颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013版）

颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013版）制定单位：中华医学会神经外科学分会神经介入学组

发表期刊：中华医学杂志，2013，93（39）：3097‑3106说明：该文为国内最早、最经典的颅内动脉瘤介入治疗综合性专家共识；后续衍生出《血流导向装置治疗颅内动脉瘤中国专家共识（2020）》《中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南2021》《中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南2024》等更新文件。摘要颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。人群患病率2%‑7%，40‑60岁高发；亚洲人群患病率2.5%‑3.0%。动脉瘤破裂后致死致残率极高，10%‑15%患者院前猝死，首次出血病死率35%，再次出血病死率60%‑80%。主要治疗方式包括开颅夹闭与血管内介入治疗。ISAT研究证实介入治疗可降低残死率。随着弹簧圈、球囊、支架、血流导向装置发展，介入治疗应用越来越广泛。本共识旨在规范颅内动脉瘤血管内介入诊疗，提高安全性与有效性。一、颅内动脉瘤的诊断背景与证据未破裂动脉瘤多无特异性症状，大动脉瘤可出现颅神经压迫（后交通动脉瘤致动眼神经麻痹）。破裂动脉瘤以突发剧烈头痛、蛛网膜下腔出血（SAH）为典型表现，可伴恶心呕吐、意识障碍、颈项强直。CT平扫：SAH首选，发病24h内敏感度90%以上；随时间敏感度下降。CTA：快速无创，对≥3mm动脉瘤敏感度较高，适合急诊筛查；受颅骨、金属伪影干扰。MRA：无创，无辐射，适合未破裂动脉瘤筛查与随访；对小动脉瘤、邻近骨质动脉瘤敏感度有限。DSA（数字减影脑血管造影）：诊断颅内动脉瘤金标准，可明确动脉瘤位置、大小、瘤颈形态、载瘤动脉、侧支循环；SAH患者CT阴性而临床高度怀疑时必须行DSA。约14%‑22%SAH首次DSA阴性，2‑4周建议复查DSA。推荐意见突发剧烈头痛怀疑SAH，首选头颅CT平扫；CT阴性高度怀疑SAH，行腰椎穿刺。SAH或可疑动脉瘤，优先CTA/MRA筛查；拟行介入治疗，必须完善DSA。首次DSA阴性的SAH患者，2‑4周复查DSA。未破裂动脉瘤高危人群（家族史、相关遗传病、高血压、重度吸烟等）可行CTA/MRA筛查。二、颅内动脉瘤的治疗决策背景与证据治疗目标：破裂动脉瘤：防止再出血，处理并发症；未破裂动脉瘤：预防首次破裂出血。需要综合：动脉瘤大小、形态、位置；患者年龄、全身状况、临床分级；破裂风险；开颅与介入的利弊。ISAT：适合两种治疗的破裂动脉瘤，介入组1年死亡/残疾率低于开颅组；介入组远期动脉瘤复发率高于开颅，需严格随访。破裂颅内动脉瘤Hunt‑HessⅠ‑Ⅲ级：尽早干预，建议发病72h内；Hunt‑HessⅣ‑Ⅴ级：优先处理全身情况、颅内压，病情改善后再评估；部分患者可急诊介入。未破裂颅内动脉瘤权衡破裂风险与手术风险。高危因素：动脉瘤≥5 mm、形态不规则、后循环动脉瘤、既往SAH病史、家族史、高血压、吸烟。小而形态规则、低危患者可保守随访。介入与开颅夹闭选择后循环动脉瘤、高龄、全身条件差，优先考虑血管内介入；巨大动脉瘤占位效应明显、复杂宽颈不适合介入，优先开颅；复杂病例提倡多学科MDT讨论，充分告知两种方案获益、风险、复发概率。推荐意见破裂动脉瘤Hunt‑HessⅠ‑Ⅲ级，尽量72h内干预；Ⅳ‑Ⅴ级个体化评估。未破裂动脉瘤综合评估破裂风险与手术风险，高破裂风险建议干预；低风险可影像学密切随访。后循环动脉瘤、高龄、基础疾病多优先介入；占位效应显著巨大动脉瘤优先开颅；复杂病例MDT共同决策。充分向患者及家属告知介入与开颅利弊、复发、随访要求。三、血管内介入治疗适应证与禁忌证适应证破裂颅内蛛网膜下腔出血，适合介入的囊状动脉瘤；未破裂囊状动脉瘤，有干预指征；后循环动脉瘤；高龄、全身差难以耐受开颅手术；开颅夹闭残留/复发动脉瘤；部分夹层、梭形动脉瘤（审慎选择重建技术）。