2026年跌倒压疮风险防控工作计划暨宣教行事历

2026年跌倒压疮风险防控工作计划暨宣教行事历一、2025年防控工作基线数据分析2025年全院共上报跌倒事件72例，其中65岁以上老年患者占比76.39%，神经内科、骨科、老年医学科跌倒发生率分别为0.87‰、0.79‰、0.72‰，位列全院前三；跌倒事件中，33.33%发生于夜间22:00-次日6:00时段，如厕、起身活动、转运过程分别占跌倒诱因的41.67%、27.78%、12.50%；跌倒导致的伤害分级中，轻度擦伤占62.50%，骨折、颅脑损伤等中重度伤害占18.06%，无伤害事件占19.44%。压疮方面，2025年全院共上报院内获得性压疮24例，发生率为0.13‰，其中Ⅰ期压疮占54.17%，Ⅱ期占37.50%，Ⅲ期及以上占8.33%；脊髓损伤患者、长期卧床肿瘤晚期患者、ICU住院超过7天患者压疮发生率分别为3.21‰、2.85‰、1.97‰，为高风险人群；压疮发生部位以骶尾部（62.50%）、足跟（20.83%）、髂骨（12.50%）为主，压力、剪切力、摩擦力共同作用占诱因的83.33%，营养不良、皮肤潮湿未及时处理分别占37.50%、29.17%。全年跌倒压疮防控培训覆盖率为89.2%，护士风险评估准确率为86.7%，患者及家属防控知识知晓率为72.3%；存在的核心问题包括：高风险科室防控措施个性化不足、夜间人力薄弱时段巡查不到位、新型防护用具推广使用率低、患者宣教依从性不足30%、基层护理单元风险预警机制未闭环。基于上述数据，2026年制定以下防控工作计划。二、2026年防控工作核心目标（一）定量指标1.全院跌倒发生率较2025年下降≥20%，其中中重度跌倒伤害发生率下降≥30%；2.全院院内获得性压疮发生率下降≥25%，Ⅲ期及以上压疮零发生；3.护士跌倒/压疮风险评估准确率≥95%，防控知识考核合格率≥98%；4.患者及家属跌倒/压疮防控知识知晓率≥90%，依从性≥80%；5.高风险人群风险标识张贴率100%，防控措施落实率100%；6.跌倒/压疮不良事件上报及时率100%，根因分析整改完成率100%，同类事件重复发生率≤5%。（二）定性目标1.建立“评估-预警-干预-追踪-复盘”全链条闭环防控体系，覆盖门急诊、住院、康复、居家延伸护理全场景；2.形成多部门联动机制，护理部、医务部、后勤保障部、信息科、社会工作部协同落实防控责任；3.打造1-2个跌倒/压疮防控示范科室，形成可复制、可推广的标准化防控路径。三、核心防控工作举措（一）风险评估体系优化1.评估工具标准化：统一使用Morse跌倒风险评估量表、Braden压疮风险评估量表，明确评估阈值：Morse评分≥45分为高风险，25-44分为中风险，<25分为低风险；Braden评分≤12分为极高风险，13-14分为高风险，15-18分为中风险，≥19分为低风险。针对脊髓损伤、认知障碍、终末期患者，在通用量表基础上增加专科评估项，其中脊髓损伤患者补充平面以下感觉运动功能评估，认知障碍患者补充步态稳定性、躁动程度评估。2.评估频次动态化：低风险患者每周评估1次，中风险患者每3天评估1次，高/极高风险患者每日评估1次；患者发生病情变化、手术、转科、下床活动能力改变、皮肤损伤后2小时内必须复评；急诊留观患者超过4小时完成首次评估，门诊手术、日间手术患者术前完成评估。信息科于2026年2月底前完成HIS系统评估模块升级，设置评估超时预警、阈值自动弹窗提醒功能，未完成评估的患者无法执行下一步护理操作。3.评估质量管控：护理质量与安全委员会每季度抽查各科室评估记录，抽查比例不低于当月出院患者的10%，重点核查高风险患者评估与实际病情符合度，评估准确率与科室护理质量考核挂钩，每低1个百分点扣0.5分；对于评估准确率连续2个月低于90%的科室，由护理部组织专项督导，为期1个月，直至达标。（二）分层干预措施落地1.跌倒分层干预低风险患者：落实基础防控措施，包括病房地面“小心地滑”标识张贴、走廊扶手无障碍改造、呼叫器放置于患者随手可及位置、床栏高度统一为60cm、病床刹车常规锁定；患者入院时完成基础宣教，告知起床“三步法”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走）。中风险患者：在基础措施上，床头悬挂黄色跌倒风险标识，责任护士每日告知患者当日活动注意事项，步态不稳患者免费提供助行器，行动不便患者外出检查必须由护理人员或家属陪同；每周由康复科护士到科室开展1次步态训练指导。高风险患者：床头悬挂红色跌倒风险标识，列入床头交接班重点内容，24小时留陪人，无陪人患者由科室安排护理辅助人员专人陪护；夜间增加巡查频次，每2小时巡查1次，重点关注如厕需求；对于躁动、认知障碍患者，经家属知情同意后可采取保护性约束；卫生间安装紧急呼叫铃，马桶旁加装扶手，地面铺设防滑垫。2.压疮分层干预低风险患者：保持床单位平整干燥，每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、拽动作，每日评估皮肤完整性1次；指导患者摄入高蛋白、高维生素饮食，营养不良患者由营养科会诊制定膳食方案。