2026年规培医师医保DIP相关知识培训测试题及答案

2026年规培医师医保DIP相关知识培训测试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.按病种分值付费的英文缩写为DIP，其核心付费属性是以下哪一种？A.按服务项目付费B.按病种付费C.按床日付费D.按人头付费2.DIP病种分组的核心依据是以下哪一项？A.主要诊断+治疗方式B.主要诊断+并发症C.次要诊断+手术操作D.并发症+治疗方式3.患者男性，32岁，因“急性阑尾炎伴穿孔”入院行腹腔镜阑尾切除术，既往有原发性高血压2级病史，本次住院期间常规服用自备降压药物，血压监测控制稳定，以下出院主要诊断选择正确的是？A.原发性高血压2级B.急性阑尾炎伴穿孔C.腹腔镜阑尾切除术后D.高血压病4.关于DIP病种分值的含义，以下表述正确的是？A.分值越高，代表该病种的平均诊疗资源消耗越高B.分值越高，代表该病种的治疗难度一定越高C.病种分值由定点医疗机构自行测算确定D.病种分值确定后永久不变，不会动态调整5.DIP付费规则下，当患者本次住院同时存在多个都需要积极治疗的疾病，无法明确区分疾病主次时，主要诊断应当优先选择以下哪一项？A.住院日最长的疾病B.消耗医疗资源最多的疾病C.最先做出诊断的疾病D.病情最严重的疾病6.以下哪种行为属于DIP付费管控中明确禁止的“低码高编（诊断升级）”违规行为？A.将分值较低的轻症诊断编码为分值较高的重症，套取更高医保基金B.将分值较高的重症诊断编码为分值较低的轻症，降低结算标准C.遗漏本次住院有诊疗干预的合并症，不纳入出院诊断D.错填手术操作编码，不影响病种分值7.患者男性，58岁，因“急性ST段抬高型心肌梗死”入院行急诊PCI治疗，既往有2型糖尿病病史10年，本次住院期间每日监测血糖，调整降糖药物方案，血糖控制达标，关于该病例的出院诊断填报，以下做法正确的是？A.2型糖尿病属于既往史，不需要列入出院诊断B.2型糖尿病本次住院有诊疗干预，必须列入次要诊断C.只要是既往病史都必须列入出院诊断，不管有没有干预D.只有糖尿病出现急性并发症才需要列入出院诊断8.根据国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》及国内主流统筹地区的DIP清算规则，定点医疗机构完成年度医保考核要求后，实际发生住院费用低于DIP病种结算标准的结余部分，通常处理规则是？A.结余全部收归医保统筹基金B.结余大部分留用，由医疗机构统筹用于医疗能力提升、人员绩效分配等C.结余全部留用，不受任何监管限制D.只有超支需要分担，结余自动留用不需要考核9.以下哪种情形，按照国内DIP付费规则，可以申请退出DIP分组，按其他方式单独结算？A.住院天数超过30天的超长住院病例B.住院总费用超过该病种平均分值10倍以上的极端高额费用病例C.精神障碍疾病、安宁疗护等按床日付费的特殊病例D.以上都是10.DIP付费下，规培医师开展诊疗活动时，以下哪一种做法符合医保合规要求？A.为了控制病种费用，省略符合诊疗规范的必要术前检查B.将一次未完成治疗的住院拆分为两次住院，获取两次病种分值C.按照临床诊疗指南规范开展检查治疗，规范收费，合理控费D.多开自费辅助用药，增加科室收入11.因主要诊断选择错误、编码错误导致病例无法匹配到对应DIP病种组的病例，在DIP管理中通常称为？A.飘病例B.异常病例C.错码病例D.退库病例12.关于DIP付费下合并症并发症的分值调整规则，以下表述正确的是？A.多个合并症不累加调整，仅按分值最高的合并症调整一次B.多个合并症可按规则累加调整系数，通常设置调整系数上限避免过度调整C.所有合并症都要全额累加调整，不设上限D.合并症不影响病种分值，不需要调整13.DIP付费下，定点医疗机构的年终清算基数是由以下哪一项决定的？