癌痛全程管理中国专家共识(2026版)解读课件

临床培训课程2026·共识解读·第01/35页CONSCENSUS·20262026CHINESEEXPERTCONSENSUS癌痛全程管理中国专家共识2026版解读从评估到介入,把共识做成可执行的临床肌肉记忆共识解读·临床培训·35页全景联合出品肿瘤·疼痛·姑息·药学·护理©2026·中国抗癌协会癌痛全程管理共识专家组·仅供医学培训使用序言·WHYNOWP02/35为什么这次解读很重要癌痛高发但规范不足;2026多版共识同日落地,是临床再对齐的窗口期。流行病学·三组数字44.5%总体癌痛发生率(中国综合)60–90%晚期/终末期患者出现疼痛~40%/<20%神经病理成分/辅助药处方率临床痛点·三句话1评估"看不见"不量化就不治疗,凭印象开方2阿片"不敢用"怕成瘾、怕副作用、剂量不足3介入"找谁"鞘内泵/神经阻滞转诊路径不清2026·共识密度五共识同日落地上海·北京·老年·中西医结合·门诊+国际基础:WHOTRS804·NCCNv2.2024+ESMO2018指南·CSCOCRNP2023+数字化:AI评分/韩氏仪/可穿戴→中国癌痛管理的"标准年"学习路径·35页→八章走完全程共识概览核心理念评估体系药物治疗辅助与介入特殊人群P05–08P09–12P13–16P17–21P22–25P26–28癌痛全程管理共识2026·解读·仅供医学培训使用事实出处:F001·F002·F010目录·CONTENTSP03/35目录·八章走完全程理念→评估→药物→辅助与介入→特殊人群→不良反应→整合照护→行动CHAPTERI共识概览Whynow·2026临床再对齐P05–08CHAPTERII核心理念5A目标×全程管理闭环P09–12CHAPTERIII评估体系不量化,就看不见P13–16CHAPTERIV药物治疗WHO三阶梯×滴定×爆发痛P17–21CHAPTERV辅助与介入神经病理一线药×第四阶梯P22–25CHAPTERVI特殊人群老年·肝肾不全·儿童P26–28CHAPTERVII不良反应预防>处理>解释P29–31CHAPTERVIII整合照护中西医协同×心理×安宁P32–35学习路线·35页·八章每章"问题—证据—行动"三段式,每页"知识点—临床理由—可执行动作"→把2026共识做成临床肌肉记忆癌痛全程管理共识2026·解读·仅供医学培训使用P03/35学习目标·GOALSP04/35学完这35页,你将能不是"听懂了",而是"做得到"——四件能在24小时内落地的事GOAL·01评估到位入院8小时内首评NRS+疼痛部位+性质24小时全面评估BPI+神经病理筛查动态复评每月≥2次,或变化即评可执行动作NRS写进每一次接诊BPI量表装进白大褂口袋每月2次复评写进日历GOAL·02用药规范三阶梯能开NSAIDs→弱阿片→强阿片阿片等效剂量换算吗啡10mg=羟考酮6.7mg滴定节奏前24h总量×10–20%可执行动作背熟"吗啡10"口诀NRS≥4直接启动低剂量强阿片爆发痛24h>3次即上调基础GOAL·03介入及时识别难治性10–20%阿片足量NRS仍≥4敢启动MDT疼痛科/介入科/心理第四阶梯路径鞘内泵/神经阻滞/SCS可执行动作科内建MDT触发条件表难治性4周→上报介入骨转移+NRS≥6启动放疗GOAL·04全程陪伴疼痛日记每天4个时点NRS记录家属宣教用药/通便/报警信号识别心理危机失眠/绝望/自杀意念可执行动作发家属版"疼痛日记本"每月电话随访1次心理PHQ-9季度筛查癌痛全程管理共识2026·解读·仅供医学培训使用P04/35PART01ICHAPTER·I共识概览Whynow—2026版共识为什么是一次"临床再对齐"共识密度本身在表达:这一年的中国癌痛管理进入了全程、中西医协同、数字化的三轨时代本章路线图·背景→依据→更新点·P05–0805/35第一章·共识概览·01背景P06/35癌痛:被低估的临床常考题癌痛普遍存在但治疗显著不足——这是2026多版共识同时落地的根本动因初诊25%新发肿瘤患者中合并癌痛多与诊断同步被发现首诊评估易漏治疗期59%正在接受抗肿瘤治疗者手术/放化疗相关疼痛与治疗副作用叠加晚期/终末期60–90%终末期患者合并疼痛多病混合·多机制需MDT介入支持神经病理性成分·治疗缺口~40%癌痛中合并神经病理成分烧灼/电击/针刺/麻/触诱发痛<20%实际加用辅助药的患者→一半患者被漏治关口前移:DN4≥4即启动四药一线三句话临床痛点评估"看不见"不量化就无法治疗,凭印象开方阿片"不敢用"怕成瘾/怕副作用/剂量不足介入"找谁"鞘内泵/神经阻滞转诊路径不清癌痛全程管理共识2026·解读·仅供医学培训使用事实出处:F001·F002·F010第一章·共识概览·02依据P07/35共识的"血统":国际基础×中国证据2026版不是凭空而来,而是WHO/NCCN/ESMO国际基础与中国30年临床实践的合流国际权威·时间轴1986WHO三阶梯1990TRS8042018ESMO指南2024NCCNv2.20242026中国五共识2026CSCO更新2026五共识·同日落地CON·01上海共识癌痛全程管理上海专家共识长三角主委单位全程+MDT重点CON·02北京共识北方主委单位综合医院路径评估-用药-介入临床实操指南CON·03老年共识老年癌痛中国老年学会低剂量起步跌倒与通便CON·04中西医结合9类证型35条推荐针刺/艾灸/贴敷按分期论治CON·05门诊共识基层与门诊可及性优先家医签约远程随访合流证据国际(TRS804+NCCNv2.2024+ESMO2018)×中国(CSCOCRNP2023+上海/北京/老年/中西医/门诊五共识)=2026中国标准癌痛全程管理共识2026·解读·仅供医学培训使用事实出处:WHOTRS804·NCCNv2.2024·ESMO2018第一章·共识概览·03更新点P08/352026版八大更新点·重写处方习惯把"老观念"换成"新肌肉"——每一条都直接影响今天的处方1阶梯重写OldvsNew中度可直接进低剂量强阿片接轨ESMO2018+NCCNv2.20242结局指标Outcome5A目标成为结局指标不只是NRS含情绪/功能3评估节奏Cadence全程动态评估节奏8h首评/24h全面每月≥2次4介入门槛Threshold难治性10–20%必须介入鞘内泵/阻滞第4周启动MDT5神经病理Neuropathic一线四药关口前移加巴喷丁/普瑞巴林度洛西汀/阿米替林6老年用药Elderly低剂量起步+常规通便成人剂量30–50%哌替啶禁用于老年7中医整合TCM中西医35条推荐9类证型+分期论治针刺/艾灸/贴敷8数字化DigitalAI评分+可穿戴面部表情识别NRS韩氏仪/远程随访老观念→新肌肉阿片不敢用→低剂量起步+严密随访;评估一次完成→8h/24h/动态节奏;只做NRS→5A全维度结局P08/35PART02IICHAPTER·II核心理念5A目标×全程管理闭环治疗的不是"痛",而是"患者的痛"——从单点开药到全程闭环本章路线