中风险患者：在基础措施上，骶尾部粘贴泡沫敷料减压，根据患者体型选择合适的减压床垫，普通患者使用厚度≥10cm的记忆棉减压床垫，肥胖患者使用凝胶减压床垫；每日清洁皮肤2次，出汗、大小便失禁患者及时清洁并涂抹皮肤保护剂。高/极高风险患者：床头悬挂红色压疮风险标识，列入床头交接班重点内容，建立压疮防控记录单，每1-2小时翻身1次，记录翻身时间、体位、皮肤情况；足跟处垫软枕抬高，避免受压；建立“皮肤护理班”，由高年资护士负责高风险患者皮肤护理，每周组织康复科、营养科联合查房1次，评估干预效果，调整方案；对于脊髓损伤、长期卧床患者，常规使用减压气垫床，骨隆突处全部使用减压敷料保护。（三）多部门联动保障机制1.护理部：承担防控工作主体责任，负责方案制定、培训组织、质量督查、事件复盘，每月召开1次防控工作例会，通报各科室指标完成情况，协调解决存在问题；每季度组织1次全院跌倒/压疮案例分享会，对典型不良事件进行根因分析，形成整改措施全院推广。2.医务部：督促医生落实防控告知义务，高风险患者入院时，主管医生需在病程记录中记录跌倒/压疮风险评估结果，向家属告知风险并签署知情同意书；对于高风险患者，诊疗方案制定时需充分考虑活动能力，避免使用增加跌倒风险的药物，如镇静催眠药、降压药、降糖药等，必须使用时需在医嘱中注明风险提示，护士加强用药后观察。3.后勤保障部：2026年3月底前完成全院病房、走廊、卫生间无障碍改造，确保地面无积水、无凸起，扶手高度统一为85cm，卫生间紧急呼叫铃响应时间≤5分钟；每月对全院防滑垫、助行器、减压床垫等防护用具进行巡检，损坏用具及时更换；负责保洁人员培训，要求清洁地面时必须设置警示标识，湿滑区域待干燥后方可移除标识。4.信息科：2026年2月底前完成跌倒/压疮风险预警系统上线，实现高风险患者信息自动同步到护士站、医生工作站、后勤调度平台，患者离床未按规定返回时系统自动预警；建立防控数据看板，实时展示各科室风险患者数量、评估完成率、措施落实率、不良事件发生率等指标，为管理决策提供数据支撑。5.社会工作部：负责招募跌倒/压疮防控志愿者，到高风险科室协助开展患者陪护、宣教工作；针对居家康复的高风险患者，组织志愿者定期上门随访，指导家属落实防控措施。（四）不良事件管理与持续改进1.上报管理：严格执行不良事件主动上报制度，发生跌倒/压疮事件后，科室需在2小时内通过不良事件上报系统提交报告，隐瞒不报或迟报的，扣科室护理质量考核5分/次，与个人绩效挂钩。2.根因分析：发生中重度跌倒、Ⅲ期及以上压疮事件后，护理部需在3个工作日内组织科室护士长、责任护士、相关部门负责人开展根因分析，运用鱼骨图、5Why分析法查找系统、流程、人员、环境等层面的根本原因，制定针对性整改措施，明确整改时限和责任人。3.整改追踪：整改措施落实后，护理部在1个月内进行追踪复查，评估整改效果，同类事件3个月内重复发生的，对科室护士长进行约谈，调整科室防控方案。四、分层宣教体系建设（一）医护人员宣教培训1.分层培训内容：新入职护士：培训内容包括跌倒/压疮风险评估方法、基础防控措施、不良事件上报流程，培训时长不少于4学时，考核合格后方可独立上岗；基层护士：每年培训不少于2次，内容包括高风险患者个性化干预方案、新型防护用具使用方法、患者沟通技巧，培训后考核合格率需达到100%；护士长/护理骨干：每年参加至少1次市级以上跌倒/压疮防控专项培训，学习最新防控指南、先进管理经验，回院后开展全院转训，转训覆盖率100%；医生/后勤人员：每年培训不少于1次，内容包括防控责任、风险告知要点、环境防控要求，提升全员防控意识。2.培训形式：采用线上+线下结合的方式，线上通过医院学习平台发布课程，供医护人员自主学习；线下采用理论授课、案例分析、操作演练、情景模拟等方式，提升培训实用性。每季度组织1次防控技能竞赛，内容包括风险评估、应急处理、皮肤护理等，对优秀人员给予奖励。（二）患者及家属宣教1.分层宣教内容：低风险患者：重点宣教跌倒/压疮基础防控知识，包括起床注意事项、地面防滑、定期翻身等，入院24小时内完成首次宣教，每周复训1次；中高风险患者：除基础内容外，重点宣教高风险诱因、个性化防控措施、应急处理方法，责任护士每日查房时进行宣教，每周组织1次家属集中培训，确保家属熟练掌握翻身、助行等护理技能；出院患者：针对居家康复的高风险患者，发放居家防控手册，内容包括家庭环境改造、日常护理方法、风险识别要点，出院前完成1次一对一宣教，出院后1周、2周、1个月各随访1次，了解居家防控情况，及时解答疑问。2.宣教形式：采用多样化宣教方式，包括口头讲解、图文手册、短视频、宣传栏、情景演示等，在病房电视循环播放防控科普视频，每个科室设置1个防控宣教角，摆放宣教资料、展示防护用具使用方法。针对老年、认知障碍患者，采用反复强调、家属代学、图文标识提醒等方式，提升宣教效果。五、2026年跌倒/压疮防控宣教行事历月份工作模块具体内容责任部门完成标准考核指标1月方案制定与基线调研1.梳理2025年跌倒/压疮不良事件数据，完成年度防控质量分析报告

