2026年医保基金稽核岗事业单位笔试题及答案

2026年医保基金稽核岗事业单位笔试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自哪一年起施行？A.2019年B.2020年C.2021年D.2022年答案C2.医保基金稽核的对象不包括下列哪一项？A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.商业保险公司股东答案D3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上答案B4.下列哪项属于医保基金支付范围内的诊疗项目？A.各类美容、健美项目B.非功能性整容、矫形手术C.急性阑尾炎切除术D.各种减肥、增胖、增高项目答案C5.医保定点医疗机构将不属于医保基金支付范围的医疗费用纳入医保结算，该行为属于：A.正常结算B.过度诊疗C.串换项目D.以上均不是答案C6.下列哪项是医保基金监管中“挂床住院”的主要表现形式？A.患者病情需要长期住院治疗B.患者办理住院手续后实际未在院接受治疗C.患者因急诊留观超过24小时D.患者转科继续治疗答案B7.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构应当保存相关医疗文书、财务账目等资料备查，保存期限不少于：A.1年B.3年C.5年D.10年答案C8.医保基金稽核人员进入定点医药机构开展现场检查时，至少应当有几名以上工作人员共同进行？A.1名B.2名C.3名D.4名答案B9.下列哪种行为属于“分解住院”？A.患者因同一疾病在同一医院不同科室分别办理入院B.患者未达出院标准被办理出院后短期内再次入院C.患者自行要求转院治疗D.患者因病情复杂需转上级医院答案B10.医保基金智能监控系统的核心功能是：A.统计分析医保基金收入B.对医疗服务行为进行事前提醒、事中控制和事后审核C.替代人工完成所有稽核工作D.管理定点医药机构人事信息答案B11.《社会保险法》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上答案B12.下列哪项不属于医保基金稽核的常规方式？A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.税务稽查答案D13.定点零售药店使用医保个人账户资金销售生活用品，该行为属于：A.合法经营B.串换项目C.超范围经营D.以上均不是答案B14.医保基金稽核中“大数据分析”的主要作用是：A.替代现场检查B.发现异常就医行为线索C.对违规行为直接作出行政处罚D.修改医保支付标准答案B15.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查是指：A.被检查机构事先不知情的突击检查B.由定点机构邀请的检查C.仅通过远程数据进行的检查D.常规年度例行检查答案A16.参保人员将自己的医保凭证转借给他人就医购药，该行为：A.属于合法互助行为B.属于欺诈骗保行为C.不涉及违规D.只需补缴费用即可答案B17.下列哪项不属于“过度检查”的典型表现？A.对普通感冒患者进行全身多部位CT检查B.无明确指征反复进行实验室检验C.根据临床路径开展必要检查D.以创收为目的扩大检查范围答案C18.医保基金稽核部门在稽核中发现的涉嫌犯罪线索，应当移送：A.人民法院B.公安机关C.检察院D.司法行政部门答案B19.按病种付费（DRG/DIP）改革的主要目的是：A.增加医疗机构收入B.控制医疗费用不合理增长，提高基金使用效率C.减少医保基金支出总量D.限制参保人员就医选择答案B20.下列哪项资料不是医保基金现场稽核通常调取的核心资料？A.住院病历B.费用清单C.医院内部人事任免文件D.医嘱执行记录答案C21.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员重复享受医疗保障待遇骗取医保基金支出的，除责令退回外，可以暂停其医疗费用联网结算多久？A.1个月以上3个月以下B.3个月以上12个月以下C.12个月以上24个月以下D.24个月以上答案B22.医保基金稽核工作中，对“虚假住院”的认定关键是：A.患者住院时间过长B.患者实际未提供住院治疗但医院伪造住院记录C.患者住院期间使用了高价药品D.患者住院科室与病情不符答案B23.下列哪项是医保基金运行分析中的核心指标？A.医院职工人数增长率B.医保基金当期结余率C.医院门诊楼建筑面积D.医疗设备采购金额答案B24.定点医疗机构为非定点医疗机构提供医保结算服务，该行为属于：A.