2026年病历书写规范考核试题及答案

2026年病历书写规范考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据2025年底国家卫健委更新发布的《医疗机构病历管理规定（2025年修订版）》，下列关于病历书写基本要求的表述，错误的是（）A.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文B.病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，所有操作痕迹应当留存，不得修改已经生成保存的病历内容D.上级医师审阅修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰可辨2.关于门诊病历的书写时限要求，下列说法正确的是（）A.门诊病历首页应当在患者就诊结束后2小时内完成书写B.急诊病历首页记录应当在接诊患者后10分钟内完成书写C.急诊留观记录应当在患者离开急诊留观区后12小时内完成书写D.普通门诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成3.首次病程记录要求完成的时限是患者入院后（）A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内4.关于病危患者日常病程记录的书写要求，下列表述正确的是（）A.根据病情变化随时记录，至少每日记录1次，记录时间具体到分钟B.根据病情变化随时记录，至少每12小时记录1次，记录时间具体到分钟C.至少每日记录1次，不需要随时记录，病情稳定可以隔日记D.至少每日记录2次，不管病情是否变化都必须记录两次5.患者王某因急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术，手术前手术医师书写的术前小结，不需要包含下列哪项内容（）A.患者术前各项辅助检查结果，术前准备情况，手术指征，拟采取的手术方式，麻醉方式B.患者既往手术史，药物过敏史，输血史C.拟施手术日期，手术者和麻醉医师名单，手术主要风险，术后主要注意事项D.所有参加术前讨论人员的个人发言意见和最终结论6.根据2025版电子病历书写规范最新要求，下列关于电子病历签名的表述，正确的是（）A.试用期医师书写的病历，不需要带教医师电子签名即可生效B.实习医务人员书写的病历，只要经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅修改并进行合规电子签名即符合规范要求C.进修医务人员不需要经过接收进修医疗机构认定其工作能力，即可独立书写病历并签名生效D.医嘱开具后只要开具医师签名即可，不需要审核护士进行二次签名确认7.下列关于病历修改的操作规范，错误的是（）A.修改纸质病历错误时，应当在原错误文字上划双线，保证原记录清晰可辨，不得使用刮擦、涂抹、粘盖等方式掩盖原记录B.修改电子病历错误的，系统应当同时保留修改前、修改后的全部内容，以及修改人员姓名、修改时间等操作痕迹，原记录不得直接删除C.如需要对病历内容进行补充说明，应当另起段落书写补充内容，明确补充时间，不得直接在原记录位置直接修改覆盖D.患者办理出院手续后发现病历记录存在错误，医师可以直接删除原错误记录，重新生成新的记录保存，不需要保留修改痕迹8.患者因车祸致重度颅脑损伤送入急诊科抢救，因患者随身物品遗失身份不明，无法联系近亲属或监护人，下列关于病历书写和知情同意记录的处理方式，符合规范要求的是（）A.因为无法获得患者本人和家属的知情同意，不能实施有创抢救，只能对症处理等待身份确认后再处理B.应当将无法联系家属、急需抢救的情况如实记录在病历中，同时报医疗机构负责人或者授权的负责人批准后立即实施抢救，将批准文件附入病历保存C.只需要急诊科主任签字就可以实施抢救，不需要将相关情况记录在病历中D.可以先抢救，抢救结束后3天内补记相关知情同意和抢救记录即可，不需要提前获得批准9.下列关于出院记录的书写要求，错误的是（）A.出院记录应当在患者办理出院手续后24小时内完成书写B.出院记录需要完整包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等核心内容C.出院诊断只需要填写本次住院治疗的主要疾病诊断，不需要填写已经控制稳定的并发症和合并症诊断D.出院医嘱应当明确写出出院后用药方案、活动饮食要求、复诊时间、异常情况就诊指征等内容10.关于死亡病例讨论记录，下列说法符合规范要求的是（）A.死亡病例讨论应当在患者死亡后48小时内完成，不允许延迟讨论B.死亡病例讨论记录只需要记录最终讨论结论，不需要记录每个参加讨论人员的具体发言内容C.死亡病例讨论结果不需要归入住院病历，只需要保存在科室业务档案中备查D.