图·5A目标→六项原则→闭环·P09–1209/35第二章·核心理念·015A目标P10/355A:把"治到不痛"翻译成五个可量化指标没有5A就没有"治疗终点"——每一条都要可测量、可记录AAnalgesia·充分镇痛静息NRS≤3·爆发痛<3次/日·24h平均NRS<3AActivities·保留日常活动BPI活动干扰≤3·患者自述能自理/步行/社交AAdverseeffects·不良反应最小化便秘/恶心/嗜睡均≤CTCAE2级·通便预防用药≥90%AAberrantbehavior·监测异常用药尿检/用药日志/家属反馈·每月随访·不突然失访AAffect·关注情绪与生活质量PHQ-9<10·GAD-7<10·患者满意度≥80%临床动作·把5A写进病程每2周评估一次·每条目留文字证据·与家属同步·动态调整用药→5A不是问卷,是结局癌痛全程管理共识2026·解读·仅供医学培训使用事实出处:F003·5A目标框架第二章·核心理念·02六项原则P11/35六项原则:把"全程管理"翻译为可执行规则没有规则,理念只是口号——六条把共识变成可考核的临床动作PRINCIPLE·01多学科协作MDT肿瘤/疼痛/介入/心理/护理每月1次多科会诊PRINCIPLE·02常规量化动态评估NRS/BPI/DN4量表化8h/24h/每月2次PRINCIPLE·03早期及时干预NRS≥4即强化不等待,不观望PRINCIPLE·04多元化综合治疗药物+介入+心理+中医不依赖单一手段PRINCIPLE·05动态调整方案每2周评估调整变化即调整,不变即维持PRINCIPLE·06患者与家属共同参与疼痛日记+家属宣教决策共享,依从性提升癌痛全程管理共识2026·解读·仅供医学培训使用事实出处:F003·共识原则章节第二章·核心理念·03全程闭环P12/35全程管理:从"被动开药"到"主动闭环"闭环的每一步都要签字——六节点形成从筛查到随访的完整回路CLOSEDLOOP全程管理每一步都要签字1筛查入院8h首评NRS+部位+性质2评估24h全面评估BPI+神经病理筛查3分层诊疗三阶梯+辅助药个体化处方4微创介入鞘内泵/神经阻滞触发:难治4周5身心协同心理+中医CBT/针刺/艾灸6安宁随访每月1次随访疼痛日记+心理每一步都要签字病程记录+月度质控·把闭环写进医院的癌痛质控表P12/35PART03IIICHAPTER·III评估体系不量化,就看不见评估不是流程,而是治疗决策的输入信号本章路线图·原则节奏→量表工具→神经病理筛查·P13–1613/35第三章·评估体系·01原则节奏P14/35评估原则与节奏:常规·量化·全面·动态把评估写进日历,而不是记在脑子里常规每一次接诊都评不漏,不省Routine量化NRS数字写进病历0–10一目了然Quantified全面疼痛+功能+心理BPI/DN4/PHQ-9Comprehensive动态每月≥2次复评变化即评Dynamic评估节奏·时间轴不同节点的评估深度不同——入院8h首评→24h全面→治疗变化即评0入院8h首评NRS+部位+24h24h全面评估BPI+DN4+7d第7天滴定评估剂量调整/月每月≥2次复评5A全维度!