2.制定2026年防控工作计划、宣教行事历，明确各部门职责分工

3.召开全院防控工作启动会，部署年度工作任务

4.完成各科室基线数据摸底，建立科室防控指标台账护理部、各科室护士长1.工作计划、行事历下发至所有科室

2.各科室明确年度防控目标，完成指标分解会议参会率≥95%，科室目标分解完成率100%2月系统升级与基础培训1.信息科完成HIS系统风险评估模块、预警系统开发测试，上线试运行

2.组织全院护士开展Morse、Braden量表评估规范培训，完成考核

3.后勤保障部完成全院防护用具盘点，制定年度采购计划

4.各科室完成本科室高风险患者防控流程梳理信息科、护理部、后勤保障部1.系统功能符合临床需求，试运行无重大故障

2.护士评估规范考核合格率≥90%系统上线按时完成率100%，培训考核覆盖率100%3月环境改造与患者宣教体系搭建1.后勤保障部启动全院无障碍环境改造，重点完成卫生间、走廊扶手安装、防滑地垫更换

2.制作统一的患者宣教手册、科普视频、宣传栏素材，下发至各科室

3.组织首期患者宣教骨干培训，每个科室选拔2名护士担任宣教专员

4.开展第一季度全院防控质量抽查，重点核查评估准确率后勤保障部、护理部、宣传科1.环境改造完成总工程量的30%

2.宣教材料全部发放到位，宣教专员培训合格环境改造按时推进率100%，宣教专员考核合格率100%4月示范科室建设与春季高发期防控1.确定神经内科、老年医学科为跌倒防控示范科室，ICU、骨科为压疮防控示范科室，启动标准化防控路径建设

