高血压合并糖尿病诊疗专家共识2024

高血压合并糖尿病诊疗专家共识2024一、疾病流行病学与共同发病机制1.1流行现状2024年全国慢性病及营养监测数据显示，我国18岁以上成人高血压患病率为27.9%，糖尿病患病率为12.8%；其中高血压患者中糖尿病合并率达35.2%，糖尿病患者中高血压合并率达59.7%，估算全国高血压合并糖尿病患者规模超过9000万。队列研究证实，相较于单纯高血压或单纯糖尿病患者，两者合并人群的全因死亡风险升高2.1倍，心血管事件风险升高2.4倍，终末期肾病风险升高3.8倍，视网膜病变进展风险升高2.7倍，是慢性病防控的重点高风险人群。1.2共同发病机制二者存在多重共享病理生理通路：①胰岛素抵抗：脂肪细胞因子分泌异常、游离脂肪酸水平升高导致外周组织葡萄糖利用障碍，同时激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、促进钠水潴留、增强交感神经兴奋性，共同推动血压升高；②炎症与氧化应激：高血糖状态下晚期糖基化终末产物（AGEs）大量生成，与高血压导致的血管内皮剪切力损伤共同激活NF-κB等炎症通路，诱导血管平滑肌增殖、管壁增厚僵硬，血管重构不可逆进展；③肾损伤交互作用：高血压导致肾小球高灌注、高滤过，糖尿病引起肾小球基底膜增厚，二者协同加速肾单位丢失，肾功能下降进一步升高血压、加重糖代谢紊乱，形成恶性循环；④神经内分泌失调：下丘脑-垂体-肾上腺轴过度激活，糖皮质激素、儿茶酚胺分泌增加，既升高交感张力，又抑制胰岛素分泌、加重糖异生。二、诊断与分层标准2.1诊断标准同时满足以下两项即可诊断：高血压诊断依据《中国高血压防治指南2023》，非同日3次诊室血压测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，或动态血压监测24小时平均血压≥130/80mmHg、白天平均≥135/85mmHg、夜间平均≥120/70mmHg，或家庭自测血压平均≥135/85mmHg；已确诊高血压并接受降压治疗的患者即使血压低于上述阈值仍维持诊断。糖尿病诊断依据《中国2型糖尿病防治指南2024》，空腹血糖≥7.0mmol/L，或糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L且伴典型糖尿病症状，或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；已确诊糖尿病并接受降糖治疗的患者即使血糖指标低于上述阈值仍维持诊断。2.2风险分层本共识将患者分为3个风险层级，作为治疗策略制定的核心依据：风险层级判定标准低危新诊断、病程<5年，无靶器官损害，无其他心血管危险因素（吸烟、血脂异常、肥胖、早发心血管病家族史等）中危病程5~10年，合并1~2项其他心血管危险因素，或存在早期靶器官损害（微量白蛋白尿30~300mg/24h、eGFR60~89ml·min⁻¹·1.73m⁻²、左心室肥厚、颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm）高危病程≥10年，或已出现临床并发症（心肌梗死、脑卒中、冠心病、心力衰竭、eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²、大量白蛋白尿>300mg/24h、糖尿病视网膜病变≥Ⅱ期）所有患者初诊需完成以下核心检查项目，避免漏诊靶器官损害：1.基本指标：身高、体重、腰围、诊室血压（双侧上肢，必要时测下肢）、静息心率；2.生化指标：空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c、空腹胰岛素、C肽、肝肾功能、电解质（血钾、血钠）、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C）、血尿酸；3.靶器官损害筛查：尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、估算肾小球滤过率（eGFR）、心电图、超声心动图、颈动脉超声、眼底检查；4.排查继发性因素：对于40岁以下起病、血压波动大、药物控制不佳的患者，需筛查RAAS相关指标（肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮）、血尿儿茶酚胺、肾上腺CT，排除原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等继发性高血压。三、综合控制目标3.1血压控制目标采取分层精准控压策略，兼顾降压获益与安全性：1.一般患者（<65岁、无严重靶器官损害）：目标值<130/80mmHg，耐受良好者可进一步降至<125/75mmHg，进一步降低肾脏和心血管事件风险；2.