医院卫生监督检查情况整改报告(二)

医院卫生监督检查情况整改报告(二)2024年7月12日市卫生健康委员会综合监督执法局对我院开展的上半年医疗卫生专项监督检查反馈的17项问题，截至本次报告提交日已完成整改15项，剩余2项为长期推进类事项，目前均按整改时序进度落实阶段性要求，所有整改措施均经院整改工作领导小组核验通过，具体情况如下。针对反馈的依法执业类3项问题，我院第一时间明确由医务科牵头落实整改。其中针对“个别医师跨执业范围开展诊疗活动”问题，7月13日医务科联合人事科立即约谈康复科2名未变更执业范围即开展西医康复操作的中医执业医师，暂停其西医康复操作权限，7月15日完成2名人员执业范围变更注册，新增康复医学专业执业资质，同步对全院1217名执业医师、234名执业护士、89名医技人员的执业注册信息进行全面排查，排查出3名医师执业范围与实际岗位不匹配、7名护士执业地点未变更至我院的问题，7月22日前全部完成注册信息变更，同步建立执业资质动态管理台账，每月末由医务科、护理部、医技科分别核对人员岗位与注册信息，明确人员岗位调整前必须完成执业资质变更方可上岗，7月28日由医务科牵头组织全院卫生技术人员开展《医师法》《护士条例》专项培训，覆盖所有在岗人员共1540人，培训后考核合格率达100%，该问题于7月22日完成销号，8月上旬随机抽查200名在岗人员执业资质，未再出现人岗资质不匹配问题。针对“医疗文书书写不规范”问题，7月13日由病案管理科牵头成立病历书写专项整改小组，对涉事的13名管床医师、5名处方医师进行通报批评，按医院绩效考核标准扣除当月绩效200元/人，同时抽取2024年1-6月所有归档病历共12478份进行全面复盘，排查出不合格病历327份，全部退回对应科室在7月20日前完成补正完善，修订《医院病历书写管理细则》，明确住院病历病程记录每日更新、知情同意书必须包含诊疗风险、替代方案、预后情况3项核心内容、处方书写严格执行《处方管理办法》规定的格式要求，建立“科室质控员+病案科专职质控员+终末质控专家组”三级质控体系，每份出院病历必须经过三级质控审核方可归档，处方实行门诊药房每日抽查、住院药房每班次抽查制度，不合格处方直接退回医师修改并记录在个人执业信用档案，7月25日组织全院687名医师开展医疗文书书写规范专项考核，合格率99.2%，未合格的2名医师经补考后通过，该问题于7月25日完成销号，8月上旬抽查的200份病历、300张处方合格率均达100%。针对“特殊药品管理存在漏洞”问题，药学部7月13日立即调整麻醉药品、第一类精神药品管理制度，专柜配置2套独立锁具，分别由药房组长、专职麻精药品管理员各持1把钥匙，取药时必须两人同时在场开锁，全面梳理2024年1-6月麻精药品空安瓿回收记录，补全3次缺失的签字信息，对涉事的2名药房工作人员进行约谈，同步对全院麻精药品存储、领取、使用、回收全流程开展排查，排查出肿瘤科麻精药品余液处置记录不规范的问题，7月18日前完成整改，新增麻精药品全流程溯源系统，药品入库、领取、使用、空安瓿回收、余液处置每个环节均需扫码上传操作人信息、时间节点，系统自动预警异常操作，每月由药学部联合院感科、医务科开展1次麻精药品专项检查，检查结果在全院通报，该问题于7月18日完成销号，后续3次抽查均未发现管理漏洞。针对反馈的院感防控类4项问题，由院感科牵头落实整改。其中针对“消毒供应中心灭菌物品标识不规范”问题，院感科7月13日联合消毒供应中心全体工作人员召开整改部署会，对现有库存的127个未标注完整信息的灭菌包全部重新灭菌后标注信息，修订《消毒供应中心灭菌物品管理规范》，明确灭菌包必须标注物品名称、灭菌日期、失效日期、灭菌批次、操作人编号5项核心信息，所有标识采用防水耐撕标签，灭菌完成后第一时间粘贴，消毒供应中心设置专职质控员，每批次灭菌物品出库前逐一核查标识信息，不合格的不得出库，7月20日组织消毒供应中心32名工作人员开展消毒灭菌操作规范专项培训，考核合格率100%，同步对全院所有临床科室的备用灭菌物品进行排查，排查出23个标识不完整的灭菌包全部销毁处理，该问题7月20日完成销号，后续抽查的3批次共150个灭菌物品标识合格率100%。针对“医疗废物分类不规范”问题，后勤保障部7月13日立即组织人员对内科、外科、急诊科3个科室的医疗废物暂存点进行全面清理，混放的废物全部按照医疗废物处置规范重新分类、包装、标识，对涉事的3名科室保洁负责人进行通报批评，扣除当月绩效100元/人，全面梳理全院27个临床科室、8个医技科室的医疗废物暂存点，排查出5个科室存在同类问题，7月15日前全部完成整改，修订《医院医疗废物管理细则》，明确医疗废物分类标准、各科室医疗废物管理员岗位职责，新增医疗废物每日巡查制度，后勤保障部安排2名专职巡查人员每日对所有科室的医疗废物分类、存储情况进行检查，发现问题第一时间要求整改并记录，7月22日组织全院128名保洁人员、35名科室医疗废物管理员开展医疗废物分类处置专项培训，考核合格率100%，同时在每个医疗废物暂存点张贴分类示意图，配置规范的锐器盒、黄色医疗废物包装袋，该问题7月22日完成销号，后续2周巡查未发现同类问题。