2026年医院医保基金自查培训考试题库(附含答案)

2026年医院医保基金自查培训考试题库(附含答案)一、单项选择题（每题2分，共60分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构不得通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等方式，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据，骗取医疗保障基金。此类行为除了被追回资金外，还将处以骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案B2.医保基金自查中，关于“分解住院”的认定，下列哪项描述是准确的？A.患者因病情复杂需要分科治疗，分别办理入院手续B.在一次住院过程中，因需要跨科室手术而办理出院再入院C.将未达到出院标准的参保人办理出院，并在短时间内因同一种疾病再次办理入院D.患者主动要求出院，但因病情原因24小时内再次入院答案C解析分解住院是指医疗服务提供方为规避次均费用控制、获取更多医保额度，在未达到临床出院标准的情况下，将本应一次连续住院的治疗过程分解为两次或多次住院的行为。3.定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当核验参保人员的医疗保障凭证。若发现参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人使用，医疗机构应当采取的措施是？A.正常刷卡结算，事后报告B.拒绝其医保刷卡结算要求，并及时向医疗保障行政部门报告C.要求参保人员补全手续后结算D.仅在涉及大额费用时才需要报告答案B4.在医保基金使用自查中，下列哪种行为属于“超标准收费”？A.医院自主定价的特需医疗服务项目B.按照当地医保目录规定的最高限价收取某手术费用C.在开展“血常规”检查时，收取了“血常规”及“超敏C反应蛋白”两项费用，但实际只做了血常规D.收取“大型仪器检查”费用时，实际收费高于医保规定的该项目的最高支付标准答案D5.关于“过度诊疗”的违规行为，下列说法正确的是？A.为了明确诊断，对疑难重症患者进行了多项必要的检查B.无指征或指征不强开展相关检查、化验、治疗等C.在手术过程中，为了预防并发症，常规使用抗生素D.根据患者病情，同时开具了中西药结合治疗方案答案B6.医保智能审核系统提示某住院患者“住院天数与费用不符”，经自查发现该患者有3天“挂床住院”现象。关于“挂床住院”，下列描述错误的是？A.患者在住院期间非因诊疗需要在院外过夜B.患者办理了住院手续但实际上并未在病房接受治疗C.患者白天在医院输液，晚上回家休息（除康复治疗、姑息治疗等特殊情况外）D.患者因病情较轻，经医生批准回家休息，并在病历中记录了离院事由答案D解析D选项属于规范的请假或离院管理，不属于挂床住院。挂床住院通常指在办理了住院手续的前提下，患者实际上并未在院接受治疗或非因医疗原因在院外过夜，仍收取住院床位费及诊疗费的行为。7.定点医疗机构应严格执行医保药品目录限制支付范围。下列哪种情况属于违反限制支付范围用药？A.某注射用抗生素仅限重症感染使用，医生给普通上呼吸道感染患者使用B.某中成药限二级以上医院使用，三级医院医生给患者使用C.某医保乙类药品，患者同意自付一定比例后使用D.某药品说明书适应症包含高血压，医生给高血压患者使用答案A8.在DRG/DIP支付方式改革背景下，医疗机构自查发现存在“高套编码”行为。这指的是？A.将实际操作简单的手术编码为操作复杂的手术B.将低风险组病例套入高风险组病例以获取更高支付标准C.因编码员业务不熟练导致的错误编码D.使用最新的医保版疾病诊断编码答案B9.关于医用耗材的医保管理，下列哪项不符合规范？A.耗材进销存台账数据一致B.将不可收费的一次性耗材分次计入费用C.实际使用的耗材名称、规格与收费项目对应D.高值耗材条码扫描信息录入医保系统答案B10.医保经办机构在与定点医疗机构签订服务协议时，通常会预留一部分医保基金作为？A.医院发展基金B.风险金或质量保证金C.科研经费D.员工奖金答案B11.定点医疗机构及其工作人员应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。下列哪项费用医保基金不予支付？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的（但第三人不支付或无法确定第三人的除外）C.