老年患者（65~79岁）：第一步先降至<140/90mmHg，耐受良好者逐步降至<130/80mmHg；3.高龄患者（≥80岁）：目标值<140/90mmHg，合并虚弱、体位性低血压风险者可放宽至<150/90mmHg，避免舒张压<60mmHg影响冠脉灌注；4.合并慢性肾脏病（eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²）：目标值<130/80mmHg，避免收缩压<110mmHg导致肾灌注进一步下降。3.2血糖控制目标遵循个体化原则，避免低血糖风险：1.一般患者：HbA1c目标值<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L；2.病程长、合并严重心血管疾病、低血糖风险高的患者：HbA1c目标值可放宽至<7.5%~8.0%，避免血糖<3.9mmol/L；3.老年、虚弱、预期寿命<5年的患者：HbA1c目标值可放宽至<8.5%，优先避免严重低血糖发生。3.3其他代谢指标控制目标1.血脂：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者LDL-C<1.4mmol/L且较基线降幅≥50%；仅合并高血压糖尿病无ASCVD患者LDL-C<1.8mmol/L且较基线降幅≥50%；甘油三酯<1.7mmol/L，高甘油三酯血症患者需将非高密度脂蛋白胆固醇控制在上述LDL-C目标值基础上+0.8mmol/L以内；2.体重：BMI目标值18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，超重/肥胖患者6个月内体重较基线下降5%~10%；3.血尿酸：男性<420μmol/L，女性<360μmol/L，合并痛风患者<300μmol/L。四、降压药物治疗策略4.1核心用药原则优先选择兼具降压和糖代谢改善、靶器官保护作用的药物，采取“起始联合、足量滴定、个体化调整”的策略，多数患者需要2种及以上药物联合方能达标。4.2一线推荐药物（1）RAAS抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为高血压合并糖尿病患者的首选用药，无禁忌证者需全程维持治疗：作用机制：抑制RAAS激活，扩张出球小动脉降低肾小球内压，减少尿蛋白排泄，同时改善胰岛素敏感性，延缓糖尿病肾病进展；循证证据：2023年发表的ACEI/ARB在糖尿病患者中的荟萃分析显示，该类药物可使患者主要心血管事件风险降低18%，终末期肾病风险降低24%，全因死亡风险降低12%；常用药物与剂量：ACEI类：贝那普利10~40mgqd，依那普利10~20mgbid，培哚普利4~8mgqd；ARB类：缬沙坦80~320mgqd，氯沙坦50~100mgqd，厄贝沙坦150~300mgqd，奥美沙坦20~40mgqd；注意事项：用药前检测血钾和肾功能，用药后1~2周复查，若血钾>5.5mmol/L或eGFR较基线下降>30%需减量或停药，双侧肾动脉狭窄、妊娠患者禁用，ACEI引起干咳不能耐受者换用ARB，不推荐ACEI与ARB联合使用。（2）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为合并靶器官损害患者的一线基础用药，无论血糖是否达标均推荐使用：作用机制：抑制肾小管钠葡萄糖重吸收，通过排钠利尿降低血压（可使收缩压降低3~5mmHg），同时改善糖代谢、降低体重、减少尿蛋白、改善心肾功能；循证证据：DECLARE、EMPA-REG、CANVAS等大型研究证实，SGLT2i可使高血压合并糖尿病患者心力衰竭住院风险降低32%，心血管死亡风险降低18%，终末期肾病风险降低30%；常用药物与剂量：达格列净10mgqd，恩格列净10mgqd，卡格列净100mgqd；eGFR≥20ml·min⁻¹·1.73m⁻²即可使用达格列净，eGFR≥30ml·min⁻¹·1.73m⁻²可使用恩格列净、卡格列净；注意事项：常见不良反应为泌尿生殖道感染，用药期间需多饮水、保持外阴清洁，eGFR<15ml·min⁻¹·1.73m⁻²时停用，合并酮症酸中毒、妊娠患者禁用。（3）二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）为联合用药的核心选择，无绝对禁忌证，适用人群广泛：作用机制：阻断血管平滑肌钙内流，扩张外周血管降低血压，对糖代谢无不良影响，高钠摄入患者仍能保持稳定降压疗效；循证证据：2024年中国CCB在高血压合并糖尿病患者中的应用研究显示，ACEI/ARB联合长效CCB可使血压达标率提升至72%，较单药治疗降低卒中风险27%；常用药物与剂量：氨氯地平2.5~10mgqd，硝苯地平控释片30~60mgqd，左氨氯地平2.5~5mgqd，非洛地平缓释片5~10mgqd；注意事项：常见不良反应为下肢水肿、面部潮红、心率增快，水肿明显者可联合小剂量利尿剂或RAAS抑制剂缓解，避免使用短效硝苯地平片。