医院传染病自查报告及整改措施(二)

医院传染病自查报告及整改措施(二)本次传染病防控专项自查覆盖我院23个临床科室、8个医技科室、4个门急诊分诊点、1个独立发热门诊、3个集中隔离留观区及后勤保障、院感管理、信息统计、医务科等8个行政职能部门，累计查阅传染病报告台账237份、消杀记录142本、物资出入库单据96份，现场抽查防控点位72个，访谈医务人员126名、就诊人员及陪护48名，共梳理排查出制度执行、流程衔接、人员配置、物资储备、应急处置5大类共17项具体问题，逐项明确整改责任主体、时限及验证标准，具体情况如下。一、自查发现的主要问题（一）预检分诊与发热门诊闭环管理存在漏洞一是预检分诊岗位履职不到位，日常时段仅配置1名护理人员值守，工作日上午8:00-12:00、下午14:30-17:30就诊高峰时段，排队人员峰值可达22人，值守人员无法做到逐人核验健康码、行程卡、72小时内核酸阴性证明，仅对体温异常人员开展流行病学史询问，对体温正常人员的询问仅停留在“是否去过中高风险区”的笼统表述，未细化询问近7天旅居史具体路径、接触人员类别、是否接触进口冷链食品或跨境高风险物品等核心信息，本次自查的3次随机抽查中，共发现2名有重点地区旅居史的就诊人员未被识别引导至专用通道，直接进入普通内科门诊区域，存在疫情输入扩散风险。二是预检分诊登记信息完整度不足，部分值守人员为提高通行效率，仅要求就诊人员填写姓名、手机号短号、模糊住址，未登记11位有效手机号、精确到楼号单元室的居住地址、职业等流调核心信息，抽查9月-10月的12本预检分诊登记本，共发现127条登记信息存在缺项，占比达8.2%，若出现涉阳病例，流调溯源需额外消耗1.5-2小时核实信息，大幅提升密接人员传播风险。三是发热门诊“三区两通道”设置不规范，清洁区与半污染区、半污染区与污染区的缓冲门未安装自动闭合装置，3次现场检查中发现2次缓冲门处于敞开状态，部分区域标识模糊，有3名就诊人员误将污染区通道当作普通出口离开，经工作人员拦截后重新引导至规定路线；发热门诊核酸采样室未设置独立排风系统，与普通门诊通风系统存在1处连通点位，未按要求安装单向止逆阀，存在交叉感染风险。四是发热门诊闭环运维管理不到位，发热患者留观期间的餐饮配送、医疗废弃物清运未做到全闭环管理，10月共发现3起后勤清运人员进入发热门诊前未经过院感人员核验防护装备穿脱情况，存在防护服袖口外露、N95口罩气密性不足的问题，留观患者的核酸检测样本转运未使用专用转运箱，仅用普通密封袋封装后交由后勤人员送至检验科，不符合生物安全运输要求。（二）传染病疫情报告制度执行不到位一是首诊医生报告责任落实不到位，随机抽查12名内科、儿科、急诊科一线接诊医生，其中3名不清楚乙类传染病中按甲类管理的病种范围，2名对丙类传染病的报告时限认知错误，误将24小时上报要求记为48小时；2022年第三季度共出现2例迟报病例，分别为9月12日上报的细菌性痢疾（迟报12小时）、10月3日上报的手足口病（迟报8小时），均为接诊医生未在接诊后第一时间填写传染病报告卡，交由科室护士统一上报时出现工作疏漏导致延误。二是传染病报告卡填写准确率偏低，抽查9月-10月的178份上报报告卡，共发现16份职业填写错误、7份病例分类勾选错误、4份发病日期与接诊日期混淆、3份现住址填写缺项，整体准确率仅为82%，院感科每月反馈的报告卡问题整改率仅为68%，未建立问题追溯与奖惩挂钩机制，同类问题重复出现率达42%。三是聚集性疫情预警机制失灵，本院明确要求同一科室3天内出现2例相同症状的疑似传染病病例时，科室需第一时间上报院感科，但9月份儿科病房出现5例诺如病毒感染病例时，科室主任在第4天才上报，延误了院内消杀、密接排查的最佳时机，导致后续新增2名陪护人员感染。四是传染病报告数据互通不足，院感科、医务科、信息科、检验科之间未建立传染病数据实时共享机制，检验科检测出阳性结果后，仅反馈至接诊科室，未同步推送至院感科，导致院感科无法第一时间开展病例核实与流调工作，平均延误时长约2小时。（三）重点科室与重点人群防控措施落实有偏差一是封闭管理科室探视制度执行不严，ICU、新生儿科、血液透析室等原则上取消探视的科室，仍存在家属违规进入的情况，抽查10月份ICU的20条探视记录，其中3条无24小时内核酸阴性证明核验记录，仅登记身份证号后就允许家属进入，部分家属进入病区后未按要求穿戴隔离衣、鞋套，随意触碰病区医疗设备。