所有住院期间死亡的病例，无论死因是否明确，均应当开展死亡病例讨论11.下列关于手术记录的书写时限要求，正确的是（）A.手术记录应当在手术结束后24小时内完成书写B.手术记录应当在手术结束后12小时内完成书写C.手术记录应当在患者出手术室后即刻完成书写D.可以出院前统一完成所有手术记录书写12.患者因急性心肌梗死行急诊PCI手术，介入治疗记录属于病历的哪一类内容（）A.手术记录B.特殊检查记录C.特殊治疗记录D.操作记录13.下列哪项内容不属于日常病程记录必须包含的内容（）A.患者目前的症状、体征变化情况，辅助检查结果的分析B.上级医师的查房意见，诊疗方案的调整情况及调整依据C.对患者病情的分析评估，下一步诊疗计划的调整D.科室主任对整个科室本月病历质量的点评内容14.根据最新规范，患者入院后主治医师首次查房记录应当在入院后多长时间内完成（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.一周内15.患者签字拒绝进行某项必要的检查治疗，医师应当如何处理病历记录（）A.直接按患者要求执行，不需要记录在病历中B.将患者拒绝的情况记录在病程记录中，不需要患者签名C.将拒绝的原因、后果充分告知患者后，记录在病历中，要求患者或授权委托人签名确认D.只需要让护士签名证明即可，不需要患者本人签名16.下列关于医嘱书写的要求，错误的是（）A.医嘱应当层次清晰，内容准确，每项医嘱应当只包含一个内容B.开具医嘱应当注明开具时间，具体到分钟C.取消医嘱应当用红色笔标注“取消”字样，签名并注明取消时间D.急诊口头医嘱执行后，医师不需要补录书面医嘱，护士记录即可17.关于护理记录的书写要求，下列说法错误的是（）A.特级护理患者应当至少每班记录一次病情变化，病情变化随时记录B.一级护理患者至少每日记录一次病情变化C.二级护理患者病情稳定的可以至少每周记录一次D.三级护理患者不需要记录护理病程记录18.患者转院，转出科室应当如何处理病历（）A.将原始病历交给患者家属带到转入医院B.只需要出具出院小结，原始病历由转出医疗机构保存，转入医疗机构可以申请复印病历资料C.原始病历留在转出医院，出院小结也不需要给患者，直接复印给患者D.患者要求带走原始病历的，应当满足要求，不需要留存复印件19.下列关于知情同意书的书写要求，正确的是（）A.知情同意书只需要患者签名，不需要医师签名B.知情同意书应当详细告知患者或委托人病情、诊疗方案、可选方案、风险、获益，医患双方签名确认C.紧急情况下无法获得患者或家属签名，医师实施抢救后不需要补签知情同意书D.知情同意书只需要写风险，不需要写治疗获益20.医疗机构保存住院病历的最低年限是（）A.10年B.20年C.30年D.50年二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列属于病历书写过程中必须获得患者或者其授权委托人签名确认的知情告知文件有（）A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.特殊检查知情同意书D.特殊治疗知情同意书E.拒绝检查治疗知情同意书2.根据2025版病历书写规范要求，下列关于急诊病历书写的说法，正确的有（）A.急诊病历必须记录患者就诊时间，具体到分钟B.急诊抢救记录无法及时书写的，应当在抢救结束后6小时内补记完成C.抢救记录应当记录抢救时间，具体到分钟，记录抢救措施实施情况，参加抢救医务人员姓名和职称D.急诊收住入院的患者，急诊病历应当交由病区归入住院病历统一保存E.急诊留观患者的留观病程记录至少每日记录1次3.下列关于上级医师查房记录的书写要求，正确的有（）A.主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成书写B.主治医师日常查房，对病危患者至少每周查房2次，病重患者至少每周查房1次，病情稳定的患者至少每周查房1次C.副主任医师及以上职称的医师对疑难危重病例，应当及时查房明确诊疗方案，常规查房每周至少1次D.上级医师查房记录需要记录查房日期、查房医师姓名职称、对病情的评估分析、调整后的诊疗方案等内容E.实习医师书写的上级医师查房记录，不需要上级医师签名确认即可生效4.下列哪些情况书写的病历，需要由书写人员和合法执业的审阅带教医师共同签名确认才符合规范（）A.试用期医学毕业生书写的病历B.实习医务人员书写的病历C.未取得独立执业资格的进修医务人员书写的病历D.取得执业医师资格的高年资住院医师书写的病历E.规培阶段在带教监督下书写病历的住院医师5.下列关于转科记录和转入记录的书写要求，正确的有（）A.转科记录应当由转出科室医师在患者转出科室前完成书写，紧急抢救情况下可以在转出后24小时内补记B.转入记录应当由转入科室医师在患者转入后24小时内完成书写C.