A.医院全年总分值乘以区域分值单价B.医院全年病例数乘以平均分值C.医院全年总费用除以平均费用D.医院年度考核得分乘以基金总额14.患者女性，72岁，因摔倒致左侧股骨颈骨折入院行髋关节置换术，住院期间发现肺结节，高度怀疑肺癌，本次住院未针对肺结节进行手术或有创检查，仅做了胸部平扫CT，以下主要诊断选择正确的是？A.肺结节B.左侧股骨颈骨折C.肺癌待查D.髋关节置换术后15.以下哪一项是DIP付费改革的最终目标？A.减少医保基金支出，降低医疗机构收入B.规范临床诊疗行为，提高医疗服务效率，控制不合理费用，实现医保、医疗机构、患者三方共赢C.要求医师个人承担超支费用，约束医师诊疗行为D.增加患者个人负担，减少医保支出单项选择题参考答案及解析1.答案：B。解析：DIP全称是按病种分值付费，属于按病种付费的范畴，是基于大数据汇总历史住院费用形成病种分组、再以病种分值反映病种资源消耗、最终按总分值结合分值单价进行医保清算的付费方式，区别于传统的按项目、按床日、按人头付费，因此B选项正确。截至2025年底，我国已有超过80%的统筹地区开展DIP付费改革，2026年将实现二级以上定点医疗机构DIP/DRG付费全覆盖，规培医师作为临床一线病历书写的主体，必须掌握DIP相关规则。2.答案：A。解析：DIP分组的核心逻辑是保留临床诊疗习惯，以“主要诊断+治疗方式”作为核心分组单元，直接利用大数据对历史病例进行分组，相较于DRG的聚类分组，DIP更贴合我国临床实际，操作难度更低，适合广泛推广，因此A选项正确。3.答案：B。解析：根据DIP主要诊断选择的核心原则，主要诊断是指患者本次住院就医的主要原因，也是本次住院消耗医疗资源最多的疾病，本病例中患者因急性阑尾炎伴穿孔入院手术，主要治疗行为和资源消耗都集中在急性阑尾炎，因此主要诊断应当选择急性阑尾炎伴穿孔，B选项正确。很多规培医师容易错选既往的慢性疾病作为主要诊断，这是临床中最常见的错误类型。4.答案：A。解析：DIP病种分值是基于统筹区域内历史住院费用数据测算得到，分值大小直接对应病种的平均资源消耗水平，分值越高说明该病种的平均住院费用越高，A选项正确。部分常见病合并症多平均费用高，分值也会高于部分低消耗的罕见病，因此分值不直接等同于治疗难度，B选项错误；病种分值由医保部门统一测算，每年根据基金总额、医疗费用增长、技术发展动态调整，因此C、D选项错误。5.答案：B。解析：根据国家医保局发布的《DIP付费试点技术规范》，明确要求当多个疾病都需要在本次住院治疗时，优先选择消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断，这是DIP主要诊断选择的核心准则，因此B选项正确。6.答案：A。解析：低码高编又称诊断升级，是DIP付费中常见的违规行为，指行为人将原本病情较轻、分值较低的疾病，人为升级编码为分值更高的同系统疾病，以此套取更高的医保基金，属于医保欺诈骗保行为，A选项正确。7.答案：B。解析：DIP付费规则中，凡是本次住院有诊疗干预（包括检查、用药、监测、调整方案等操作）的合并症、并发症，都必须准确填报在出院诊断中，一方面符合病历书写规范，另一方面DIP系统会根据合并症调整病种分值，避免医院利益受损，本病例中2型糖尿病有监测和调药操作，因此必须列入次要诊断，B选项正确。仅既往存在、本次住院没有任何相关干预的疾病，不需要列入出院诊断，放在既往史即可，因此A、C、D选项错误。8.答案：B。解析：国家医保局明确要求DIP付费实行“结余留用、合理超支分担”，结余部分大部分留给到医疗机构，主要用于提升医疗服务能力、发放人员绩效，医保部门对结余使用有规范要求，并非不受限制，也不会全部收归基金，因此B选项正确。9.答案：D。