2026年医保DIP相关知识培训应用测试题及答案

2026年医保DIP相关知识培训应用测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.下列选项中，符合我国当前医保DIP付费官方定义的是哪一项？A.按疾病诊断相关分组付费B.区域点数法总额预算和按病种分值付费C.按项目付费D.按床日付费2.2025年国家医保局印发的《DIP付费提质增效工作指引（2025版）》明确，DIP付费改革的核心目标是哪一项？A.单纯降低医保基金年度总支出B.优化医疗资源配置，规范诊疗行为，减轻患者就医负担，实现医保、医院、患者三方共赢C.减少医疗机构总体收入D.大幅提高医保报销比例3.DIP付费中，病种分值的核心计算依据是？A.疾病的严重程度B.治疗方式的复杂程度C.统筹地区同级别医疗机构的平均申报费用D.疾病本身对应的平均医疗资源消耗水平4.DIP付费实行区域总额预算管理下的点数法结算，其中区域总点数的正确计算方式是？A.所有定点医疗机构年度实际发生符合结算条件病例的分值总和B.区域年度医保基金支出预算总额除以每点价值C.区域年度医保基金预算总额除以年度出院病例总数D.所有定点医疗机构申报病例数乘以区域平均病种分值5.根据现行DIP付费政策，定点医疗机构获得的DIP结算结余资金，按规定用于人员绩效分配的比例要求不低于多少？A.50%B.60%C.70%D.80%6.DIP分组的核心依据是主要诊断，主要诊断选择错误会导致什么结果？A.不影响分组，仅影响病案质量评级B.直接导致分组错误，最终影响医保结算结果，可能造成医院基金损失C.不影响结算，仅影响医院的病种排名D.只会影响患者个人报销比例，不影响医院结算7.DIP付费规则中，哪种类型病例需要按特例单独结算？A.普通常见病住院病例B.15天内同病种再住院病例C.发生巨额医疗费用、远超同病种平均消耗的极端病例D.转往其他医疗机构的转出病例8.DIP付费下，“高码低编”指的是以下哪种行为？A.将诊断升级、分解住院骗取更高分值结算B.实际诊断治疗对应更高分值病种，却错误编码为更低分值病种C.实际诊断治疗对应更低分值病种，却错误编码为更高分值病种D.将未达到出院标准的患者提前转出分解住院9.根据2025版DIP工作指引，异地就医参保患者在参保地外定点医疗机构住院，实行DIP结算的，其结算基金纳入哪个区域的总额预算管理？A.参保地B.就医地C.国家医保局统一调配不占用地方预算D.收治医疗机构自行承担超支部分10.DIP年终清算时，对于定点医疗机构年度实际发生的总费用，超出年度可结算总额一定比例以上的部分，原则上由医疗机构承担，这个通用比例要求是？A.5%B.10%C.15%D.20%11.DIP付费下，病案首页填写质量的哪项内容对DIP分组结果影响最大？A.患者年龄B.患者性别C.主要诊断和手术操作编码D.患者出院情况12.根据现行政策要求，DIP病种分值调整的常规周期是？A.每年调整一次B.每两年调整一次C.每三年调整一次D.每五年调整一次13.DIP付费下，定点医疗机构开展符合临床指征的新技术、新项目，现有分组无法覆盖的，医疗机构可以申请哪项处理？A.不予结算相关费用B.直接按项目结算不纳入DIP管理C.特例单议D.直接划入现有分组中分值最高的病种组14.以下哪项不属于DIP付费医保基金监管的重点违规情形？A.分解住院B.压床延床C.规范收治符合入院指征的患者D.低码高编套取分值15.DIP付费改革后，公立医院内部运营管理的核心管控方向是？A.只管控药品费用占比B.只管控高值耗材使用C.全流程成本管控与诊疗行为规范化，兼顾医疗质量D.压缩住院床位，减少住院病人数量二、多项选择题（每题4分，共40分）1.根据现行DIP付费政策，DIP付费的核心优势包括以下哪些方面？A.原理相对简单，落地操作门槛低于DRG，适合更多统筹地区尤其是基层推广B.能够发挥区域总额预算的调控作用，整体稳定医保基金支出C.引导医疗机构主动规范诊疗行为，合理控制不必要的医疗消耗D.能够减轻患者不合理的就医费用负担2.DIP分组的基本原则包括以下哪些选项？