转科记录需要包含患者基本情况、诊疗经过、转出诊断、目前病情、转科原因、转出注意事项等内容D.转入记录需要重新对患者进行病史采集和体格检查，提出转入后的诊断和诊疗计划E.转科记录由转出科室单独保存，不需要归入患者住院病历6.下列哪些内容属于出院记录必须包含的核心内容（）A.入院时主要症状、体征和辅助检查结果B.住院期间的诊疗经过，包括手术方式、治疗用药效果、病情变化情况C.出院时患者的症状体征情况，切口愈合情况，功能恢复情况D.所有疾病的出院诊断，按主次顺序排列，标注疾病编码E.出院医嘱，包括用药方案、休息饮食要求、复诊时间和指征7.关于电子病历的管理，下列说法符合规范要求的有（）A.电子病历系统必须有严格的身份权限管理，不同层级医务人员操作权限不同，不得越权操作B.电子病历的修改痕迹必须全程留存，任何修改都不能删除原始记录内容C.符合规范要求的电子签名，和手写签名具有同等法律效力D.电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的应当按照规定流程申请，全程留痕E.电子病历不需要打印纸质版存档，只要电子存储就符合要求8.下列关于抢救记录的书写要求，正确的有（）A.抢救记录应当记录患者到达时间、抢救开始时间、抢救结束时间，都具体到分钟B.记录患者病情变化情况，抢救措施实施的时间和效果C.记录参加抢救的医务人员姓名、职称，以及指挥抢救的人员D.因抢救未能及时记录的，应当在抢救结束后6小时内补记，注明补记时间E.抢救记录只需要记录结果，不需要记录具体的抢救操作过程9.下列关于术前讨论记录的书写要求，正确的有（）A.所有四级手术、新开展手术都必须进行术前讨论，记录讨论内容B.术前讨论记录需要记录参加讨论人员的姓名、职称、主要发言内容C.术前讨论需要明确手术指征、手术方式、麻醉方式、术前准备情况、手术风险、应对预案D.术前讨论记录需要归入住院病历保存E.急诊手术可以不进行术前讨论，不需要记录相关内容10.患者本人申请复印自己的住院病历，按照最新规范，下列哪些内容患者可以要求复印（）A.门诊病历、住院志、出院记录B.体温单、医嘱单、检验检查报告C.手术同意书、手术麻醉记录、病理报告D.所有病程记录，包括首次病程记录、日常病程记录、查房记录E.护理记录、会诊记录、死亡病例讨论记录三、判断题（每题1分，共10分）1.实习医师不具备独立执业资格，因此其书写的病历即使经过带教医师审阅签名，也不属于合法有效的病历。（）2.按照最新规范要求，符合电子认证要求的电子签名，与手写签名具有同等法律效力，电子病历归档后不需要额外打印纸质版签名存档。（）3.根据《医疗机构病历管理规定（2025年修订版）》，患者仅可以复印客观性病历资料，不可以复印病程记录等主观性病历资料。（）4.病危患者抢救结束后，医师应当在12小时内补记完成抢救记录，并注明补记时间。（）5.首次病程记录只能由接诊住院医师书写，上级医师不得代替书写首次病程记录。（）6.手术记录只能由主刀手术医师书写，任何情况下都不允许第一助手书写手术记录。（）7.患者入院不足24小时办理出院手续的，可以书写24小时内入出院记录，不需要单独书写完整的首次病程记录和出院记录。（）8.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，因此不需要再进行死亡病例讨论。（）9.病历书写中涉及的疾病诊断名称、手术操作名称，应当按照国家统一发布的疾病分类与手术操作分类标准规范填写。（）10.医疗机构应当建立病历质量定期检查评估制度，对病历书写质量进行持续监管和改进。（）四、案例分析题（每题25分，共50分）1.案例：患者男性，56岁，因“反复上腹部隐痛3年，加重1周”入住某二级医院消化内科，入院诊断为“胃窦部溃疡、原发性高血压2级”，主管医师为规培医师刘某，带教主治医师李某因外出参加学术会议，入院后刘某在入院后第7小时完成了首次病程记录，刘某签署了自己的名字，未标注带教医师信息也未获得带教签名。入院后第4天带教李某返回医院，才补做了首次主治医师查房，补记了查房记录。患者胃镜活检提示胃窦溃疡癌变，需要行开腹胃大部分切除术，术前一天刘某找到患者儿子签署手术知情同意书，知情同意书上仅填写了手术名称，未详细罗列手术可能出现的风险，刘某称“都是老邻居，不用写这么多，放心就行”，患者儿子直接签了字。手术过程顺利，术后第4天患者出现吻合口漏，继发腹腔感染，经二次引流抗感染治疗后痊愈出院，患者认为医院病历书写多处违规，要求医院承担相应责任。问题：请结合2025版病历书写规范要求，指出该案例中医务人员在病历书写方面存在哪些违规问题，并说明正确的处理方式。2.