变化即评爆发痛≥3次或新发疼痛临床落点5A不是"评估一次完成",而是5个时间点的连续动作——把每个节点写进日历,提醒里挂上量表→把评估从"流程"升级为"治疗决策的输入"癌痛全程管理共识2026·解读·仅供医学培训使用事实出处:评估章节·共识§3第三章·评估体系·02量表P15/35量表不是装样子,是数据线选对量表,才能选对药——NRS/VAS/FPS-R三种工具的差异化应用SCALE·01NRS数字评分0–10整数·患者自述最常用·操作1分钟推荐作为主量表SCALE·02VAS视觉模拟100mm直线·标记位置更精细·适合科研随访需要纸笔或电子尺SCALE·03FPS-R面部表情6等级面部图认知障碍/老年/儿童辅助沟通工具量表对照·三种工具并行可视化BPI简明疼痛量表·综合评估疼痛+7项功能干扰(活动/情绪/行走/工作/人际/睡眠/生活)决策小表·何时用哪个入院/出院/每月随访:用NRS老年/认知障碍/儿童:FPS-R科研/精细评估:VAS+BPI综合评估+神经病理筛查:加DN4临床动作·把NRS写进每一次接诊的首页癌痛全程管理共识2026·解读·仅供医学培训使用事实出处:NRS·VAS·FPS-R·BPI量表第三章·评估体系·03神经病理筛查P16/35神经病理性疼痛:不要漏掉那40%神经病理成分约占40%,辅助药处方率却<20%——这一缺口就在你的手里GAP·临床缺口40%的疼痛含神经病理成分,但辅助药处方率不足1/5不筛查→不识别→不处方→患者只能靠加阿片剂量勉强压制→不良反应加重三把筛子·选一把放进你的口袋以下三量表任选其一,得分超过阈值即启动辅助药——不必三个都做SCREEN·01·推荐首选DN410项·含4项查体(触诱发痛)阈值≥4分→神经病理阳性耗时2分钟·灵敏度83%→中文版一线推荐/含查体最稳SCREEN·02·自评版本LANSS7项·含2项查体(触觉/针刺)阈值≥12分(0–24)→神经病理阳性耗时1分钟·灵敏度85%→患者自填首选/适合门诊分流SCREEN·03·纯自评IDPain6项·0–5分·纯自评无查体阈值≥2分→疑似神经病理耗时30秒·灵敏度81%→床旁最快/仅初筛不做定论典型神经病理特征·烧灼/电击/针刺/麻木/触诱发痛/痛觉过敏——一旦描述中出现,立即启动筛查→关口前移:疑似即启动,不必等确诊临床落点把DN4写进首次评估模板,1分钟出结果PART04IVCHAPTER·IV药物治疗用药不是凭经验,是按节奏WHO三阶梯×现代滴定×爆发痛——把处方写进算法的临床本章路线图·三阶梯→等效剂量→滴定轮换→爆发痛·P17–2117/35第四章·药物治疗·01三阶梯P18/35WHO三阶梯:被迭代但仍管用三阶梯是骨架,不是天花板——中重度可直跳强阿片低剂量起步三阶梯骨架图·一阶NSAIDs/二阶弱阿片/三阶强阿片1第一阶梯·NRS1–3对乙酰氨基酚/NSAIDs·联合辅助药·注意胃肠与肾2第二阶梯·NRS4–6弱阿片曲马多/可待因·2026共识:本阶可跳过,中度直入低剂量强阿片3第三阶梯·NRS≥7强阿片吗啡/羟考酮/芬太尼/氢吗啡酮·低剂量起步+即释滴定耐受定义:PO吗啡≥60mg/d≥1周四原则·阶梯用药的纪律按阶梯——依疼痛强度选阶,不跳阶按时——缓释按时,即释按需,不留空窗按口服——能口服不静脉,口服失败再考虑其他途径个体化——看年龄/肝肾/合并症调整剂量,不一刀切→2026共识更新:中度NRS4–6可直入低剂量强阿片,不必先经过第二阶梯癌痛全程管理共识2026·解读·仅供医学培训使用事实出处:WHO三阶梯·ESMO2018·NCCN2024v2第四章·药物治疗·02等效剂量P19/35阿片等效剂量:一张口诀卡记住"10mg吗啡"作为基准,其他药只是倍数关系口诀卡·PO吗啡10mg为基准吗啡10/可待因100/曲马多100/羟考酮6.7/氢吗啡酮2/SC吗啡5DRUG·01吗啡PO基准10mg·SC5mg·IV3.3mg→肾功能不全减量或换药DRUG·02羟考酮PO6.7mg·即释q4–6h/缓释q12h→起效快,便秘略少于吗啡DRUG·03芬太尼透皮25μg/h≈PO吗啡60–90mg/d→仅稳定疼痛/便秘回避者DRUG·04氢吗啡酮PO2mg·效力5×吗啡·老年耐受好→肾损时较吗啡安全DRUG·05曲马多PO100mg·弱阿片·中度NRS4–6→联合SSRI警惕5-HT综合征DRUG·06·警告哌替啶不再用于癌痛·代谢物去甲哌替啶→中枢兴奋/抽搐/老年禁忌换算纪律·三条不可省①计算前24hOME总和·②等效换算后实际剂量减25–50%(个体化)·③转换后24h严密观察→美沙酮/鞘内泵须专科指导,不按此表换算第四章·药物治疗·03滴定与轮换P20/35滴定与轮换:让阿片用得稳滴定有节奏,轮换有纪律——不凭感觉加药,不凭印象换药滴定·按NRS节奏加量前24hOME为基准,即释吗啡每60min评估,剂量调整见下表NRS评分增量幅度动作频次目标7–10+50–100%立即解救+大幅上调每60minNRS≤34–6+25–50%中度上调基础剂量每2–4h维持≥24h2–3+≤25%小步上调,观察每4–6h稳定24h转缓释0–1维持/不加不加量·防过量每4h防NRS反跳轮换·5步纪律触发条件:镇痛不足/不良反应不可耐受/合并症变化1算OME前24h阿片总量换算为PO吗啡mg/d当量2选新药看不良反应类型看合并症·看途径(PO/透皮/静注)3减25–50%换算后减量,防不完全交叉耐受美沙酮例外4严密观察24h内每4h评镇痛·不良反应准备解救剂量5复评2周内再评估5A全维度稳定即维持癌痛全程管理共识2026·解读·仅供医学培训使用事实出处:NCCN2024v2·ESMO2018·共识§5第四章·药物治疗·04爆发痛P21/35爆发痛:解救剂量是前24h的10–20%不要让患者忍,也不要让医生忍——解救剂量和基础剂量一起开RESCUE·解救剂量算法前24hOME×10–20%STEP·1算前24h总量例:PO吗啡60mg/d→解救剂量=6–12mg即释吗啡/次STEP·2触发条件每日≥3次解救或≥2次基础痛→上调基础剂量25–50%,重算解救STEP·3速效与持续15min起效·60min达峰·3–4h持续→不叠加长效药,单次单用⚠哌替啶不进癌痛解救代谢产物去甲哌替啶易致中枢兴奋/抽搐,老年与肾损者禁用快速起效芬太尼(ROO)一线制剂ESMOLevelI·GradeA·起效5–15min,优于即释吗啡舌下含片100–800μg·舌下含服·不可咀嚼→不能饮水/不能吞咽者首选颊含片100–800μg·颊黏膜吸收·起效10min→口腔干燥者效果受限鼻喷剂100–400μg·鼻腔给药·起效5–10min→起效最快/鼻塞/鼻手术者慎用即释吗啡PO基础剂量10%·起效30min·持续3–4h→经典方案,起效慢,适合预期痛临床落点:ROO一线于已耐受阿片者;非耐受者风险高癌痛全程管理共识2026·解读·仅供医学培训使用事实出处:ESMO2018·NCCN2024v2·共识§5PART05VCHAPTER·V辅助与介入介入不是退路,是路径神经病理性一线药×第四阶梯——把"用不上"变成"用得上"本章路线图·神经病理辅助药→介入与第四阶梯→骨转移放射·P22–2522/35第五章·辅助与介入·01神经病理辅助药P23/35神经病理性癌痛:四药一线加巴喷丁/普瑞巴林/度洛西汀/阿米替林——选药看合并症ADJUVANT·01加巴喷丁100–3600mg/dt.i.d.