A.围绕疾病诊断和治疗方式核心信息分组B.兼顾疾病临床复杂程度和实际诊疗习惯C.保持分组相对稳定，实行动态调整机制D.相同疾病无论治疗方式差异都分为同一组3.DIP付费下，医疗机构病案质量管控需要重点关注的常见问题包括哪些？A.主要诊断选择错误B.手术操作编码错误C.核心诊断漏填、错填D.为提高分组分值过度填写次要诊断的“诊断膨胀”问题4.根据现行DIP付费政策，DIP结算结余留用资金的合规使用范围包括以下哪些？A.医疗机构临床学科建设B.医疗设备购置与基础设施改造C.医务人员绩效分配D.新技术新项目开展扶持5.以下属于DIP付费下欺诈骗取医保基金的违规行为有哪些？A.将一次完整住院拆分为多次住院套取多份病种分值B.低码高编，将低分值病种人为编码为高分值病种套取更高结算费用C.虚构住院病例，虚假结算骗取医保基金D.主动优化诊疗方案，降低不合理消耗6.DIP年度清算的核心内容包括以下哪些？A.区域年度医保总额预算的动态调整B.各定点医疗机构月度预拨费用的统一清算C.极端病例、背离病例等特殊病例的单独结算D.结合年度考核结果的奖惩清算7.关于DIP点数法结算规则，下列说法正确的有哪些？A.每点价值=区域年度可用医保基金总额÷区域总点数B.定点医疗机构年度应结算医保费用=医疗机构年度总得分×每点价值C.病种分值固定不变，和医疗机构级别没有关系D.多数统筹地区会根据医疗机构级别对病种分值进行适度调整，符合医疗资源消耗实际8.DIP付费改革对公立医院高质量发展的促进作用包括哪些？A.推动医院从传统规模扩张型发展向内涵质量型发展转变B.倒逼医院提升病案管理和信息化建设水平C.引导临床优先选择性价比高的适宜技术，优化诊疗结构D.推动医院内部绩效考核从数量导向转向质量效益导向9.下列关于DIP与DRG付费的区别，说法正确的有哪些？A.DIP是基于大数据自然分组，DRG是基于临床经验预设分组B.DIP分组更细致，DRG分组相对更集约C.DIP落地操作更简便，基层医疗机构更容易推广D.DIP已经完全取代DRG成为唯一的按病种付费方式10.医疗机构应对DIP付费改革，需要完善哪些内部管理措施？A.提升病案编码人员专业能力，建立多层级病案质量质控体系B.建立DIP下的病种和科室成本核算体系C.完善临床路径管理，规范临床诊疗行为D.建立适配DIP管理要求的内部绩效考核机制三、判断题（每题1分，共10分）1.DIP付费就是不管实际医疗花费，统一按病种分值结算，超支全部由医院承担，结余也不能留用。（）2.DIP分组要求的主要诊断选择核心原则，就是选择患者本次住院主要治疗的疾病作为主要诊断，符合国家统一病案管理规范。（）3.DIP病种分组和分值确定后就固定不变，不需要再调整。（）4.“低码高编”指实际病情对应更低分值病种，人为编码到更高分值病种套取医保费用，属于明确的违规行为。（）5.DIP付费下，医疗机构不能开展新技术新项目，因为费用偏高一定会造成亏损。（）6.异地就医参保患者的DIP结算费用，不纳入就医地统筹地区的总额预算管理。（）7.病案质量直接决定DIP分组结果和医保结算结果，因此病案质控是DIP顺利实施的核心基础。（）8.我国DIP结算普遍实行“月度预拨、年度清算”的模式。（）9.根据现行政策，DIP结余留用资金不能用于人员绩效发放，只能用于医院建设。（）10.DIP付费改革后，医院只需要关注医保结算结果，不需要关注患者诊疗效果。（）四、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：某三级综合医院2025年度收治1例急性ST段抬高型心肌梗死患者，行冠脉支架植入术，病案首页填写时，临床医师将“冠状动脉粥样硬化性心脏病”填写为主要诊断，将“急性ST段抬高型心肌梗死”填写为次要诊断，手术操作编码准确无误。该病例经系统分组后进入“缺血性心脏病”病种组，分值为310；若主要诊断选择正确，该病例应进入“急性心肌梗死行冠脉支架植入术”病种组，分值为870。请结合DIP相关知识回答以下问题：（1）该病例存在什么问题，会对医院医保结算造成什么影响？