医院感染防控管理制度

医院感染防控管理制度一、总则（一）目的宗旨。为规范医院感染防控工作，降低医院感染风险，保障患者和医务人员安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规，制定本制度。（二）适用范围。本制度适用于本院所有部门、科室及全体员工，包括但不限于临床、医技、行政、后勤等人员。（三）基本原则。坚持预防为主、科学防治、全员参与、持续改进的原则，建立健全医院感染防控体系。二、组织架构（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导具体负责，科室主任为本科室第一责任人，护士长协助落实。（二）部门职责。医务科负责全院感染防控的技术指导与监督；护理部负责落实临床科室感染防控措施；院感科负责具体监测、报告、处置工作；后勤保障部负责环境清洁与消毒；保卫科负责消毒隔离物资保障。（三）人员培训。新员工入职必须接受医院感染防控培训，每年不少于8学时，考核合格后方可上岗。重点科室人员需定期复训。三、感染预防与控制（一）标准预防。所有诊疗活动必须严格执行标准预防措施，包括手卫生、个人防护、呼吸卫生、医疗废物处理等。1.手卫生。接触患者前后、无菌操作前、接触体液后必须洗手或手消毒，使用流动水配合洗手液，揉搓时间不少于20秒。2.个人防护。根据暴露风险选择合适的防护用品，如口罩、手套、防护服、护目镜等，使用后及时处置。3.呼吸卫生。咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘部遮挡口鼻，纸巾使用后立即丢弃并洗手。4.医疗废物。分类收集、密闭转运、规范处置，锐器盒装填达3/4时及时封口。（二）重点环节防控。针对不同诊疗环节制定专项防控措施。1.门诊管理。实行分诊制，发热患者单独等候区，候诊区保持空气流通，每日消毒。2.住院管理。实施床旁隔离，患者转科或出院前进行终末消毒，床单位清洁消毒流程需记录在案。3.手术室管理。严格无菌技术，手术间每日清洁消毒，限制人员进入，手术器械灭菌合格率必须达100%。4.治疗室管理。注射、输液严格无菌操作，一人一针一巾一带，用后器械先灭菌再清洁。（三）环境清洁消毒。制定不同区域清洁消毒标准。1.病房地面每日清洁，遇污染时立即消毒，病房门把手、床栏、床旁桌等高频接触表面每日消毒。2.医务人员办公室、会议室等公共区域，每日通风3次，每次不少于30分钟，每周消毒1次。3.消毒剂使用需遵循GB15982标准，配比准确，现配现用，有效浓度监测每日1次。四、监测与报告（一）监测体系。院感科负责全院感染监测，包括环境、物体表面、医务人员手、医疗设备、患者感染等监测。（二）监测方法。空气培养每月1次，物体表面采样每周2次，手卫生依从性监测每日随机抽检。（三）报告流程。疑似医院感染病例24小时内报告院感科，院感科汇总后上报卫健委，重大疫情按应急预案处置。五、职业暴露防护（一）风险识别。明确诊疗活动中可能存在的职业暴露风险，如针刺伤、黏膜污染等。（二）处置流程。发生职业暴露后立即用流动水冲洗，黏膜污染用生理盐水冲洗，伤口用碘伏消毒，立即报告并填写登记表。（三）随访管理。职业暴露后进行为期6个月的医学随访，出现异常及时就医。六、应急管理（一）预案制定。针对新发传染病、医院感染暴发等制定专项应急预案，每半年演练1次。（二）物资储备。储备足量消毒剂、防护用品、隔离设施等应急物资，定期检查效期。（三）处置流程。发生医院感染暴发时，启动应急预案，隔离患者，环境终末消毒，人员追踪管理。七、考核与改进（一）考核机制。将感染防控工作纳入科室及个人绩效考核，院感科每季度组织检查。（二）持续改进。对监测数据、检查结果进行分析，制定改进措施，形成闭环管理。（三）奖惩规定。对防控工作突出的科室和个人予以表彰，发生重大事件的按规定追责。八、附则（一）解释权。本制度由院