在境外就医的D.以上全是答案D12.医保自查中发现，某医生将“阿莫西林胶囊”（医保甲类）开成了“阿莫西林分散片”（医保乙类或自费），且未告知患者。这种行为属于？A.串换药品B.超量开药C.无证行医D.正常诊疗答案A13.根据相关规定，定点医疗机构应当妥善保存医疗保障基金使用相关的病历、电子数据、会计凭证等资料，保存期限至少为？A.5年B.10年C.15年D.30年答案D14.关于“重复收费”，下列哪种情况属于此类违规？A.对已包含在“手术费”中的“麻醉费”再次单独收取B.患者左腿和右腿分别做了手术，收取两次手术费C.住院期间每日收取一次护理费D.一次手术过程中使用了3个吻合器，收取3次吻合器费用答案A15.医保部门在对医院进行监督检查时，有权查阅、复制、调取相关资料。医院应当予以配合，不得拒绝、逃避或阻碍。若医院拒绝配合，可能面临的后果是？A.仅被口头警告B.暂停或解除医保服务协议C.罚款500元D.扣除当月部分保证金答案B16.在门诊统筹自查中，应重点防范“冒名就医”。下列哪种场景属于冒名就医？A.父亲用自己的医保卡给行动不便且无医保卡的7岁女儿买药B.丈夫用自己的医保卡替妻子购买降压药（妻子有医保但卡未带）C.职工医保参保人用自己的卡给同样参加职工医保的妻子买药D.医生替患者代为取药答案B解析A选项涉及儿童统筹（各地政策不同，但通常儿童有居民医保）；C选项虽然两人都有医保，但医保卡严禁转借，必须“人卡证一致”；B选项是典型的冒名就医。C也是违规的，但B更具典型性。若题目为单选，B是最直接的冒名。注：实际上C也是冒名就医。在此题库设定中，B为典型场景。17.下列哪项不属于医疗保障基金使用“三假”专项整治内容？A.假病人B.假病情C.假票据D.假医生答案D解析“三假”通常指假病人、假病情、假票据。18.医保目录中，限定支付范围为“限二级以上医院急诊抢救”的药品，在以下哪种情况可以使用医保报销？A.社区卫生服务中心门诊常规使用B.一级医院住院部使用C.三级医院急诊抢救使用D.二级医院门诊慢病开药答案C19.医疗机构在开展“血液透析”项目时，同时收取了“透析液”费用。若当地医保政策规定“透析液”已包含在“血液透析”项目中，则此行为属于？A.超标准收费B.分解收费C.重复收费D.串换项目答案C20.关于医保支付方式改革中的“按病种分值付费（DIP）”，其核心依据是？A.医生的职称B.医院的等级C.疾病诊断与治疗方式的组合所形成的资源消耗D.患者的住院天数答案C21.医保自查中发现，某科室将“普通病房床位费”按照“重症监护病房床位费”标准收取，但患者实际并未入住ICU。此行为属于？A.串换诊疗项目B.超标准收费C.虚构医疗服务D.过度检查答案A解析将低价项目套用高价项目收费，属于串换诊疗项目（或套用项目收费）。22.定点医疗机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以采取的措施不包括？A.警告B.暂停相关责任科室1个月以上6个月以下医保结算资格C.追回已支付的医保基金D.吊销医疗机构执业许可证答案D解析吊销医疗机构执业许可证属于卫生健康行政部门的处罚权限，医保经办机构（协议管理方）无权吊销执照，但可以解除协议。23.参保人员享受门诊慢特病待遇时，下列哪项行为是违规的？A.按照病种规定限量开药B.超量开药并在短期内重复开药囤积药品C.定期进行病情复查D.在定点药店购买规定病种范围内的药品答案B24.医保基金监管“全覆盖”要求指的是？A.覆盖所有定点医疗机构B.覆盖所有定点零售药店C.覆盖所有医保经办机构D.以上全是答案D25.下列哪项属于“诱导就医”的行为？A.医院通过免费体检、免费接送、返还现金等方式诱导参保人住院B.医院通过提高医疗技术水平吸引患者C.医院通过优化服务流程改善患者体验D.医院通过宣传医保政策普及健康知识答案A26.医疗机构开展新技术新项目，但该项目的收费编码尚未录入医保系统，医院擅自使用相近的医保编码进行收费结算。此行为属于？A.正常申报B.串换项目C.违规收费D.待遇核减答案B27.医保智能监控系统对“男妇检”规则报警，即男性患者产生了妇科诊疗费用。这属于？A.性别与诊疗项目不符B.违规用药C.超量收费D.重复收费答案A28.对于自查发现的违规问题，医院应当采取的态度是？A.隐瞒不报，等待检查B.立即整改，主动退回资金C.修改病历以掩盖违规D.责怪医生操作失误答案B29.