（2）医疗机构应采取哪些措施避免此类问题重复发生？2.案例：某统筹地区2025年度DIP可用医保基金预算总额为12亿元，该统筹地区所有定点医疗机构全年符合结算条件的出院病例总分值为1200万点；某二级综合医院2025年度全年出院病例总分值为132万点，年终清算前已经获得月度预拨医保费用1.25亿元，经医保部门审核，扣除违规费用120万元，该医院全年费用未超可结算总额，存在结余。请结合DIP结算规则回答以下问题：（1）该统筹地区DIP每点价值是多少？（2）该医院2025年度最终应结算DIP医保费用是多少，结余资金为多少？（3）该医院的结余资金可以合规用于哪些方面？一、单项选择题答案及解析1.答案：B。解析：DIP的全称为区域点数法总额预算和按病种分值付费，按疾病诊断相关分组付费是DRG的定义，按项目付费、按床日付费属于传统医保付费方式，因此B选项正确。2.答案：B。解析：2025版DIP提质增效工作指引明确，DIP付费改革的核心目标不是单纯压缩医保支出或降低医院收入，而是通过付费杠杆优化医疗资源配置，规范诊疗行为，最终实现医保基金可持续、医院健康发展、患者减轻负担的三方共赢，因此B选项正确。3.答案：D。解析：DIP病种分值的核心作用是反映不同病种的平均医疗资源消耗水平，疾病严重程度、治疗复杂程度、平均费用都是影响分值的因素，但核心计算依据是病种本身的资源消耗属性，因此D选项正确。4.答案：A。解析：区域总点数的定义就是统筹区域内所有定点医疗机构年度实际发生的符合结算条件病例的分值总和，每点价值为区域年度医保预算除以区域总点数，因此A选项正确。5.答案：B。解析：2025版DIP工作指引明确要求，DIP结算结余资金用于人员绩效分配的比例不得低于60%，且重点向临床一线、关键岗位、业务骨干倾斜，因此B选项正确。6.答案：B。解析：DIP分组的核心逻辑就是以主要诊断为第一依据，结合手术操作进行分组，主要诊断选择错误会直接导致分组错误，进而造成分值计算错误，通常会出现分值偏低、医院结算费用减少的损失，因此B选项正确。7.答案：C。解析：DIP将病例分为普通常规病例和特殊病例，对于医疗费用远超同病种平均水平、资源消耗差异极大的极端病例，以及不符合现有分组逻辑的背离病例，按规则需要单独结算，因此C选项正确。8.答案：B。解析：DIP下两类常见编码违规，高码低编是实际对应高分值病种，错误编码为低分值；低码高编是实际对应低分值病种，错误编码为高分值套取费用，因此B选项正确。9.答案：B。解析：根据现行异地就医管理规则，异地就医住院费用实行DIP结算的，统一纳入就医地统筹区域的总额预算管理，由就医地医保部门负责监管，因此B选项正确。10.答案：B。解析：现行DIP清算规则明确，定点医疗机构年度实际结算费用超出年度可结算总额10%以上的部分，原则上由医疗机构自行承担，10%以内的合理超支可根据基金结余情况按比例分担，因此B选项正确。11.答案：C。解析：DIP分组完全依赖病案首页提供的主要诊断和手术操作编码信息，患者年龄、性别、出院情况等信息对分组几乎没有影响，因此C选项正确。12.答案：A。解析：2025版DIP工作指引要求，统筹地区原则上每年根据上一年度病种费用变化、疾病编码调整情况动态调整病种分值，确保分值准确反映资源消耗水平，因此A选项正确。13.答案：C。解析：为支持医疗机构开展新技术新项目，DIP规则设置了特例单议机制，符合临床指征的新技术新项目现有分组无法覆盖的，经申请审核后可单独结算，因此C选项正确。14.答案：C。解析：DIP监管重点是各类违规套取医保基金的行为，包括分解住院、延床压床、低码高编、虚假住院等，规范收治符合指征的患者是符合要求的合法行为，不属于监管重点，因此C选项正确。15.答案：C。解析：DIP付费改革后，医院需要从传统的按项目增收模式转向质量效益模式，核心是做好全流程成本管控，同时规范诊疗行为保障医疗质量，不能只管控单一品类费用，也不需要盲目压缩住院量，因此C选项正确。二、多项选择题答案及解析1.答案：ABCD。