骨质疏松性椎体压缩骨折诊疗指南2025

骨质疏松性椎体压缩骨折诊疗指南2025一、概述骨质疏松性椎体压缩骨折（OsteoporoticVertebralCompressionFracture,OVCF）是骨质疏松症最常见的脆性骨折类型，好发于绝经后女性及老年男性，创伤微小甚至无明确外伤即可发病。据2024年中国骨质疏松症流行病学调查数据显示：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中65岁以上人群患病率达32.0%；50岁以上人群OVCF患病率为4.3%，70岁以上人群患病率升高至15.8%，80岁以上人群患病率超过30%。OVCF可导致患者慢性腰背痛、脊柱后凸畸形、活动受限，长期卧床还可诱发肺部感染、深静脉血栓、压疮等并发症，发病后1年内病死率可达4.3%~8.9%，致残率达23%，严重威胁老年人群健康，大幅增加家庭与社会医疗负担。本指南基于2022年《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》、2023年国际脊柱学会（AOSpine）OVCF临床共识及近年高质量临床研究证据，更新OVCF诊疗规范，为临床实践提供指导。二、分型与临床表现（一）临床分型目前临床常用Genant半定量分型结合AO脊柱骨折分型，兼顾影像学评估与临床治疗决策：1.Genant半定量分型：基于胸腰椎侧位X线椎体高度测量：Ⅰ型（轻度）：椎体高度降低20%~25%，椎体压缩面积减少10%~20%，多数无椎管受累；Ⅱ型（中度）：椎体高度降低25%~40%，椎体压缩面积减少20%~40%，少数可出现椎体后壁膨出；Ⅲ型（重度）：椎体高度降低超过40%，椎体压缩面积减少超过40%，常合并椎体后壁破裂、椎管占位。2.基于骨折时间及稳定性分型：急性骨折：发病时间≤3周，骨水肿明显，疼痛症状显著；亚急性骨折：发病时间3周~3个月，骨水肿逐步吸收，疼痛逐渐缓解；陈旧性骨折：发病时间＞3个月，骨折已愈合，可残留慢性疼痛或畸形；不愈合性骨折：发病超过3个月仍存在持续性骨不连，椎体假关节形成，伴随持续疼痛，约占OVCF的13%~16%；稳定型骨折：椎体压缩程度＜1/3，椎体后壁完整，无神经损伤，骨折块无移位；不稳定型骨折：椎体压缩程度＞1/2，椎体后壁破裂，合并脊柱后凸畸形＞20°，或伴随神经功能损伤。（二）临床表现1.症状：腰背痛：90%以上患者以急性胸腰背痛为首发症状，站立、翻身、咳嗽或弯腰时疼痛加重，平卧后可部分缓解；部分患者可表现为弥漫性背痛、肋间放射痛或腹痛，高位胸椎骨折可导致颈肩痛。慢性疼痛：约30%~40%的OVCF患者骨折愈合后仍残留慢性腰背痛，与脊柱力线改变、肌肉劳损、邻椎退变有关。神经压迫症状：仅约0.5%~2%的患者出现神经根或脊髓压迫，表现为下肢麻木、无力、放射痛，严重者可出现大小便功能障碍，多见于椎体后壁破裂、骨块移位突入椎管的病例。2.体征：骨折节段棘突压痛、叩击痛阳性，椎旁肌痉挛；脊柱后凸畸形：多个节段骨折可导致进行性身高缩短，每压缩1个椎体身高平均缩短1.5~2cm，多个椎体压缩可导致驼背畸形；活动受限：患者翻身、起床、行走等日常活动明显受限，严重影响生活质量。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程OVCF诊断需结合病史、临床表现、影像学检查及骨密度检查综合判定，诊断标准为：①存在骨质疏松症（双能X线骨密度T值≤-2.5）；②存在椎体压缩性骨折，排除肿瘤、创伤等其他病因。具体诊断流程如下：1.病史采集：重点询问年龄、绝经史、骨质疏松症病史、糖皮质激素使用史、脆性骨折史，明确外伤史（多数为轻微外伤，如弯腰提物、跌倒坐地、咳嗽等，部分患者无明确外伤）；2.体格检查：明确疼痛部位、压痛叩击痛位置，评估脊柱畸形、神经功能状态；3.