案例：患者女性，32岁，因“停经38周，胎膜早破2小时”急诊入院，入院时胎心监护提示胎心骤降，宫缩频繁，评估胎儿宫内窘迫，需要紧急行剖宫产手术，值班主治医师王某刚完成另一台手术，接到通知后10分钟到达产房，直接推患者进入手术室，因情况紧急，王某未提前书写急诊入院记录，也未来得及找患者或家属签署手术知情同意书，手术中发现患者子宫不全破裂，立即行子宫修补失败后行全子宫切除术，成功挽救了患者生命，术后第二天王某整理病历，补写了急诊入院记录、抢救记录、手术记录，随后找到患者家属补签了手术知情同意书和麻醉知情同意书，将所有材料归入病历。问题：请结合病历书写规范要求，分析王某的做法是否符合规范要求，并说明理由。一、单项选择题答案及解析1.答案：C解析：根据2025版规范要求，电子病历允许按照规定流程修改已经保存的病历内容，所有修改痕迹需要全程留存，原记录不得删除，而非禁止任何修改，因此C选项表述错误。2.答案：D解析：普通门诊病历要求接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历首页要求接诊时即刻记录，急诊留观记录要求在患者离开留观区后24小时内完成，因此D选项正确。3.答案：B解析：首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成书写，因此B选项正确。4.答案：A解析：规范要求，病危患者根据病情变化随时记录病程，至少每日记录1次，记录时间具体到分钟，因此A选项正确。5.答案：D解析：术前小结的核心内容包括患者病情、术前准备、手术指征、手术方式等内容，所有参会人员发言和讨论结论属于术前讨论记录的内容，不属于术前小结必须包含的内容，因此D选项正确。6.答案：B解析：试用期、实习医务人员书写的病历，经过本机构合法执业医师审阅修改签名后即为符合规范，因此B选项正确；进修医师需要经接收机构认定能力后方可独立书写，医嘱需要开具和审核人员双签名，因此A、C、D错误。7.答案：D解析：患者出院后修改病历错误必须保留修改痕迹，不得删除原始记录，因此D选项错误。8.答案：B解析：无法联系家属的急危重症抢救，需要将情况如实记录，报机构负责人或授权负责人批准后实施，因此B选项正确。9.答案：C解析：出院诊断需要将所有疾病按照主次顺序排列，包括并发症和合并症，因此C选项表述错误。10.答案：D解析：所有住院死亡病例都必须进行死亡病例讨论，死因明确也不能省略，因此D选项正确；死亡病例讨论一般在1周内完成，尸检病例可在获得病理结果后1个月内完成，讨论记录需要完整记录发言并归入病历，因此A、B、C错误。11.答案：A解析：手术记录要求在手术结束后24小时内完成书写，因此A选项正确。12.答案：A解析：介入治疗手术记录属于手术记录范畴，因此A选项正确。13.答案：D解析：日常病程记录是针对患者个体病情的记录，科室病历质量点评不属于单份病历病程记录的内容，因此D选项正确。14.答案：B解析：主治医师首次查房记录要求在患者入院后48小时内完成，因此B选项正确。15.答案：C解析：患者拒绝检查治疗的，医师充分告知风险后，需要将情况记录在病历并获得患者或授权人签名确认，因此C选项正确。16.答案：D解析：急诊口头医嘱执行后，医师需要在抢救结束后6小时内补录书面医嘱，因此D选项表述错误。17.答案：D解析：三级护理患者病情稳定的可以不需要每日记录，但需要根据病情变化记录，不是完全不需要记录，因此D选项错误。18.答案：B解析：原始病历由转出医疗机构保存，患者转院时转出机构出具出院小结，患者或转入机构可以申请复印病历资料，因此B选项正确。19.答案：B解析：知情同意书需要完整告知病情、方案、风险、获益，医患双方签名确认，因此B选项正确。20.答案：C解析：根据最新规定，住院病历最低保存年限为30年，门诊病历保存15年，因此C选项正确。二、多项选择题答案及解析1.答案：ABCDE解析：以上所有知情告知文件都需要患者或授权委托人签名确认，因此全选。2.答案：ABCDE解析：以上关于急诊病历书写的表述全部符合规范要求，急诊收住入院后急诊病历归入住院病历，因此全选。3.答案：ABCD解析：实习医师书写的查房记录需要上级医师审阅签名才能生效，因此E选项错误，其余正确。4.答案：ABCE解析：已经取得独立执业资格的住院医师书写的病历不需要带教审阅共同签名，因此D选项错误，其余正确。5.答案：ABCD解析：转科记录需要归入患者住院病历统一保存，因此E选项错误，其余正确。6.答案：ABCDE解析：以上全部属于出院记录必须包含的核心内容，因此全选。7.答案：ABCD解析：目前医疗机构可按照要求实行电子病历单轨制管理，仅存储电子版本符合要求，但并非所有电子病历都不需要纸质存档，需要符合档案管理要求，E选项表述绝对化，因此错误，其余正确。8.答案：ABCD解析：抢救记录需要详细记录抢救操作过程和病情变化，E选项错误，其余正确。9.答案：ABCD解析：急诊手术也需要进行术前讨论，情况紧急的可以术后补记讨论内容，因此E选项错误，其余正确。10.答案：ABCDE解析：2025版修订版规定，患者有