滴定·7d起步✓失眠/烧灼感✗嗜睡/头晕/肾损减量ADJUVANT·02普瑞巴林75–600mg/db.i.d.滴定·3d起步✓起效快/焦虑合并✗他莫昔芬者避用ADJUVANT·03度洛西汀30–120mg/dqd·1–2周达稳态✓合并抑郁/焦虑✗肝损/强CYP相互作用ADJUVANT·04阿米替林10–150mgqhs小剂量起步·老年10mg✓失眠/烧灼/便宜✗老年跌倒/青光眼/心律选药决策·看合并症走分支失眠+烧灼→加巴喷丁/阿米替林夜间为主者阿米替林老年减半起步合并抑郁/焦虑→度洛西汀一线SNRI/抗焦虑双重肝损者减量肾功能不全→减量/换药加巴喷丁eGFR<30→减半普瑞巴林eGFR<30→75mg他莫昔芬联用→避强CYP2D6抑制剂阿米替林/度洛西汀属此类改选普瑞巴林试错沟通·2–4周再评估,有效即维持,无效即换药——不堆药、不并用同类第五章·辅助与介入·02介入与第四阶梯P24/35介入与第四阶梯:用得上的武器鞘内泵是1/300口服剂量的等效镇痛——难治性的转诊窗口第四阶梯示意·鞘内泵/神经阻滞/神经刺激OPTION·01鞘内吗啡泵IDDS口服1/300·静脉1/100即可达同等镇痛→不良反应减半·长期可控→触发:难治≥4周OPTION·02腹腔神经丛毁损胰腺癌痛有效率60–85%持续1–3月·可重复→减阿片50%+·改善生存质量→触发:胰腺/上腹癌痛OPTION·03脊髓电刺激SCS局部神经病理癌痛约50%患者获50%缓解→可逆/可调/可关闭→触发:局限神经病理癌痛第五章·辅助与介入·03骨转移与放射P25/35骨转移癌痛:放疗与核素不晚于疼痛升级8Gy单次放疗是行动不便患者的首选——等疼痛升级才启动就晚了决策树·放疗/核素/双膦酸盐先看转移数→看疼痛范围→看行动能力骨转移疼痛NRS≥4+阿片增量分支·A·单发骨转移外照射EBRT首选8Gy单次(行动不便者)8–30Gy分次(预期长者)→镇痛起效2–6周,持续≥3月分支·B·多发骨转移锶-89/钐-153核素内照射有效率60–80%骨髓抑制窗口期4–6周→与外照射互补,骨痛广泛者首选放疗+双膦酸盐/地诺单抗组合唑来膦酸4mgivq3–4w或地诺单抗120mgscq4w减少骨相关事件(SRE):病理性骨折/脊髓压迫/高血钙颌骨坏死风险:拔牙/口腔卫生评估先于启动补钙+维生素D贯穿全程→联合:镇痛+抗肿瘤+骨保护三线齐下MDT触发·别再等病理性骨折或即将骨折脊髓压迫神经症状高钙血症阿片增量仍NRS≥7→48h内启动肿瘤/骨科/介入MDTPART06VICHAPTER·VI特殊人群同样一味药,不同人不同起点老年·肝肾不全·儿童——一份群体化的处方表本章路线图·老年→肝肾与儿童·P26–2826/35第六章·特殊人群·01老年癌痛P27/35老年癌痛:主动报告少,起始剂量更低老年起始剂量为成人的30–50%,哌替啶不进老年FEATURE·01主动报告少怕麻烦家人怕"成瘾"FEATURE·02合并症多肝肾减退心血管/COPDFEATURE·03跌倒风险高阿片+抗惊厥+抗抑郁叠加FEATURE·04便秘更易出现肠动力弱活动少起始剂量表·成人vs老年老年为成人剂量30–50%,小步滴定药物成人起始老年起始(≥65岁)关键提示吗啡即释PO5–10mgq4h2.5–5mgq4–6h便秘预防同步开羟考酮缓释PO10mgq12h5mgq12h无活性代谢产物芬太尼透皮25μg/hq72