解析：为了避免医疗机构推诿重症患者、特殊病例，国内所有开展DIP改革的统筹地区都明确规定，超长住院病例、极端高额费用病例、按床日付费的特殊病种都可以申请退出DIP分组，按实际费用或者床日付费结算，因此D选项正确。10.答案：C。解析：DIP付费是引导医疗机构合理控费，要求临床医师在保障医疗质量的前提下规范诊疗，省略必要检查、分解住院、乱收费都是明确禁止的违规行为，因此只有C选项符合要求。11.答案：A。解析：无法匹配到对应DIP病种组的病例统称为飘病例，飘病例通常按最低分值结算或者按实际费用打折结算，会给医院造成不必要的医保损失，绝大多数飘病例都是因为主要诊断选择错误、编码错误导致的，因此A选项正确。12.答案：B。解析：目前国内主流DIP规则都支持合并症并发症的系数调整，存在多个合并症时可以累加调整系数，为了避免调整过度，通常会设置调整系数上限（一般最高不超过基准分值的1.5倍），因此B选项正确。13.答案：A。解析：DIP年终清算的核心公式是：医院年度应付医保基金=医院全年累计总分值×统筹区域年度分值单价，因此总分值和分值单价决定了清算基数，A选项正确。14.答案：B。解析：本次住院主要治疗的是左侧股骨颈骨折，行髋关节置换术，消耗了绝大多数医疗资源，肺结节未进行有创治疗，因此主要诊断选择左侧股骨颈骨折，B选项正确。15.答案：B。解析：DIP付费改革是我国深化医药卫生体制改革的重要内容，最终目标是通过医保付费杠杆，规范临床诊疗行为，挤出不合理费用，提升医疗服务效率，最终实现医保基金可持续、医疗机构发展、患者得实惠的三方共赢，因此B选项正确。DIP超支是医院层面的分担，不会要求医师个人承担全部超支，也不会增加患者合理负担，因此A、C、D选项错误。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.DIP付费改革对规培医师的核心要求包括以下哪些？A.准确掌握主要诊断选择原则，规范填报所有本次住院有诊疗干预的合并症并发症B.准确选择疾病编码和手术操作编码C.在保障医疗质量的前提下合理控制医疗费用，拒绝不合理诊疗D.主动学习医保DIP相关规则，规范执业行为2.以下属于DIP付费明确禁止的违规行为有哪些？A.低码高编、诊断升级B.分解住院、挂床住院C.重复收费、分解收费、串换项目收费D.合规结余留用，将结余用于医师绩效分配3.以下出院主要诊断选择符合DIP规则的有哪些？A.患者因肺腺癌入院行胸腔镜肺叶切除术，住院期间发现腔隙性脑梗死，血压偏高调整用药，主要诊断选择肺腺癌B.患者因摔伤致右侧桡骨远端骨折入院行切开复位内固定术，既往有2型糖尿病，本次住院监测血糖，主要诊断选择右侧桡骨远端骨折C.患者因社区获得性肺炎入院，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PCI治疗，本次住院主要治疗心肌梗死，主要诊断选择急性心肌梗死D.患者因2型糖尿病入院调理血糖，体检发现肺结节未做处理，主要诊断选择肺结节4.以下哪些原因会导致病例成为飘病例，无法正常入组DIP？A.主要诊断选择错误B.疾病编码录入错误C.手术操作编码错误D.罕见病暂无对应DIP病种组5.DIP付费下，规培医师如何兼顾医疗质量和医保合规？A.规范书写住院病历，准确填报所有有诊疗干预的出院诊断B.严格按照临床诊疗指南和路径开展诊疗，不随意缩减必要的医疗服务C.遇到诊断不明确、编码拿不准的情况，及时请示上级医师和病案科编码员D.为了避免超支，推诿病情复杂费用高的患者6.关于DIP和DRG的区别，以下说法正确的有？A.DIP是基于大数据直接分组，分组更细致，更贴合临床诊疗习惯B.DIP核心分组逻辑是“主要诊断+治疗方式”，DRG是通过聚类分析分组C.DIP对医疗机构编码基础要求相对较低，更适合基层医疗机构推广D.DIP不需要年度动态调整，DRG需要年度调整7.