禁忌证严重肝肾功能、凝血障碍，无法耐受介入、抗栓药物；血管路径严重迂曲，导管无法到达病变；生命终末期、严重多器官衰竭；感染未控制。注意：禁忌证多为相对禁忌，需个体化权衡。四、常用血管内介入技术要点1.单纯弹簧圈栓塞适合瘤颈窄（瘤颈＜4 mm，瘤体/瘤颈＞1.5）囊状动脉瘤。目标：尽可能致密栓塞；破裂动脉瘤优先防止再出血，不强求绝对致密。2.球囊辅助弹簧圈栓塞适用于宽颈动脉瘤，球囊临时封堵瘤颈，防止弹簧圈脱出进入载瘤动脉；球囊不可长时间扩张，防止血管损伤。3.支架辅助弹簧圈栓塞宽颈、分叉部动脉瘤。支架覆盖瘤颈，重建载瘤动脉，固定弹簧圈。围手术期需要抗血小板药物；破裂动脉瘤支架辅助需权衡出血与血栓风险。4.血流导向装置（FD）高金属覆盖率支架，改变瘤口血流，促进动脉瘤内皮化；主要用于大型、巨大、复杂、复发动脉瘤。需规范双抗血小板治疗。2013年国内尚未普及，共识仅做原则性提及，详细见后续2020血流导向装置专项共识。推荐意见窄颈囊状动脉瘤可行单纯弹簧圈栓塞；宽颈动脉瘤可选择球囊辅助、支架辅助栓塞；大型、巨大复杂动脉瘤可评估血流导向装置；支架辅助栓塞围术期规范抗血小板，充分权衡血栓与出血风险。五、围手术期处理（一）一般处理破裂SAH：严格监护，镇痛镇静，控制血压，避免躁动，预防再出血；防治便秘。（二）抗血小板、抗凝单纯弹簧圈、球囊辅助：术中肝素化；一般不需要术前双抗。支架辅助栓塞：未破裂动脉瘤术前阿司匹林+氯吡格雷3‑5d；破裂动脉瘤急诊支架，可术中负荷量，严密监测出血与血栓。血流导向装置：术前双抗，术后双抗3‑6个月，之后单抗长期维持。血小板功能检测可作为辅助参考，不做强制必查。（三）麻醉多数颅内动脉瘤介入推荐全身麻醉，保证影像质量，避免体动；重症患者个体化。推荐意见破裂SAH围术期严密监护，控制血压，预防再出血；根据是否使用支架/血流导向装置，规范抗血小板、肝素方案；复杂支架、血流导向装置严格把控抗栓，平衡出血‑血栓风险。六、主要并发症防治1.术中动脉瘤破裂发生率约2%‑4%。处理：控制性降压；继续弹簧圈填塞封闭破口；必要时球囊封堵；出血量大、介入难以控制，紧急转开颅手术。2.血栓栓塞事件术中血管、支架内血栓。处理：术中替罗非班等糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂；必要时机械取栓；调整术后抗血小板。3.脑血管痉挛（CVS）SAH后3‑14d高发，30%‑70%造影可见痉挛，15‑20%死于症状性痉挛。预防：蛛网膜下腔积血引流；尼莫地平早期、足量、足程；药物无效出现症状性缺血：DSA评估，可行球囊血管成形术、动脉内灌注解痉药物（法舒地尔、钙离子拮抗剂）；罂粟碱因神经毒性已少用。4.弹簧圈移位、脱出术中即刻处理，回收、辅助支架固定，必要时取栓。5.穿刺部位并发症血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘；规范血管入路管理，压迫/介入处理。推荐意见术中破裂：降压、继续填塞，必要时外科干预；血栓栓塞：抗血小板/糖蛋白Ⅱb‑Ⅲa抑制剂，必要时机械取栓；SAH后常规尼莫地平预防血管痉挛；药物无效症状性痉挛可行血管内球囊扩张或动脉灌注解痉药物；重视股动脉穿刺入路并发症预防。七、术后随访背景与证据介入治疗动脉瘤存在复发风险，宽颈、大型动脉瘤复发更高；随访金标准为DSA。MRA可用于部分患者随访；CTA受金属伪影影响，多用于不能做MRA/DSA的替代。随访时间点破裂动脉瘤：术后3‑6个月首次DSA；之后12‑24个月复查；稳定后可延长间隔。未破裂动脉瘤：术后6个月首次DSA；后续按结果确定随访节奏。复发动脉瘤，根据复发程度，选择再次介入、开颅夹闭或继续密切观察。推荐意见血管内介入治疗后必须长期影像学随访；DSA为金标准；术后3‑6个月首次DSA复查；依结果制定后续随访计划；发现动脉瘤复发，评估再次干预或严密随访。八、机构与医师资质要求严格执行国家神经血管介入诊疗技术管理规范；机构与人员准入考核。神经介入医师继续教育，知识更新。年动