二是住院患者与陪护人员核酸检测漏检率偏高，普通住院患者入院后第3天、第7天的核酸检测漏检率达4.2%，陪护人员每周2次的核酸检测漏检率达7.8%，部分科室仅在患者出现发热、咳嗽等症状时才安排核酸检测，未做到定期主动筛查，9月份共发现1名陪护人员感染新冠病毒后未被及时发现，导致同病区3名患者被列为密接人员。三是医务人员防护措施执行不规范，普通门诊、医技科室工作人员未按要求全程佩戴N95口罩，随机抽查21个普通门诊诊室，其中6个诊室的医生佩戴普通医用口罩，4个诊室的医生在接诊间隙未及时更换被污染的手套，存在交叉感染风险。四是后勤人员防控能力不足，全院124名保洁、保安、清运等后勤人员中，36人未参加本年度传染病防控专项培训，12人不会正确穿脱防护服，8人对消毒液配比浓度认知错误，10月份共发现2起保洁人员对发热门诊区域消杀时，消毒液浓度仅为250mg/L，未达到1000mg/L的规范要求。（四）防控物资储备与应急处置能力薄弱一是防控物资储备管理不规范，未建立物资出入库动态预警机制，重点防控物资储备量仅能满足3-5天的使用需求，10月中旬N95口罩存量仅能维持3天使用，未及时触发补货预警，出现2天的物资缺口，临时采购的口罩价格较常规采购高23%；物资存储环境不符合要求，部分防护服、口罩存储在潮湿的地下室仓库，抽查10包防护服，其中2包出现包装破损、受潮的情况，无法正常使用，物资盘点频次不足，账实不符率达11%。二是应急处置演练覆盖不全，本年度仅开展1次新冠肺炎疫情应急处置演练，未涉及霍乱、手足口病、诺如病毒感染等其他重点传染病的应急演练，随机抽查20名医务人员，其中11名不清楚聚集性疫情的处置流程，8名不知道疑似传染病病例的专用转运路线。三是应急队伍配置不足，流调队、消杀队均为临床、后勤科室兼职人员，未开展定期拉练，9月份处置儿科诺如病毒聚集性疫情时，流调队人员到位时间比要求晚了40分钟，消杀队携带的消杀设备不符合要求，无法对空调通风系统开展消杀，延误了处置时间。二、整改措施及责任分工（一）压实闭环管理责任，整改预检分诊与发热门诊漏洞一是优化预检分诊岗位配置，11月20日前完成人员调整，日常时段配置1名护理人员+1名保安值守，高峰时段增配至2名护理人员+2名保安，设置3条预检通道，确保就诊人员排队时长不超过5分钟；所有值守人员11月15日前完成流行病学史询问专项培训，细化询问内容为近7天旅居史、是否接触过确诊/疑似病例、是否接触过进口冷链食品或跨境高风险物品、是否有发热/干咳等十大症状，对有任一风险点的人员立即引导至专用通道，由专人陪同前往发热门诊就诊，培训后闭卷考核80分以下者不得上岗，责任领导为分管门急诊的副院长，责任科室为门诊部、护理部。二是规范预检分诊登记内容，所有登记信息必须包括姓名、身份证号、11位有效手机号码、现住址（精确到楼号单元室）、职业、旅居史、症状、体温等核心内容，院感科每天抽查10%的登记信息，发现信息填写不完整的，每次扣罚值守人员50元，每月累计3次的停岗培训，12月1日前实现登记信息准确率100%，责任领导为院感科主任，责任科室为院感科、门诊部。三是整改发热门诊“三区两通道”设置，11月15日前完成所有模糊标识的更换，在缓冲门安装自动闭合装置，安排专人每2小时巡查一次缓冲门闭合情况，发现敞开立即整改，11月20日前完成发热门诊独立排风系统安装，切断与普通门诊通风系统的连通，加装单向止逆阀，验收合格后方可投入使用，责任领导为分管后勤的副院长，责任科室为后勤保障科、发热门诊。四是规范发热门诊闭环运维，所有进入发热门诊的后勤人员实行备案管理，11月10日前完成三级防护培训考核，不合格者不得上岗，每次进入发热门诊前由院感科专人核验防护装备穿脱情况，发热患者核酸样本使用符合生物安全要求的专用转运箱转运，由专人送检，责任领导为院感科主任，责任科室为院感科、检验科、后勤保障科。（二）强化制度执行，规范传染病疫情报告流程一是落实首诊医生报告责任，11月10日前组织所有临床医生开展法定传染病报告专项培训，重点讲解甲、乙、丙三类传染病的报告时限、报告要求、病例分类标准，培训后闭卷考试80分以下者补考，补考不合格者暂停临床接诊工作；建立传染病报告“双审核”机制，首诊医生填写报告卡后由科室院感监督员审核，审核通过后上报院感科，院感科安排专人24小时值守核查报告卡，对迟报、漏报的医生每起扣罚绩效200元，年度累计2起的取消当年评优评先资格，累计3起的暂停执业资格3个月，12月1日前实现传染病报告及时率100%，责任领导为医务科主任，责任科室为医务科、院感科、各临床科室。