合法协作B.转借医保结算接口C.正常转诊D.医联体内部合作答案B25.《医疗保障基金使用监督管理条例》中规定，医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展：A.税务征缴工作B.医保基金稽核工作C.医疗机构等级评审D.药品集中采购答案B26.下列哪项不属于医保基金支付的基本原则？A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.全额报销答案D27.飞行检查中发现的重大违法违规问题，通常由哪一级医疗保障行政部门组织处理？A.县级B.地市级C.省级及以上D.乡镇级答案C28.医保基金稽核人员对定点药店进行稽核时，发现药店未按规定核验参保人员身份，导致医保卡被冒用，该药店应承担：A.不承担任何责任B.违约责任或行政处罚责任C.仅由冒用者承担责任D.仅由医保经办机构承担责任答案B29.下列哪项属于医保基金运行风险预警指标？A.参保人数增加B.基金支出增速持续高于收入增速C.门诊就诊人次增加D.新增定点医药机构数量增多答案B30.医保基金稽核文书中，《稽核通知书》的作用是：A.作出行政处罚决定B.告知被稽核对象稽核事项、时间、依据等C.冻结被稽核对象银行账户D.吊销定点机构执业许可证答案B二、多项选择题（每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于医保基金稽核主要内容的有：A.定点医药机构履行医保协议情况B.参保人员就医购药行为合规性C.医保基金支付的真实性、合法性D.定点医药机构内部管理制度建设情况答案ABCD解析医保基金稽核内容涵盖定点医药机构协议履行、参保人员就医行为、基金支付真实合法以及机构内部管理制度等方面。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构违反服务协议的行为包括：A.分解住院B.挂床住院C.违反诊疗规范过度诊疗D.重复收费答案ABCD解析分解住院、挂床住院、过度诊疗、重复收费均是典型的违反医保服务协议行为。3.下列哪些属于欺诈骗取医保基金的行为？A.虚构医药服务B.伪造医疗文书C.串换药品、耗材D.将个人账户资金按规定用于购药答案ABC解析虚构服务、伪造文书、串换项目均属于欺诈骗保行为。按规定使用个人账户购药是合法行为。4.医保基金稽核中常用的数据分析方法包括：A.横向比较分析B.纵向趋势分析C.聚类分析D.异常值检测答案ABCD解析稽核数据分析通常综合运用横向比较、纵向趋势、聚类分析、异常值检测等方法发现疑点线索。5.定点医疗机构发生下列哪些情形，医疗保障行政部门可以解除医保协议？A.以欺诈手段骗取医保基金B.拒不配合稽核检查C.违规行为造成医保基金重大损失D.未按规定公示药品价格答案ABC解析欺诈骗保、拒不配合稽核、造成基金重大损失均属严重违约，可解除协议。未按规定公示价格属于一般违规，通常予以限期整改。6.医保基金稽核现场检查的一般程序包括：A.送达稽核通知书B.调取并查阅相关资料C.询问相关人员并制作笔录D.形成稽核意见并反馈答案ABCD解析现场检查通常包括送达通知、查阅资料、询问调查、形成意见并反馈等环节。7.下列属于医保药品目录管理原则的有：A.临床必需B.安全有效C.价格合理D.使用方便答案ABCD解析医保药品目录管理遵循临床必需、安全有效、价格合理、使用方便等基本原则。8.按病种分值付费（DIP）中，影响病种分值的主要因素包括：A.疾病诊断B.治疗方式C.患者年龄D.医院等级答案AB解析DIP病种分值主要依据疾病诊断和治疗方式组合确定，患者年龄、医院等级不直接决定病种分值。9.医保基金稽核中，对“不合理收费”的认定通常包括：A.超标准收费B.重复收费C.分解收费D.只收费不提供服务答案ABCD解析超标准收费、重复收费、分解收费、只收费不提供服务均属于不合理收费的典型情形。10.下列属于医保基金监管“五联合”机制内容的有：A.联合检查B.联合惩戒C.联合约谈D.联合通报答案ABCD解析医保基金监管多部门协同机制包括联合检查、联合惩戒、联合约谈、联合通报等多种形式。11.参保人员在定点医疗机构就医时，下列哪些行为属于违规？A.冒用他人医保凭证就医B.将本人医保凭证出借给他人使用C.利用医保待遇倒卖药品D.凭本人医保凭证按规定就医答案ABC解析冒用、出借医保凭证和倒卖药品均属违规行为，按规定本人持凭证就医是合法行为。12.医保基金稽核报告应当包括的主要内容有：A.被稽核对象基本情况B.稽核发现的问题及事实依据C.处理建议D.