某住院患者病历中记录的手术名称为“阑尾切除术”，但上传医保结算的手术编码为“腹腔镜下胆囊切除术”。此行为属于？A.虚构医药服务项目B.串换诊疗项目C.过度诊疗D.分解收费答案B30.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当如实提供相关资料和情况，不得拒绝、隐瞒。若提供虚假资料，将承担的法律责任不包括？A.罚款B.责令退回资金C.暂停或解除协议D.判处无期徒刑答案D二、多项选择题（每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。下列哪些费用医保基金不予支付？A.应当由公共卫生负担的（如计划免疫、传染病筛查等）B.应当从工伤保险基金中支付的C.应当由第三人负担的D.在境外（含港、澳、台地区）就医的E.体育健身、养生保健消费、健康体检答案ABCDE2.定点医疗机构及其工作人员在提供医保医疗服务过程中，不得实施哪些欺诈骗保行为？A.虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据B.盗刷、冒用参保人员社会保障卡C.为参保人员利用其享受医保待遇的机会，转卖药品耗材，接受返还现金、实物D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药E.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施答案ABCDE3.医保基金自查中，常见的“违规收费”行为包括哪些？A.无医嘱或无相关记录收费B.重复收费C.超标准收费D.分解收费E.串换项目收费答案ABCDE4.关于医保药品目录的支付限制，下列说法正确的有？A.限适应症药品，需有临床诊断依据及检验检查报告支持B.限二线用药药品，需在使用一线药品无效或无效后使用C.限医疗机构级别的药品，需在医院等级符合规定时方可报销D.限支付周期的药品，超过规定天数或剂量的部分需自费E.所有中药注射剂均限二级以上中医院使用答案ABCD解析E选项过于绝对，部分中药注射剂限二级以上综合医院或特定科室使用，并非全部限中医院。5.医院医保管理部门在进行病历审核时，应重点审核哪些内容的一致性？A.病程记录与医嘱B.医嘱与费用清单C.费用清单与检验检查报告D.诊断与用药/治疗项目E.手术记录与手术收费项目答案ABCDE6.下列哪些情况属于“过度医疗”的表现形式？A.无指征开展大型设备检查B.手术过程中无指征扩大手术范围C.违反临床用药指南或技术操作规范D.开展与主要疾病诊疗无关的“套餐式”检查E.因病情复杂，多学科会诊后进行的必要检查答案ABCD7.医保智能审核系统常见的规则类型包括？A.性别规则（如男性做妇科检查）B.年龄规则（如儿童开具老年慢病用药）C.频次规则（如每日收费次数超过限制）D.互斥规则（如同时收取两个不能并存的手术费）E.逻辑规则（如必须有手术记录才能收取手术费）答案ABCDE8.定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取哪些措施？A.暂停结算医保基金B.责令改正C.责令退回骗取的基金D.直接吊销营业执照E.询问有关人员答案ABCE解析吊销营业执照是市场监管部门的职权。9.医院开展医保基金自查自纠，其主要目的包括？A.规范医疗服务行为B.降低医院运行风险C.提高医保基金使用效益D.逃避外部监管部门的处罚E.保障参保人员合法权益答案ABCE10.参保人员或其家属在就医过程中，下列哪些行为属于违规或违法？A.将本人的医保凭证借给他人使用B.利用享受医保待遇的机会转卖药品C.伪造、变造病历等证明材料骗取医保基金D.要求医生超量开药E.拒绝缴纳个人自付费用答案ABCD三、判断题（每题2分，共20分）1.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案正确2.只要患者同意，定点医疗机构可以将医保目录外的项目串换成目录内项目进行报销。答案错误3.医保智能审核系统发现的违规问题，经人工复核确认无误后，医院应按规定退回资金。答案正确4.“分解住院”是指将一次住院分解为两次或多次，但只要间隔时间超过15天，就不算违规。答案错误解析分解住院的认定核心在于是否达到出院标准以及是否人为分解，而非单纯的时间间隔。5.医院为了完成医保指标，可以要求未达到出院标准的患者先办理出院，再办理入院。答案错误6.医保经办机构根据定点医疗机构的医保信用