针对“口腔科诊疗器械消毒不达标”问题，院感科7月13日立即暂停口腔科所有未完成灭菌的高速手机使用，对现有27把高速手机全部重新进行灭菌处理并开展生物监测，监测全部合格后方可投入使用，对口腔科院感管理员进行约谈，要求立即梳理口腔科器械消毒流程，修订《口腔科诊疗器械消毒操作规范》，明确高速手机使用后必须经过“初步冲洗-酶洗-超声清洗-漂洗-终末漂洗-润滑-干燥-灭菌”全流程操作，每批次灭菌器械必须开展生物监测，合格后方可使用，口腔科配置2名专职消毒员，所有消毒人员必须经过院感知识培训考核合格后方可上岗，7月18日对口腔科47名工作人员开展院感防控专项培训，考核合格率100%，7月20日、7月27日两次抽查口腔科高速手机、拔牙钳等诊疗器械共30件，灭菌检测合格率均为100%，该问题7月27日完成销号。针对“预检分诊管理不规范”问题，门诊部7月13日立即调整预检分诊人员排班，新增4名预检分诊人员，24小时值守医院3个入口，明确所有进入医院的人员必须佩戴口罩、扫码、测温，无智能手机的人员填写纸质流调表，对涉事的3名预检分诊人员进行通报批评，扣除当月绩效100元/人，7月18日组织所有21名预检分诊人员开展防控知识培训，考核合格率100%，安排门诊部专人每日巡查预检分诊岗位落实情况，发现问题立即整改，该问题7月18日完成销号，后续随机抽查1000名进入医院的人员，均按要求完成预检分诊流程。针对反馈的放射诊疗类2项问题，由医学装备科牵头落实整改。其中针对“放射科机房门警示标识脱落、部分受检者未佩戴个人防护用品开展检查”问题，医学装备科7月13日立即更换放射科所有机房的警示标识，新增受检者防护用品领用登记本，明确放射检查前必须为受检者及陪同人员佩戴铅衣、铅围脖、铅帽等防护用品，操作技师未按要求落实防护措施的，受检者可拒绝检查并向院感科投诉，对涉事的2名放射技师进行通报批评，扣除当月绩效150元/人，7月16日组织放射科27名工作人员开展《放射诊疗管理规定》专项培训，考核合格率100%，同步对全院3台CT机、5台DR机、2台乳腺钼靶机的机房防护情况、警示标识配置情况进行全面排查，排查出2个机房的警示灯故障，7月18日前全部维修更换，新增放射诊疗日常巡查制度，由医学装备科每周对放射诊疗场所的防护情况、操作规范落实情况进行1次检查，该问题7月18日完成销号，后续抽查的100名受检者均按要求佩戴了个人防护用品。针对“放射工作人员职业健康档案不完整”问题，职业健康管理科7月13日立即联系第三方职业健康检测机构，为3名缺失2023年度个人剂量检测报告、职业健康体检报告的涉事人员补做职业健康体检，调取2023年度个人剂量检测报告，补全职业健康档案，全面梳理全院27名放射工作人员的职业健康档案，排查出5名人员的档案信息存在缺失，7月20日前全部补全，修订《放射工作人员职业健康管理细则》，明确个人剂量检测每季度开展1次，职业健康体检每年开展1次，所有检测报告、体检报告全部存入个人职业健康档案，档案由职业健康管理科专人管理，每年年底对所有放射工作人员的档案信息进行一次全面核查，确保信息完整，该问题7月20日完成销号。针对反馈的传染病防控类2项问题，由疾病预防控制科牵头落实整改。其中针对“发热门诊患者核酸检测结果反馈不及时”问题，医务科7月13日立即调整发热门诊核酸检测流程，发热门诊采样的标本优先送检验科检测，明确标本送达检验科后4小时内必须反馈检测结果，对检验科、发热门诊的工作人员进行排班优化，新增1组核酸检测人员24小时轮值，确保发热门诊标本随到随检，7月15日组织发热门诊、检验科共89名工作人员开展流程培训，明确各环节的时间节点要求，建立超时预警机制，标本送达检验科后3.5小时未出结果的，系统自动向检验科主任发送预警信息，7月20日抽查的120名发热门诊患者核酸检测结果反馈时间均在4小时以内，最长为3小时42分，该问题7月20日完成销号。