以下属于DIP违规分解住院的情形有哪些？A.患者一次住院治疗未结束，医嘱患者办理出院后立即再入院，套取两次DIP分值B.患者同一疾病，间隔3个月因病情变化再次住院治疗，属于分解住院C.患者急性心肌梗死PCI术后转康复科继续治疗，同一住院号连续转科，不属于分解住院D.患者出院后7天内因同一疾病再次住院，无合理医疗必要性，属于分解住院8.医保部门对DIP违规欺诈骗保行为的处罚措施包括以下哪些？A.全额扣回违规骗取的医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.情节严重的暂停医保定点服务D.情节特别严重的取消定点医疗机构资格9.规培医师在填写出院诊断和编码遇到疑问时，正确的处理方式是？A.随便选一个编码，反正最后有编码员修改B.及时请示本科室上级医师，明确诊断C.联系医院病案科专职编码员，核对编码选择D.查阅医院下发的DIP编码手册和ICD编码工具书，确认后填报10.以下合并症中，需要填报在出院诊断中的有（本次住院都有诊疗干预）？A.2型糖尿病，本次住院监测血糖、调整降糖方案B.原发性高血压3级，本次住院常规给予降压药物治疗C.陈旧性脑梗死，本次住院无任何相关检查和治疗D.慢性肾功能不全，本次住院复查肾功能、调整保肾药物方案多项选择题参考答案及解析1.答案：ABCD。解析：规培医师是临床一线书写出院病历、开展诊疗活动的主体，诊断选择、编码、诊疗行为都直接影响DIP结算结果，以上四项都是对规培医师的核心要求，因此全部正确。2.答案：ABC。解析：低码高编、分解住院、乱收费都是DIP付费明确禁止的欺诈骗保行为，合规结余留用是国家政策允许的，结余可以按规定用于人员绩效分配，因此D选项不选，正确答案为ABC。3.答案：ABC。解析：D选项中本次住院主要治疗调理血糖，肺结节没有进行针对性治疗，因此主要诊断应当选择2型糖尿病，D错误，其余三项都符合主要诊断选择规则，因此正确答案为ABC。4.答案：ABCD。解析：以上四种情况都会导致病例无法匹配到对应DIP病种组，形成飘病例，因此全部正确。5.答案：ABC。解析：推诿重症患者是违反医师执业规范和DIP改革初衷的行为，明确禁止，因此D错误，其余三项都是正确的做法，正确答案为ABC。6.答案：ABC。解析：无论是DIP还是DRG，都需要根据年度医保基金运行情况、医疗费用变化动态调整分组和分值，因此D错误，其余三项都是DIP和DRG的正确区别，正确答案为ABC。7.答案：ACD。解析：有合理医疗必要性的间隔住院不属于分解住院，同一疾病间隔3个月再次住院有合理原因就不违规，因此B错误，其余三项都符合分解住院的认定规则，正确答案为ACD。8.答案：ABCD。解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以上都是医保部门对违规欺诈骗保行为的合法处罚措施，因此全部正确。9.答案：BCD。解析：规培医师应当对自己书写的病历负责，不能随意填写诊断编码，虽然最终有编码员审核，但提前准确填写可以减少错误，提高工作效率，因此A错误，其余三项都是正确的处理方式，正确答案为BCD。10.答案：ABD。解析：只有本次住院有诊疗干预的合并症才需要填报，陈旧性脑梗死本次没有任何处理，不需要填报，因此C错误，其余三项都需要填报，正确答案为ABD。三、判断题（每题1分，共10分）1.DIP付费就是医保给医院包干，只要超支就需要医师个人承担费用。（）2.主要诊断选择的原则就是选择患者最严重的疾病，不管是不是本次住院主要治疗的疾病。（）3.低码高编（诊断升级）行为属于医保欺诈骗保，严重者会被追究法律责任。（）4.