DRG付费改革执行实施方案

DRG付费改革执行实施方案一、总体要求（一）目标明确。通过DRG付费改革，实现医疗服务成本合理控制，提升医疗资源配置效率，规范医疗行为，提高医疗服务质量，目标要求在三年内使区域内DRG付费病种覆盖率达到80%以上，费用控制率达到15%左右。（二）原则先行。坚持公平与效率统一、激励与约束并重、技术与人文结合的原则，确保改革平稳有序推进。（三）责任到人。各级医疗机构、医保部门及相关单位要明确职责分工，建立责任追究机制，确保改革任务落实到位。二、组织架构（一）成立领导小组。由市政府牵头成立DRG付费改革领导小组，由分管副市长任组长，医保局、卫健委、财政局、物价局等部门主要负责人为成员，全面负责改革的组织协调和督导落实。1.领导小组下设办公室，办公室设在医保局，负责日常事务、数据监测、政策解读等具体工作。2.各成员单位要指定1名联络员，负责信息报送和沟通协调。（二）明确部门职责。医保局负责DRG分组、支付标准制定、结算支付等工作；卫健委负责医疗机构管理、医疗行为规范、质量控制等工作；财政局负责配套资金保障、财务监管等工作；物价局负责医疗服务价格调整等工作。（三）建立协调机制。每月召开联席会议，研究解决改革推进中的重点难点问题，确保各项措施有效衔接。三、实施步骤（一）前期准备。自方案印发之日起一个月内，完成DRG分组工具开发、支付标准测算、信息系统升级等工作。1.DRG分组以国家基本医保药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录为基础，结合区域医疗资源实际进行细化。2.支付标准根据病种权重、历史费用数据、物价水平等因素综合确定，分步实施。（二）试点运行。选择2家三级医院、3家二级医院开展试点，试点期6个月，重点测试分组逻辑、结算流程、数据质量等。1.试点医院要建立DRG管理小组，配备专职人员负责数据上报、成本核算、病案质量审核等工作。2.医保局每月对试点医院进行数据核查，及时反馈问题并督促整改。（三）全面推广。试点结束后一个月内，在全市范围内全面推开DRG付费改革，分两批完成所有医疗机构覆盖。1.第一批覆盖所有三级医院，第二批覆盖二级及以下医疗机构。2.每批推广前要组织专项培训，确保医疗机构人员熟练掌握DRG分组规则和操作流程。四、分组与支付（一）DRG分组标准。按照国家统一分组规则，结合本地实际情况进行微调，确保分组科学合理。1.疾病诊断分组以ICD-10编码为基础，并发症和合并症纳入分组考虑。2.手术操作分组以ICD-9-CM-3编码为基础，复杂手术和新技术单独分组。（二）支付标准制定。根据病种权重确定支付价格，对高成本、高风险病种设置附加支付。1.病种权重根据全国及区域历史费用数据测算，每年动态调整。2.附加支付部分按病种权重乘以附加支付系数计算，系数根据病种风险程度确定。（三）费用结算流程。按月结算，医疗机构提交DRG费用明细清单，医保局审核后支付。1.明细清单包括病案首页信息、药品耗材使用记录、医疗服务项目记录等。2.医保局在收到清单后10个工作日内完成审核，特殊情况可延长5个工作日。五、质量控制（一）病案质量监管。建立病案质量评价体系，对DRG入组率、权重偏离度等指标进行监控。1.每月随机抽取10%病案进行重点审核，发现问题的医疗机构要限期整改。2.病案质量不达标的患者费用不予支付，情节严重的取消DRG付费资格。（二）医疗行为规范。制定DRG付费下的医疗行为规范，引导医疗机构优化诊疗路径。1.限制不必要的检查检验，鼓励临床路径应用。2.对超标准使用药品耗材的行为进行预警，并纳入绩效考核。（三）数据监测分析。建立DRG付费数据分析平台，实时监控医疗费用、病种分布、成本结构等指标。1.每季度发布DRG付费运行报告，分析存在问题并提出改进建议。2.对异常费用波动进行专项调查，查找原因并采取针对性措施。六、配套措施（一）价格调整。对DRG付费影响较大的医疗服务价格进行动态调整，确保医疗机构合理收益。1.调整幅度根据成本变化、技术进步等因素综合确定，每年调整一次。2.调整方案由物价局组织听证，广泛征求医疗机构和社会意见。（二）医保支付。完善医保支付政策，对DRG付费后出现的高额医疗费用给予补充支付。1.设置费用支付上限，超过部分由医保基金按比例分担。2.对特殊群体如儿童、老年人等设置差异化支付政策。（三）激励机制。建立正向激励机制，对成本控制好、服务质量优的医疗机构给予奖励。1.按月度考核医疗机构DRG成本控制情况，排名靠前的给予专项奖励。2.奖励资金从医保基金结余中列支，专项用于支持医疗机构质量改进。七、保障措施（一）人员培训。组织DRG付费相关培训，确保医疗机构人员掌握政策要求和操作技能。1.培训内容包括分组规则、支付标准、病案管理、信息系统使用等。2.培训结束后进行考核，考核不合格者不得参与DRG付费工作。（二）信息系统建设。升级医疗机构信息系统，支持DRG付费相关数据采集和上传。1.新系统要具备病案首页自动生成、费用自动归集、DRG分组智能推荐等功能。2.系统对接医保结算系统，实现数据实时传输和共享。（三）宣传引导。加强政策宣传，引导医疗机构和患者适应DRG付费改革。1.通过媒体发布政策解读，解答社会关切。2.在医疗机构设立DRG咨询窗口，提供政策咨询服务。八、附则（一）实施时间。本方案自印发之日起施行，DRG付费改革自2023年1月1日起全面执行。（二）评估调整。