

(6)应用新技术、新疗法、新措施病例的护理如：12例肝衰竭患者行无

肝素血浆置换治疗的护理(7)误诊误治病例的折理如：心电监护护理发现室

性心律失常误诊误治1例分析原发性腹膜后肿瘤误诊1例

(8)首发病例的尹理如2023年11月16日我国广东省佛山市发生的世

界首例SARS患者(我国简称“非典”)的护理2023年我国安徽阜阳市发生

的首例手足口病者的护理2023年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理等

2.亲护病例

亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才得心应手。

3.资料完整

从入院评估到每匚评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。

4.格式熟悉

熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿

写作的范文。

5.彰显独特

对特殊病例的独特护理，可以彰显文章的特色。用“怎么做”的语气介

绍

6.评价效果

可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果也可用患者的

反应来评价护理的效果

7.认真修改

文不厌改，玉越琢越美，文章越改越精

来源：医学荟

门诊病例范文（篇十四）

在过去的一年里，我科在院党委的正确领导下，在各职能部门及兄弟科室

的大力帮助支持下，经过全科同志们的积极努力，使本科室的各项工作取得了

一些成绩，但还存在许多不足，现汇报如下.

一、20某某年工作总结

（一）医德医风方面

我科人员始终本着“一切为了病人、为了病人一切、为了一切病人”的服

务宗旨，不断提高医护质量。科室内部医护之间团结友爱，互相尊重，形成一

个有力的战斗集体。我们还趁早会的时间，组织大家查找科内各种问题，枕、调

各种矛盾，不断增强集体的凝聚力和荣誉感。仝年没有出现一例因服务态度问

题而引起的纠纷。

（二）原因分析：

1、病原不足。

2、医护人员业务水平不高：因我科技术水平目前只局限于颅脑外伤和高血

压脑出血的诊断和手术治疗，对脑肿瘤、脑血管瘤缺乏诊治经验，导致部分病

人外流，相应手术量和经济收入出现下降。

3、部分医生仍存在懒散心里，工作业务上不求进取，满足于现状，推一推

动一动不推不动，工作上丢三落四，有的人员甚至出现业务水平下滑，整天忙

于外交事物和打点生意挣钱发财，对病人关系太少，缺乏责任心事业心。导致

病人对服务不满意。面对病人及病人家属，把病情及预后说的如何如何严重，

过分夸大事实，导致病人外流到上级医院。

（三）新技术新业务的开展

（四）病例书写有较大进步。

自我院实行机打病例以来，原来书写潦草的病例已不存在了，内容也较以

前充实多了，但还存在诸多问题，如现病史书写不全，三级医师查房记录不

全，病程记录黏贴现象十分严重，诊断与鉴别诊断混乱不分、不能按时完成病

例等等。

（五）滥用抗菌药物现象基本得到遏制。

以今年二甲医院复审达标验收为契机，通过医院宣传和科室贯彻会议精神

落实，抗菌药物的.应用已基本规范，分级使用制度得到了严格落实。滥用和越

级使用抗菌药物的现象已不复存在。

（六）急危重病人的紧急抢救水平有所提高。

我科全体医师全都掌握了新的心肺复苏模式，呼吸机的临床应用，急诊急

救流程深入心中，急救药物的应用更是得心应手。

二、20某某年度二作计划

（-）进一步开展新技术新项目。

在现有水平的基础上我科20某某年准备开展脑室腹腔内引流术，这样每年

可留住病人4-6人。今年派到解放军总医院神经外科进修学习的刘亚松大夫明

年7月份学成归来，到时我科将会出现一个大的《跃发展，会给我科带来新的

活力，使我科业务活跃起来。

（二）继续实行“走出去请进来的办法”发展科室。

原来我科人员紧张，今年院里给增加了1名大夫，在新来的人员能够单独

值班的前提下我们尽早派出业务基础牢固的去省立医院进修学习，给科室尽早

带来新的技术。继续请某某医院的专家教授来我院指导业务会诊讲课协助手

术，帮助我科解决临床上的困难。这样既解决了病人治病的不方便，也给科室

带来了一定的经济收入。

（三）进一步加强思想教育、细化二次分配方案。

让每一个同志都要有“院荣我荣，院衰我耻”、”劳动创造财富”、“劳

动者最光荣”的思想。彻底解决“闲、散、懒、哨”的思想，目前还有少数同

志抱有“不劳而食”的思想，看见病人就想躲，发奖金时就嫌少，要想从根本

上解决这些问题，首先是进行思想教育，更重要的是进一步细化二次分配方

案，彻底做到干就有收获，不干分文没有。让勤快者干的舒心，让懒人为得不

到奖金而心服口服。

（四）进一步强化医疗质量和医疗安全。

十三项核心制度的落实是保证医疗质量和医疗安全的前提。医疗质量和医

疗安全是贯穿整个医疗过程永恒的主题，这一概念要在每一位医务人员的脑海

中牢固树立起来。