只要是患者既往有的疾病，都必须填报在出院诊断中，不管本次住院有没有治疗。（）5.飘病例无法正常入组DIP，通常会导致医院医保结算损失，因此需要尽量减少飘病例。（）6.DIP付费要求控制费用，因此为了不超支，可以适当省略符合规范的必要检查治疗。（）7.只要患者同意，分解住院就不违反医保规定。（）8.DIP病种分值确定后，会根据年度医疗费用变化、医保基金预算动态调整。（）9.规培医师作为出院病历的书写者，对诊断选择和编码的准确性负有直接责任。（）10.DIP付费改革有利于推动医疗机构主动规范诊疗，降低患者不合理医疗负担。（）判断题参考答案及解析1.答案：错误。解析：DIP付费实行“结余留用、合理超支分担”，合理超支部分由医保基金按比例分担，超支风险主要由医院和医保共同承担，不会要求医师个人承担全部超支费用，部分医院内部会将DIP指标纳入绩效考核，但不会让个人承担全部超支，因此本题说法错误。2.答案：错误。解析：主要诊断选择的核心原则是“本次住院主要治疗、消耗医疗资源最多”，哪怕疾病本身不严重，只要是本次住院主要治疗的疾病，就要作为主要诊断，例如本次住院就是切除皮肤脂肪瘤，主要诊断就是皮肤脂肪瘤，不能选择既往的高血压作为主要诊断，因此本题说法错误。3.答案：正确。解析：低码高编套取医保基金属于欺诈骗保行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，情节严重的会被处以罚款，甚至追究刑事责任，因此本题说法正确。4.答案：错误。解析：只有本次住院有诊疗干预的疾病才需要填报在出院诊断，既往存在但本次没有治疗的疾病，放在既往史中即可，不需要填报在出院诊断，因此本题说法错误。5.答案：正确。解析：飘病例通常按低于实际资源消耗的标准结算，会给医院造成不必要的损失，绝大多数飘病例都是诊断选择错误、编码错误导致的，提高诊断编码准确性可以有效减少飘病例，因此本题说法正确。6.答案：错误。解析：DIP付费引导的是合理控费，严禁医疗机构为了控费缩减必要的医疗服务，损害患者医疗安全和利益，因此本题说法错误。7.答案：错误。解析：分解住院是明确违反医保规定的行为，不管患者是否同意，都属于违规行为，都会被医保部门处罚，因此本题说法错误。8.答案：正确。解析：DIP分值是基于历史数据测算的，每年都会根据统筹地区医疗费用自然增长、医保基金预算、新技术新项目应用调整分值，因此本题说法正确。9.答案：正确。解析：规培医师书写出院记录和出院诊断，上级医师审核，因此书写者对诊断的准确性负有直接责任，本题说法正确。10.答案：正确。解析：DIP付费改革能够推动医疗机构主动减少过度检查、过度用药，控制不合理医疗费用，最终降低患者的不合理负担，实现医保基金可持续，因此本题说法正确。四、案例分析题（共55分）案例1：规培医师李某在普外科轮科，管床患者男性，65岁，因“胃低分化腺癌”入院，行腹腔镜胃癌根治术，术后出现切口感染，给予清创换药、升级抗生素抗感染治疗，共住院22天，实际总费用56000元。出院时，李某为了省事，仅填写了胃低分化腺癌、腹腔镜胃癌根治术后作为出院诊断，遗漏了切口感染的诊断。问题1：李某的诊断填报是否正确？为什么？（12分）问题2：如果按该诊断提交DIP结算，会造成什么后果？（13分）案例2：某统筹地区2026年DIP结算规则为：结余留用80%，合理超支分担70%，超支部分医疗机构承担30%；有合并症并发症的按规定调整病种分值。患者男性，58岁，因“急性脑梗死”入院行静脉溶栓治疗，既往有原发性高血压3级、2型糖尿病，本次住院均给予调整用药，实际总费用32000元，未填报合并症时病种分值对应结算标准为28000元，填报合并症后调整后的结算标准为31000元。问题1：作为管床规培医师，你是否需要填报高血压、糖尿病两个合并症？为什么？（15分）