（4）噻嗪样利尿剂为难治性高血压联合用药的必选药物，小剂量使用对糖代谢影响极小：作用机制：排钠利尿降低容量负荷，增强RAAS抑制剂、CCB的降压疗效；循证证据：ADVANCE研究证实，小剂量吲达帕胺联合ACEI可使高血压合并糖尿病患者主要大血管事件风险降低9%，肾脏事件风险降低21%，未增加糖尿病进展风险；常用药物与剂量：吲达帕胺缓释片1.5mgqd，氢氯噻嗪12.5~25mgqd；注意事项：用药期间定期监测血钾、血尿酸，合并高尿酸血症患者慎用，可联合RAAS抑制剂减少低钾血症发生风险。4.3二线推荐药物（1）高选择性β1受体阻滞剂合并冠心病、心力衰竭、快速性心律失常的患者推荐使用：优先选择对糖代谢影响小的高选择性β1受体阻滞剂或α/β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片47.5~190mgqd，比索洛尔2.5~10mgqd，阿罗洛尔10~20mgbid，卡维地洛12.5~50mgbid；避免使用非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔），其可能掩盖低血糖症状、降低胰岛素敏感性。（2）盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）用于难治性高血压、合并心力衰竭的患者：螺内酯20~40mgqd，或依普利酮25~50mgqd，用药期间严格监测血钾，eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²、血钾>5.0mmol/L时禁用。4.4联合治疗方案推荐1.优先推荐单片复方制剂（SPC）提高患者依从性：首选ACEI/ARB+CCBSPC，如缬沙坦氨氯地平片、厄贝沙坦氨氯地平片；其次为ACEI/ARB+利尿剂SPC，如缬沙坦氢氯噻嗪片、培哚普利吲达帕胺片；2.二联治疗未达标者采用三联方案：ACEI/ARB+CCB+噻嗪样利尿剂，在此基础上加用SGLT2i作为基础治疗；3.三联治疗仍未达标的难治性高血压，加用第四种药物，优先选择螺内酯（eGFR≥45ml·min⁻¹·1.73m⁻²、血钾<4.5mmol/L）或β受体阻滞剂/α受体阻滞剂。五、降糖药物治疗策略5.1核心用药原则优先选择具有心血管和肾脏获益的降糖药物，兼顾降糖efficacy与安全性，避免低血糖和体重增加不良反应。5.2一线治疗方案1.所有无禁忌证患者，无论HbA1c是否达标，均需将SGLT2i作为基础用药，合并ASCVD或慢性肾脏病的患者，优先加用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）；2.二甲双胍仍为一线基础用药，eGFR≥45ml·min⁻¹·1.73m⁻²时可常规使用，剂量500~2000mg/d，分2~3次随餐服用，起始小剂量逐渐滴定减少胃肠道不良反应。5.3二线治疗药物（1）GLP-1RA合并肥胖、ASCVD、心血管高危因素的患者优先选择：作用机制：激动GLP-1受体促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌、延缓胃排空、抑制食欲，兼具降糖、减重、心血管保护作用，对血压无不良影响，可使收缩压降低2~3mmHg；循证证据：SUSTAIN-6、LEADER、REWIND等研究证实，GLP-1RA可使高血压合并糖尿病患者主要心血管事件风险降低16%，体重降低3~5kg，尿白蛋白排泄率降低15%~20%；常用药物与剂量：周制剂：司美格鲁肽0.5~1mg每周1次皮下注射，度拉糖肽1.5mg每周1次皮下注射，聚乙二醇洛塞那肽0.1mg每周1次皮下注射；日制剂：利拉鲁肽1.2~1.8mgqd皮下注射，贝那鲁肽0.1mgtid餐前皮下注射；注意事项：常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻，多在用药1~2周后逐渐耐受，合并甲状腺髓样癌病史、2型多发性内分泌腺瘤病患者禁用。（2）二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）用于低血糖风险高、不能耐受GLP-1RA胃肠道反应的患者：常用药物与剂量：西格列汀100mgqd（eGFR<50ml·min⁻¹·1.73m⁻²时减量），沙格列汀5mgqd，利格列汀5mgqd（肾功能不全无需调整剂量）；该类药物对体重、血压无明显影响，不良反应少，耐受性好，合并心力衰竭患者避免使用沙格列汀、阿格列汀。