二是提升报告卡填写准确率，院感科每周梳理报告卡存在的问题，24小时内反馈至具体责任人整改，建立问题追溯台账，整改完成后逐一验证，整改率必须达到100%，每月将整改情况在全院通报，报告卡填写准确率与科室绩效挂钩，准确率低于95%的科室扣罚当月绩效的5%，责任领导为院感科主任，责任科室为院感科、各临床科室。三是完善聚集性疫情预警机制，明确同一科室3天内出现2例相同症状的疑似传染病病例时，科室主任必须在1小时内上报院感科，院感科在2小时内完成初步核实，确认为聚集性疫情的立即上报属地疾控部门，对未按时上报的科室主任每次扣罚绩效500元，造成疫情扩散的依法依规追究责任，责任领导为分管医疗的副院长，责任科室为医务科、院感科。四是建立数据实时共享机制，11月20日前由信息科牵头打通院感科、医务科、检验科的信息系统，检验科检测出传染病阳性结果后，系统同步推送至接诊科室、院感科、医务科，实现数据实时互通，缩短响应时间，责任领导为分管信息的副院长，责任科室为信息科、检验科、院感科。（三）盯紧重点环节，落实重点科室与人群防控措施一是严格封闭管理科室探视制度，ICU、新生儿科、血液透析室等科室原则上取消探视，确需探视的必须持有24小时内核酸阴性证明，由专人引导按照指定路线进入，探视时间不超过30分钟，探视人员不得随意走动，所有探视记录必须附上核酸阴性证明截图，院感科每天抽查10%的探视记录，发现未核验核酸的每次扣罚科室护士长100元，责任领导为护理部主任，责任科室为护理部、各封闭管理科室。二是规范住院患者与陪护人员核酸检测，普通住院患者入院后第3天、第7天必须完成核酸检测，陪护人员每周完成2次核酸检测，科室指定专人负责核酸检测的提醒与登记，12月1日前实现漏检率降至0，院感科每周抽查各科室的核酸检测记录，发现漏检的每例扣罚科室绩效100元，责任领导为护理部主任，责任科室为护理部、各临床科室。三是加强医务人员防护管理，普通门诊、医技科室工作人员必须全程佩戴N95口罩，接诊每一位患者后及时更换手套，院感科安排专人每天巡查门诊诊室，发现未按要求佩戴口罩、更换手套的每次扣罚当事人50元，每月累计3次的停岗培训，责任领导为院感科主任，责任科室为院感科、门诊部、各医技科室。四是强化后勤人员防控培训，11月15日前完成所有保洁、保安、清运人员的专项培训，重点讲解防护装备穿脱、消毒液配比、消杀流程等内容，培训后逐一实操考核，不合格者不得上岗，每月开展1次复训与考核，对消杀时消毒液浓度不达标的每次扣罚当事人50元，累计3次的予以辞退，责任领导为后勤保障科主任，责任科室为后勤保障科、院感科。（四）完善保障体系，提升应急处置能力一是规范防控物资储备管理，11月10日前完成物资储备台账建立，明确N95口罩、防护服、消毒液、手套等重点防控物资的储备量必须满足30天的使用需求，建立动态预警机制，存量低于15天使用量时自动触发补货提醒，后勤保障科在3天内完成补货，确保无物资缺口；优化物资存储环境，将所有防控物资转移到通风干燥的专用仓库，安排专人每天检查存储情况，发现包装破损、受潮的物资立即报废更换，每半月盘点一次物资存量，确保账实相符率达到100%，责任领导为分管后勤的副院长，责任科室为后勤保障科、财务科。二是加密应急处置演练频次，每季度开展1次重点传染病应急处置演练，涵盖新冠肺炎、霍乱、手足口病、诺如病毒感染等病种，演练内容包括病例发现、上报、流调、消杀、转运、密接排查等全流程，每次演练后开展复盘评估，及时整改存在的问题，12月31日前完成本年度第二次应急演练，确保所有医务人员掌握应急处置流程，责任领导为分管院感的副院长，责任科室为院感科、医务科、各临床科室。三是建强应急处置队伍，流调队、消杀队分别配置10名专职人员，11月20日前完成人员招聘与培训，每周开展1次拉练，确保人员到位时间不超过15分钟，设备配备齐全，能够快速开展处置工作，每年对应急队伍人员开展2次专项考核，不合格的及时调整，责任领导为分管人事的副院长，责任科室为人事科、院感科、后勤保障科。三、整改工作保障要求成立由院长任组长、分