2.针对春季衣物厚重、地面易返潮特点，开展全院专项督查，重点检查防滑措施落实、夜间巡查情况

3.组织患者宣教活动，在门诊、病房开展跌倒/压疮防控科普义诊

4.完成2026年第一季度不良事件根因分析，形成整改方案护理部、示范科室、门诊部1.示范科室制定完成个性化防控路径

2.春季专项督查发现问题整改率100%示范科室防控路径落地率100%，义诊覆盖人数≥200人5月技能竞赛与中期评估1.组织全院跌倒/压疮防控技能竞赛，内容包括风险评估、皮肤护理、应急处理等

2.开展半年度防控工作中期评估，核查各科室指标完成情况，梳理存在问题

3.针对中期评估发现的问题，调整下半年防控工作计划

4.组织医生、后勤人员专项培训，明确防控责任护理部、医务部、后勤保障部1.技能竞赛参与率≥80%，评选出优秀团队3个、优秀个人10名

2.中期评估报告完成，问题整改措施明确中期评估覆盖所有科室，问题整改完成率≥90%6月夏季防控与家属宣教1.针对夏季患者衣着单薄、出汗多、皮肤易受损特点，开展压疮防控专项督查，重点检查皮肤护理、减压措施落实情况

2.举办家属宣教培训班，邀请高风险患者家属参加，讲解居家护理技能

3.总结示范科室建设经验，形成标准化防控路径，组织全院学习推广

4.完成第二季度不良事件复盘，通报全院护理部、社会工作部1.夏季专项督查问题整改率100%

2.家属培训班参与人数≥100人，满意度≥90%示范科室经验推广覆盖率100%，家属知识知晓率≥85%7月新入职人员培训与流程优化1.完成2026年新入职护士跌倒/压疮防控专项培训、考核

2.优化风险预警系统功能，根据临床反馈调整预警阈值、提醒方式

3.开展全院减压床垫、助行器等防护用具使用专项培训，提升使用率

4.组织康复科、营养科开展联合查房，针对高风险患者制定个性化干预方案护理部、信息科、康复科、营养科1.新入职护士培训考核合格率100%

2.系统优化完成，符合临床实际需求防护用具使用规范知晓率≥95%，高风险患者联合查房覆盖率≥80%8月跌倒高发期专项防控1.针对患者户外活动增多、老年患者外出检查频繁特点，开展跌倒防控专项行动，重点检查转运过程防护、陪人制度落实情况

2.组织跌倒应急演练，模拟患者跌倒后应急处理、上报、家属沟通全流程

3.开展门诊患者防控宣教，在门诊大厅、候诊区设置宣教点，发放宣教材料

4.完成第三季度防控质量督查，通报各科室指标完成情况护理部、门诊部、后勤保障部1.专项行动发现问题整改率100%

2.应急演练参与率≥90%，处理流程合格率100%门诊宣教覆盖人数≥300人，跌倒发生率较上月下降≥10%9月质量复盘与年度进度核查1.开展年度防控工作进度核查，对比年度目标，梳理未完成事项，制定攻坚方案

2.组织全院典型不良案例分享会，对本年度发生的中重度跌倒、压疮事件进行复盘，防范同类事件发生

3.开展居家患者随访工作，组织志愿者上门为居家高风险患者提供护理指导

4.完成压疮防控专项培训，重点讲解新型敷料使用、难愈性压疮护理护理部、社会工作部1.进度核查报告完成，攻坚方案明确

2.案例分享会覆盖所有护理人员年度指标完成率≥75%，居家随访人数≥50人10月秋冬季防控与宣教周活动1.针对秋冬季地面易湿滑、患者衣物厚重行动不便特点，开展跌倒防控专项督查，重点检查卫生间、走廊防滑措施落实

2.举办“跌倒/压疮防控宣教周”活动，通过线上科普、线下义诊、健康讲座等形式开展宣教

3.检查各科室不良事件上报、整改情况，核查闭环管理落实情况

4.组织护理骨干外出参加市级防控学术会议，学习先进经验护理部、宣传科、门诊部1.秋冬季专项督查问题整改率100%

2.宣教周活动覆盖人群≥500人宣教活动满意度≥90%，不良事件闭环管理率100%11月应急演练与年底攻坚1.组织压疮应急演练，模拟高风险患者压疮发生后的评估、干预、上报全流程

2.开展年底防控工作攻坚，针对指标完成滞后的科室进行专项督导，一对一制定提升方案

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