影像学检查：明确骨折部位、分型、稳定性；4.骨密度检测：明确骨质疏松症诊断；5.必要时行实验室检查或活检排除其他病变。（二）影像学检查1.X线检查：作为OVCF首选筛查方法，常规行胸腰椎正侧位摄片，可观察椎体形态、压缩程度、脊柱力线改变，敏感性约80%，对于轻微压缩骨折容易漏诊。典型表现为椎体楔形变，椎体密度增高，终板塌陷。2.CT检查：可清晰显示椎体骨皮质、骨小梁断裂情况，明确椎体后壁完整性、椎管是否存在占位、骨折块移位情况，对于不愈合性骨折的假关节形成、真空裂隙征显示优于X线，敏感性可达90%以上，手术前常规需行CT检查评估椎体结构。3.MRI检查：是判断急性/亚急性骨折、鉴别良恶性骨折的金标准，敏感性94%~100%，特异性91%~98%。急性骨折T1加权像呈低信号，T2加权像及脂肪抑制序列呈高信号，提示骨髓水肿；陈旧性无疼痛骨折骨髓信号正常；不愈合性骨折可显示椎体内裂隙、液性信号。同时MRI可清晰显示硬膜囊、脊髓神经根受压情况，排查椎管内占位病变。4.骨扫描（SPECT/CT）：对于X线、CT不能明确的隐匿性骨折，以及无法耐受MRI检查的患者（如植入心脏起搏器）可选择骨扫描，急性骨折可见病变椎体放射性核素浓聚，敏感性约93%，但特异性较低，需结合其他检查鉴别良恶性。5.双能CT（DECT）：新型DECT可通过物质分离技术检测骨髓水肿，诊断急性OVCF的准确性与MRI相当，且检查时间短，适合合并心肺功能不全无法耐受长时间MRI检查的患者，对金属内植入物无明显影响。（三）骨密度与实验室检查1.骨密度检测：双能X线吸收法（DXA）检测腰椎及股骨颈骨密度是骨质疏松症诊断的金标准，诊断标准：T值≥-1.0为正常骨量，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松症，T值≤-2.5合并脆性骨折诊断为重度骨质疏松症。对于腰椎退变、体硬化导致DXA测量结果偏差的患者，可选择定量CT（QCT）检测，QCT诊断骨质疏松症的标准为腰椎骨密度＜80mg/cm³，不受椎体退变因素影响，准确性更高。2.实验室检查：常规检查包括血常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳、25羟维生素D[25(OH)D]、甲状旁腺素，用于评估骨代谢状态，排除甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、骨转移瘤等疾病。骨转换标志物（BTMs）：Ⅰ型前胶原N端前肽（P1NP）、Ⅰ型胶原C端肽（CTX）可用于评估骨转换速率，指导抗骨质疏松药物选择，也可用于监测药物疗效。（四）鉴别诊断1.恶性肿瘤性椎体压缩骨折：包括转移瘤、多发性骨髓瘤、原发性脊柱肿瘤等，多表现为夜间疼痛进行性加重，可伴随体重下降、贫血等全身症状；影像学可见椎体破坏累及附件、软组织肿块，MRI信号不均匀，实验室检查可发现贫血、血沉增快、球蛋白异常，必要时穿刺活检明确。OVCF多无附件受累，软组织肿块少见，据Meta分析数据，MRI鉴别OVCF与恶性压缩骨折的准确性可达88%。2.感染性椎体病变：如脊柱结核、化脓性脊柱炎，多有低热、盗汗、结核中毒症状或感染病史，影像学可见椎间盘破坏、椎间隙狭窄、椎旁脓肿，实验室检查可见血沉、C反应蛋白升高，可资鉴别。3.外伤性椎体压缩骨折：有明确高能量外伤史，患者年龄多较轻，无骨质疏松症基础，可合并其他部位损伤，鉴别不难。4.舒尔曼病：好发于青少年，多个椎体楔形变，表现为青春期后出现的脊柱后凸，骨密度正常，无骨质疏松，可鉴别。四、治疗OVCF治疗目标为：缓解疼痛、稳定骨折、恢复椎体高度、矫正脊柱畸形、改善生活质量、预防再次骨折。治疗方案选择需结合骨折分型、患者年龄、身体状态、骨质疏松程度综合判定。（一）保守治疗1.