解析：DIP付费依托大数据自然分组，操作流程比DRG更简便，落地门槛更低，适合更多类型的统筹地区推广，同时通过区域总额预算和点数法结算，能够整体调控医保基金支出，引导医疗机构主动规范诊疗、控制不合理消耗，最终减轻患者不必要的费用负担，四个选项均正确。2.答案：ABC。解析：DIP分组基本原则是围绕疾病诊断和治疗方式核心信息分组，兼顾临床实际，保持稳定基础上动态调整；相同疾病不同治疗方式的资源消耗差异较大，需要分为不同组别，因此D选项错误，ABC正确。3.答案：ABCD。解析：DIP下常见病案质量问题包括主要诊断选择错误、编码错误、核心诊断漏填错填，还有部分机构为了抬高总分值过度填写次要诊断的“诊断膨胀”问题，这些问题都会影响分组准确性，都是质控重点，四个选项均正确。4.答案：ABCD。解析：现行政策明确DIP结余留用资金归医疗机构自主使用，可用于学科建设、设备购置、基础设施改造、人员绩效、新技术扶持等各类符合医院发展需求的用途，四个选项均合规。5.答案：ABC。解析：分解住院套取分值、低码高编套取费用、虚构病例虚假结算都属于医保欺诈骗保行为，主动控费合理诊疗是符合DIP改革要求的行为，因此ABC正确。6.答案：ABCD。解析：DIP年终清算需要根据当年医保基金收支情况调整总额预算，对月度预拨费用进行清算，完成特殊病例的单独结算，结合年度考核结果完成奖惩，四个选项都属于年终清算的核心内容，均正确。7.答案：ABD。解析：DIP点数法结算中，每点价值等于区域总预算除以区域总点数，医院结算费用等于医院总得分乘以每点价值，目前多数统筹地区会根据医疗机构级别调整分值，因为三级医院收治病例复杂度更高，资源消耗更高，因此C选项错误，ABD正确。8.答案：ABCD。解析：DIP付费改革能够推动公立医院从规模扩张转向内涵发展，倒逼医院提升病案和信息化水平，引导临床优化诊疗结构，推动绩效考核转向质量效益导向，四个选项都是DIP对公立医院高质量发展的促进作用，均正确。9.答案：ABC。解析：DIP和DRG是两种并行的按病种付费方式，各有适用场景，DIP依托大数据分组更细、操作更简便适合基层，DRG基于临床分组更集约适合大型医院，目前我国推行DIP和DRG双轨推广，不存在DIP完全取代DRG的情况，因此D选项错误，ABC正确。10.答案：ABCD。解析：医疗机构应对DIP改革需要从多方面完善内部管理，包括提升病案质控能力、建立成本核算体系、规范临床路径、优化绩效考核机制，四个选项均正确。三、判断题答案及解析1.答案：错误。解析：现行DIP政策实行“结余留用、合理超支分担”的结算规则，并非超支全部不补，结余也可按规定留归医疗机构使用，因此本题说法错误。2.答案：正确。解析：DIP采用的主要诊断选择规则与国家统一病案管理规范一致，核心就是选择本次住院主要治疗的疾病作为主要诊断，因此本题说法正确。3.答案：错误。解析：DIP病种和分值实行动态调整机制，原则上每年调整一次，因此本题说法错误。4.答案：正确。解析：低码高编是DIP下典型的违规行为，定义就是将低分值病种编码为高分值套取医保基金，属于欺诈骗保行为，因此本题说法正确。5.答案：错误。解析：DIP设置了特例单议机制，符合临床指征的新技术新项目可以申请单独结算，不会影响新技术开展，因此本题说法错误。6.答案：错误。解析：异地就医DIP结算费用统一纳入就医地总额预算管理，因此本题说法错误。7.答案：正确。解析：DIP分组完全依赖病案提供的诊断和编码信息，病案质量直接决定分组和结算结果，是DIP实施的核心基础，因此本题说法正确。8.答案：正确。解析：我国DIP结算普遍采用月度预拨、年度清算的模式，月度预拨保障医疗机构现金流，年度结束后统一清算，因此本题说法正确。9.答案：错误。解析：现行政策明确DIP结余资金可以用于人员绩效分配，且要求不低于60%的比例用于绩效，因此本题说法错误。10.答案：错误。解析：DIP付费下，医疗机构只有保障医疗质量和诊疗效果，合理控费才能实现可持续发展，必须更加关注患者诊疗效果，因此本题说法错误。四、案例分析题答案及解析1.（1）该病例存在的核心问题是主要诊断选择错误，不符合DIP分组的病案填写要求。造成的影响：该病