被稽核对象整改情况答案ABC解析稽核报告通常包括被稽核对象基本情况、发现问题及事实依据、处理建议等。整改情况一般在后续跟踪中体现。13.下列哪些措施属于医保基金风险防控的事前监管？A.智能监控事前提醒B.医保协议约定C.飞行检查D.费用结算审核答案AB解析智能监控事前提醒和协议约定属于事前监管，飞行检查和费用结算审核属于事中、事后监管。14.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门可以采取下列哪些监督检查措施？A.进入现场检查B.询问有关人员C.查阅、复制有关资料D.查封、扣押相关物品答案ABC解析条例赋予医疗保障行政部门进入现场、询问人员、查阅复制资料等检查措施。查封扣押通常由具有相应权限的执法主体依法实施，不属于医疗保障行政部门的常规监督检查措施。15.下列属于医保基金稽核人员应当遵守的职业道德和纪律要求的有：A.依法稽核，客观公正B.保守工作秘密C.廉洁自律，不得收受被稽核对象财物D.发现重大线索可自行直接作出处罚答案ABC解析稽核人员应依法稽核、保守秘密、廉洁自律。行政处罚须依法定程序作出，稽核人员不能自行直接作出处罚。三、判断题（每题1分，共10分）1.医保基金稽核仅针对定点医疗机构，不涉及定点零售药店。答案错误解析医保基金稽核对象包括定点医疗机构和定点零售药店。2.参保人员将本人医保凭证转借他人就医的，属于欺诈骗保行为。答案正确3.医保基金支付遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。答案正确4.定点医疗机构可以将医保结算接口转借给非定点医疗机构使用。答案错误解析转借医保结算接口属于严重违规行为。5.飞行检查是指被检查机构事先不知情的突击检查。答案正确6.医保基金稽核人员进入现场检查时，可以单独一人进行。答案错误解析现场检查应当至少有两名以上工作人员共同进行。7.医保基金智能监控系统可以完全替代人工稽核。答案错误解析智能监控是辅助手段，不能完全替代人工稽核。8.定点医疗机构因违规被解除医保协议的，3年内不得再次申请定点。答案错误解析根据规定，因违规被解除协议的一般在1年内不得再次申请定点，具体期限根据违规情节确定，并非一律3年。9.医保基金稽核中调取的电子数据经固定后可以作为证据使用。答案正确10.参保人员重复享受医疗保障待遇的行为不属于欺诈骗保。答案错误解析重复享受医保待遇属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的欺诈骗保行为。四、简答题（每题4分，共12分）1.简述医保基金稽核中“串换项目”的主要表现形式。答案(1)将非医保目录内项目串换为目录内项目进行结算；(2)将低价项目串换为高价项目收费；(3)将自费药品、耗材串换为医保报销药品、耗材；(4)将个人账户支付范围外的商品串换为支付范围内商品。2.简述定点医药机构违反医保协议时，医保经办机构可以采取的处理措施。答案(1)约谈定点医药机构负责人，责令限期整改；(2)暂停医保费用结算；(3)追回违规费用；(4)依据协议约定扣除违约金或质量保证金；(5)解除医保服务协议。3.简述医保基金稽核中“飞行检查”的特点。答案(1)突击性：被检查对象事先不知情，不提前通知；(2)保密性：检查时间、对象、人员等信息严格保密；(3)专业性：抽调专业稽核人员和医学、财务等专家参与；(4)权威性：通常由省级及以上医疗保障行政部门组织；(5)规范性：检查程序、文书、处理均有明确规定。五、案例分析题（每题6分，共18分）1.某定点医院2025年1月至6月期间，将120例门诊患者以“急性支气管炎”名义收治住院，实际患者均未在院接受住院治疗，医院伪造住院病历、医嘱和护理记录，向医保基金申报住院费用共计86万元。请分析该医院的行为性质，并说明处理依据。答案：该医院的行为属于以虚构医药服务项目骗取医保基金支出的欺诈骗保行为。处理依据：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；情节严重的，解除医保服务协议。涉嫌构成犯罪的，依法移送公安机关追究刑事责任。解析：该案核心事实是“虚假住院”+“伪造医疗文书”，符合虚构医药服务项目的构成要件。处理上应追回基金、处以罚款、暂停服务，情节严重可解除协议并移送司法机关。2.稽核人员在对某定点零售药店进行现场检查时，发现该药店将大量食用油、洗衣液等生活用品通过医保个人账户进行结算，并将销售记录串换为医保目录内药品名称。2025年全年涉及金额23.5万元。请分析该药店的行为性质，并提出稽核处理建议。答案：该药店的行为属于串换项目，即将非