适应证①无症状稳定型轻度OVCF（GenantⅠ型）；②无神经压迫的稳定型骨折，患者身体条件无法耐受手术；③陈旧性无症状OVCF。2.治疗方法（1）休息与制动：急性疼痛期建议卧床休息2~3周，疼痛缓解后逐步佩戴支具下床活动，不建议长期卧床，研究显示OVCF患者卧床超过4周可导致骨量进一步丢失1%~2%，并发症风险升高2.5倍。胸腰骶支具固定时间一般为4~6周，避免长时间佩戴导致腰背肌萎缩。（2）镇痛治疗：遵循世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛原则：第一阶梯：非甾体类抗炎药（NSAIDs）为首选，如塞来昔布200mg每日1~2次口服，或双氯芬酸钠缓释片75mg每日1次口服，需注意胃肠道不良反应，对于老年高危患者可选择性COX-2抑制剂，降低消化道出血风险；第二阶梯：弱阿片类药物，如曲马多50~100mg每6小时1次口服，用于NSAIDs效果不佳的患者；第三阶梯：强阿片类药物，如奥施康定10mg每日2次口服，用于重度难治性疼痛，需注意呼吸抑制、便秘等不良反应；辅助用药：抗惊厥药物（加巴喷丁、普瑞巴林）用于合并神经放射痛的患者，抗抑郁药物可改善慢性疼痛患者的情绪与睡眠状态。（3）物理治疗：疼痛缓解后可开展脉冲磁场疗法、低强度激光照射、超声波治疗，促进局部血液循环，缓解疼痛，促进骨折愈合。研究显示物理治疗可使OVCF慢性疼痛缓解率提高35%，降低镇痛药物使用率。（4）康复锻炼：疼痛缓解后尽早开始腰背肌功能锻炼，如五点支撑、三点支撑、小燕飞等，同时可开展核心肌群训练，维持脊柱稳定性，预防肌肉萎缩；病情稳定后可进行散步、游泳、太极拳等低强度运动，改善骨健康。（二）手术治疗1.适应证①急性OVCF经保守治疗1~2周疼痛无明显缓解；②不稳定型OVCF（椎体压缩＞1/3、后凸畸形＞20°、椎体不愈合）；③疼痛剧烈的亚急性不愈合OVCF；④合并神经脊髓压迫症状；⑤陈旧性OVCF残留后凸畸形伴进行性疼痛。2.禁忌证①无法耐受麻醉及手术的终末期患者；②全身感染未控制；③凝血功能障碍；④椎体严重塌陷无法建立工作通道；⑤恶性肿瘤引起的病理性骨折需结合原发肿瘤评估手术指征。3.常用手术方式（1）经皮椎体成形术（PVP）与经皮椎体后凸成形术（PKP）PVP/PKP是目前OVCF首选微创手术方式，具有创伤小、止痛快、恢复快的优势，据2023年全球多中心RCT研究显示，PVP/PKP治疗急性OVCF术后1天疼痛VAS评分平均下降4.2分，术后1周即可恢复日常活动，疗效显著优于保守治疗。PVP：通过经皮穿刺向病变椎体内注入骨水泥，达到稳定骨折、缓解疼痛的目的，手术时间约15~30分钟，出血不足5ml，适合轻度压缩、椎体后壁完整的OVCF，骨水泥渗漏率约为5%~8%，多数渗漏无临床症状。PKP：通过球囊扩张复位塌陷椎体，再注入骨水泥，可更好恢复椎体高度，矫正后凸畸形，骨水泥渗漏率约3%~5%，低于PVP，适合中度压缩、需要复位的OVCF，Meta分析显示PKP术后椎体高度恢复率可达60%~70%，后凸畸形矫正平均可达10°~15°，优于PVP。新型技术：骨水泥螺钉增强经皮椎体成形术用于严重骨质疏松合并椎体不稳的患者，可提高椎体稳定性，降低术后再发骨折风险；弯角椎体成形术可通过单侧穿刺实现对侧椎体骨水泥均匀分布，减少穿刺损伤，降低渗漏风险。术后处理：术后6小时即可佩戴支具下床活动，术后1~2天出院，术后规范抗骨质疏松治疗，支具佩戴4~6周，逐步开展康复锻炼。（2）经皮椎弓根螺钉固定术对于不稳定型OVCF、椎体后壁破裂不伴明显神经压迫的患者，可选择经皮微创椎弓根螺钉固定术，尤其适合年轻老年患者（＜70岁）、骨质量相对较好的病例，不需要注入骨水泥，避免骨水泥相关并发症。对于合并后凸畸形的患者可结合经皮椎间隙松解、复位矫正畸形，融合手术适用于合并椎间盘退变、不稳的陈旧性骨折。