（3）磺脲类或格列奈类用于二甲双胍+SGLT2i/GLP-1RA治疗后血糖仍未达标，且胰岛功能尚存的患者：优先选择长效、低血糖风险小的磺脲类：格列美脲1~4mgqd，格列齐特缓释片30~120mgqd，或短效格列奈类：瑞格列奈0.5~2mgtid餐前服用；从小剂量起始，监测血糖调整剂量，避免低血糖发生。（4）噻唑烷二酮类（TZDs）用于胰岛素抵抗明显、无心力衰竭和骨质疏松风险的患者：吡格列酮15~30mgqd，可改善胰岛素敏感性，对糖代谢、血脂均有获益，但可能增加水钠潴留、体重增加、骨折风险，合并心力衰竭、严重骨质疏松患者禁用。5.4胰岛素治疗当口服药物联合治疗3个月HbA1c仍未达标，或合并严重感染、酮症酸中毒、围手术期、eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²时启动胰岛素治疗：1.优先选择基础胰岛素联合口服降糖药方案：甘精胰岛素、地特胰岛素或德谷胰岛素0.1~0.3U/kgqd睡前皮下注射，根据空腹血糖调整剂量，目标空腹血糖4.4~7.0mmol/L；2.基础胰岛素治疗后餐后血糖仍高者，可联合餐时短效胰岛素或预混胰岛素，采用“基础+餐时”或每日2~3次预混胰岛素方案，避免胰岛素剂量过大导致体重增加和低血糖。六、生活方式干预核心措施生活方式干预是药物治疗的基础，需贯穿治疗全程，具体可落地措施如下：1.饮食干预：每日钠摄入量<5g（约一啤酒瓶盖食盐），减少加工食品、腌制食品、调味品中隐形盐摄入；每日总热量摄入较基线减少300~500kcal，碳水化合物供能占比45%~55%，优先选择全谷物、低GI食物，添加糖摄入量<25g/d；脂肪供能占比20%~30%，减少饱和脂肪、反式脂肪摄入，增加不饱和脂肪摄入；每日蛋白质摄入0.8~1.0g/kg，合并慢性肾脏病者降至0.6~0.8g/kg；每日蔬菜摄入量≥500g，水果摄入量200~350g（选择低GI水果，两餐间食用）；戒烟限酒，完全戒烟且避免二手烟，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，最好完全戒酒。2.运动干预：每周累计≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车等，运动时心率达到最大心率的60%~70%，最大心率=220-年龄），每周至少5天，每次30分钟；每周增加2~3次抗阻运动（哑铃、弹力带、自重训练等），锻炼全身主要肌肉群；避免久坐，每30分钟起身活动1次；运动前后监测血糖，避免空腹运动，血糖>16.7mmol/L、合并严重视网膜病变、不稳定心绞痛患者暂停高强度运动。3.体重管理：超重/肥胖患者通过饮食+运动联合干预，每周体重下降0.5~1.0kg，6个月内体重下降5%~10%；BMI≥32kg/m²、保守治疗效果不佳的患者，可评估后行代谢手术治疗。4.心理干预：定期评估患者焦虑、抑郁状态，避免长期精神紧张、熬夜，保证每日7~8小时睡眠，合并睡眠呼吸暂停综合征的患者，采取侧卧位、减重，必要时佩戴持续气道正压通气（CPAP）治疗仪，可使收缩压降低5~8mmHg，同时改善糖代谢。七、并发症管理与随访监测7.1急性并发症处理1.高血压急症：血压≥180/120mmHg，伴头痛、呕吐、胸痛、意识障碍等靶器官损害表现时，1小时内将平均动脉压降低20%~25%，2~6小时降至160/100mmHg左右，24~48小时逐步降至正常水平，优先选择静脉用硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平，避免降压过快导致脑灌注不足。2.糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、高渗高血糖综合征患者，优先给予静脉胰岛素输注降糖、补液纠正脱水，维持水电解质平衡，待病情稳定后调整降压、降糖方案，避免使用噻嗪类利尿剂加重脱水。7.2慢性并发症筛查与管理1.心血管并发症：每年至少行1次心电图检查，合并胸闷、胸痛症状的患者行冠脉CTA或冠脉造影，确诊冠心病患者加用阿司匹林100mgqd和他汀类药物，维持LDL-C达标，心绞痛发作时含服硝酸甘油缓解症状。2.肾脏并发症：每3~6个月检测1次UACR、eGFR，出现蛋白尿的患者将ACEI/ARB、SGLT2i滴定至最大耐受剂量，维持血压<130/80mmHg，eGFR<15ml·min⁻¹·1.73m⁻²时启动肾脏替代治疗。3.视网膜并发症：每年行1次眼底检查，合并糖尿病视网膜病变患者控制血压<130/80mmHg，避免血压大幅波动，增殖期视网膜病变及时行激光光凝治疗。4.神经病变并发症：每年行1次踝反射、针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉筛查，确诊周围神经病