针对“传染病疫情报告不及时”问题，疾病预防控制科7月13日对涉事的3名迟报传染病的管床医师进行通报批评，扣除当月绩效200元/人，全面梳理2024年1-6月的传染病报告记录，排查出漏报1例、迟报4例，全部补报并向属地疾控中心说明情况，修订《医院传染病疫情报告管理细则》，明确临床医师发现甲类及按甲类管理的传染病后必须2小时内填写传染病报告卡上报疾控科，发现乙类、丙类传染病后必须24小时内上报，疾控科12小时内完成审核上报，新增传染病报告系统自动预警功能，医师提交报告卡后12小时未审核的，系统自动向疾控科负责人发送预警信息，每月组织全院临床医师开展传染病报告规范专项培训，培训后进行考核，考核不合格的暂停执业权限直至补考合格，7月25日抽查的20例传染病报告全部在规定时间内完成上报，该问题7月25日完成销号。针对反馈的母婴保健、临床用血类2项问题，分别由保健科、医务科牵头落实整改。其中针对“产科出生医学证明管理不规范”问题，保健科7月13日立即补全2份存根的缺失信息，对涉事的2名产科工作人员进行约谈，修订《出生医学证明管理细则》，明确证明开具、存根管理的流程，安排专人负责出生医学证明的管理，存根保存期限为30年，每月对存根信息进行1次核查，7月20日组织产科17名相关工作人员开展出生医学证明管理规范培训，考核合格率100%，该问题7月20日完成销号。针对“临床用血管理不规范”问题，医务科7月13日对涉事的2名医师进行通报批评，补全缺失的输血前评估记录，修订《临床用血管理细则》，明确输血前必须完成患者血型、血常规、凝血功能、传染病四项检测，出具输血前评估报告，经上级医师签字后方可申请用血，建立临床用血三级审核制度，科室主任、输血科、医务科分别审核用血申请，不符合要求的不得供血，7月22日组织全院687名临床医师开展临床用血规范培训，考核合格率100%，该问题7月22日完成销号。针对2项长期推进类问题，我院已制定明确的整改时序表，安排专人跟进落实。其中针对“污水处理站设备老化，部分水质检测指标偶尔超出排放标准”问题，7月14日完成污水处理站设备升级改造项目的立项、招投标工作，中标单位已于7月20日进场施工，目前已完成旧设备拆除、新设备基础浇筑工作，总体进度完成42%，预计9月30日前完成设备安装调试并投入使用，在设备升级改造期间，后勤保障部安排专人每日对污水处理站的出水水质进行3次检测，发现指标异常立即投加消毒药剂进行处理，同时联系第三方检测机构每周开展1次水质检测，截至目前所有出水水质均符合《医疗机构水污染物排放标准》要求，后续将每周跟进项目施工进度，及时协调解决施工过程中遇到的问题，确保按时完成改造。针对“医疗废物暂存点布局不合理，距离住院楼仅15米，不符合《医疗废物管理条例》规定的距离要求”问题，7月18日完成新医疗废物暂存点的选址、规划设计工作，选址位于医院西北角空地，距离最近的住院楼87米，符合规范要求，目前已完成项目立项、招投标工作，施工单位将于8月15日进场施工，预计10月31日前完成建设并投入使用，在新暂存点投入使用前，后勤保障部加强现有暂存点的管理，每日消毒3次，医疗废物每日清运2次，安装防蚊、防蝇、防鼠设施，避免对周边环境造成影响，后续将加快项目建设进度，确保按期投入使用。本次整改共组织各类专项培训12次，覆盖所有在岗工作人员共1872人，考核合格率达99.8%，修订各类管理制度21项，新增工作流程17项，投入整改资金共1278万元，用于设备更新、系统建设、人员培训等方面。整改完成后，我院成立了由院长任组长、分管副院长任副组长，医务科、院感科、药学部、后勤保障部、纪检监察室等部门负责人为成员的整改成效核验工作组，8月1日至8月3日对照反馈的17项问题，通过资料查阅、现场查看、人员访谈、模拟操作等方式进行逐一核验，其中已完成的15项问题全部达到整改要求，未出现反弹情况，2项长期推进的问题均按整改时序进度落实了阶段性工作，未出现滞后情况。整改后，我院医务人员对《医师法》《传染病防治法》《医疗机构管理条例》等法律法规的知晓率从整改前的72%提升至98%，消毒灭菌合格率从整改前的97.2%提升至100%，医疗废物分类合格率从整改前的85%提升至100%，放射诊疗防护措施落实率达100%，患者满意度从整改前的92.3分提升至97.6分，第二季度收到的投诉量较第一季度下降42%，未出现因医疗质量、院感防控问题引发的医疗纠纷。为巩固整改成效，避免同类问题重复出现，我院建立了四项长效管理机制。一是建立常态化培训机制，每年年初制定全院卫生法律法规、操作规范培训计划，每月至少开展1次专项培训，每季度开展1次考核，考核结果占个人绩效的10%、职称评定权重的15%，确保医务人员熟练掌握相关法律法规和操作规范，不断提升依法执业意识和业务能力。二是建立常态化自查机制，每月由各职能部门按照职责分工，对依法执业、院感防控、放射诊疗、传染病防控、特殊药品管理等方面开展全面自查，形成自查报告，对发现的问题建立台账，明确整改责任人、整改时限，整改完成后逐一销号，每季度