研究显示，经皮微创椎弓根螺钉固定治疗不稳定OVCF的优良率可达87%，术后1年椎体高度丢失率低于PVP。（3）开放手术开放手术适用于合并严重神经脊髓压迫、大骨块移位突入椎管、严重脊柱后凸畸形（Cobb角＞40°）合并神经症状、微创手术失败的患者。手术方式包括前路、后路或前后路联合，行椎管减压、椎体切除、内固定融合术，对于重度骨质疏松患者，建议采用骨水泥增强螺钉提高内固定稳定性，避免螺钉松动。开放手术创伤较大，围手术期并发症发生率约为8%~12%，需严格把握手术指征，术前充分评估患者身体状态。4.手术并发症防治（1）骨水泥渗漏：最常见，发生率约3%~10%，多数渗漏无临床症状，渗漏至椎管或椎间孔可导致神经压迫，需急诊手术取出骨水泥减压。预防：术前CT明确椎体壁完整性，术中透视监测注射，控制骨水泥推注压力，选择合适黏度的骨水泥，对于椎体后壁破裂患者可采用明胶海绵预先封堵破口，可降低渗漏风险。（2）相邻椎体再骨折：术后再骨折发生率约为10%~20%，其中约半数为邻椎骨折，与骨水泥刚度增加、脊柱力线改变、未规范抗骨质疏松治疗有关，预防措施包括：规范抗骨质疏松治疗，避免骨水泥过度充盈，恢复脊柱正常力线。（3）肺栓塞：罕见，发生率约0.01%~0.05%，为骨水泥栓子进入静脉循环导致，严重可致死，预防：穿刺时避免损伤椎前静脉，注射骨水泥时压力不宜过高，术中密切监测生命体征。（4）感染：发生率约0.5%~1%，预防：严格无菌操作，糖尿病患者术前控制血糖，术后常规预防性使用抗生素1次。五、抗骨质疏松治疗OVF发生的根本病因是骨质疏松症，骨折后规范抗骨质疏松治疗可降低再次骨折风险30%~50%，是OVCF治疗的核心组成部分，需贯穿治疗全程。（一）基础治疗1.生活方式干预：保证充足钙摄入：我国居民膳食钙推荐摄入量，50岁以上人群为1000mg/天，日常膳食钙摄入约400mg，不足部分需额外补充钙剂；维生素D补充：50岁以上人群推荐维生素D摄入量为800~1000IU/天，维持血清25(OH)D水平≥30ng/ml，对于缺乏者可先予负荷剂量补充（每周3万~5万IU，持续8~12周），之后改为维持剂量；运动：每周开展3次以上抗阻运动与负重运动，每次30分钟，改善平衡能力，降低跌倒风险；戒烟限酒，避免过量饮用咖啡与碳酸饮料，避免长期使用影响骨代谢的药物（如糖皮质激素、质子泵抑制剂等）。2.钙剂与维生素D补充：钙剂选择优先选择碳酸钙（含钙量高，吸收率约40%），胃酸缺乏患者可选择柠檬酸钙，维生素D补充同时需定期监测血钙、尿钙，避免高钙血症。（二）药物治疗根据患者骨密度、骨折风险分层选择药物：1.骨吸收抑制剂：为一线用药：双膦酸盐：阿仑膦酸钠70mg每周1次空腹口服，或唑来膦酸5mg每年1次静脉滴注，可降低椎体再骨折风险约40%~50%，是OVCF首选药物，口服双膦酸盐需注意食道不良反应，静脉给药可出现一过性流感样症状，多数可自行缓解；地舒单抗：60mg每6个月皮下注射1次，抑制核因子κB受体活化因子配体（RANKL），减少破骨细胞生成，降低椎体再骨折风险约55%，对于肾功能不全、不能耐受双膦酸盐的患者优先选择，不良反应低，长期使用安全性好；降钙素：20IU隔日1次鼻喷或50IU每周2次肌肉注射，可缓解骨痛，适合急性骨痛期辅助用药，长期使用疗效有限，不推荐长期应用。2.骨形成促进剂：适合极高骨折风险患者（多发OVCF、骨密度T值＜-3.5、既往多次骨折）：特立帕肽：20μg每天1次皮下注射，疗程不超过2年，可促进骨形成，增加骨密度，降低椎体再骨折风险约65%，疗效优于骨吸收抑制剂，停药后需序贯使用骨吸收抑制剂维持疗效；罗莫佐单抗：210mg每月1次皮下注射，疗程1年，同时抑制骨吸收、促进骨形成，降低椎体骨折风险约73%，适合极高危患者，使用1年后序贯骨吸收抑制剂维持。3.序贯与联合治疗：极高骨折风险患者可先使用骨形成促进剂治疗1~2年，之后序贯