h12.5μg/hq72h仅稳定疼痛者加巴喷丁300mgt.i.d.100mgt.i.d.eGFR调整⚠三不·老年癌痛的处方纪律不开哌替啶·不并用强CYP2D6抑制剂与他莫昔芬·不让跌倒风险叠加——联用即报药物相互作用→启动阿片即开通便,启动抗惊厥即评跌倒,启动SSRI即评5-HT综合征第六章·特殊人群·02肝肾不全与儿童P28/35肝肾不全与儿童:三个问题选对药eGFR/肝功能/年龄——选药前先答完,处方不再返工QUESTION·1肾功能eGFR<30?减量或换芬太尼·加巴喷丁减半QUESTION·2肝功能Child–PughC?避吗啡·选芬太尼/美沙酮QUESTION·3年龄<6岁?吗啡0.1–0.2mg/kgq4h肾功能不全eGFR<60:吗啡减量25%eGFR<30:吗啡减半/换药eGFR<15:避吗啡·选芬太尼替代药清单芬太尼透皮/静脉氢吗啡酮(肾损相对安全)美沙酮(专科指导)辅助药调整加巴喷丁eGFR<30→减半普瑞巴林eGFR<30→75mgNSAIDs避用→监测:尿量/肌酐/镇静肝功能不全ChildA:吗啡减量25%ChildB:吗啡减半ChildC:避吗啡·选芬太尼替代药清单芬太尼/氢吗啡酮(肝损相对安全)美沙酮(肝损可用,需专科)羟考酮慎用辅助药调整度洛西汀禁用于肝损阿米替林减量NSAIDs避用(消化道出血)→监测:凝血/白蛋白/腹水儿童癌痛<6岁:吗啡0.1–0.2mg/kgq4h≥6岁:0.2–0.3mg/kgq4h滴定:每60min评估评估工具FPS-R面部表情(首选)父母代评(必要时)自评NRS(8岁以上)辅助药调整加巴喷丁5mg/kgt.i.d.起步NSAIDs限量(避长程)阿米替林避用(<12岁)→监测:呼吸/镇静/胃肠PART07VIICHAPTER·VII不良反应预防>处理>解释不良反应是处方的一部分——不是事后补救本章路线图·便秘与消化道→神经精神与跌倒·P29–3129/35第七章·不良反应·01便秘与消化道P30/35便秘:无耐受,要预防开阿片的同时开通便药,不要等患者打电话预防三件套·启动阿片即启动三件同时开,患者不会因为便秘放弃镇痛PREVENT·01泻药刺激性+渗透性番泻叶2片qhs聚乙二醇1袋bidPREVENT·02行为饮食+活动多饮水1500–2000mL/d高纤维+适度活动PREVENT·03选药阿片选择芬太尼透皮(便秘少)羟考酮/纳洛酮复方顽固便秘·升级路径1升级泻药组合乳果糖+番泻叶+灌肠(必要时)2甲基纳曲酮外周μ受体拮抗剂·不影响中枢镇痛3纳洛酮复方或轮换羟考酮/纳洛酮·减少肠μ激活恶心呕吐·阿片启动1周内初期甲氧氯普胺10mgt.i.d.4–7天多自行缓解持续者查肝功/脑转移止吐选药多巴胺拮抗:甲氧氯普胺5-HT3拮抗:昂丹司琼神经激肽:阿瑞匹坦→顽固呕吐=重新评估第七章·不良反应·02神经精神与跌倒P31/35神经精神与跌倒:老年最大的处方陷阱阿片+抗抑郁+抗惊厥=跌倒与5-羟色胺综合征风险三类风险·别等患者摔了才发现RISK·01中枢抑制嗜睡·认知下降阿片+抗惊厥叠加老年+多药联用高发→滴定初期每4h评估镇静RISK·02跌倒肌力下降·步态异常阿片+阿米替林阿片+加巴喷丁/普瑞巴林→启动即评Morse跌倒评分RISK·035-HT综合征肌阵挛·反射亢进·高热SSRI/SNRI+三环类+曲马多/哌替啶→三联用=高警戒处置·三步走①小剂量起步·慢滴定阿片从30–50%成人剂量起步加巴喷丁100mgt.i.d.起步阿米替林10mgqhs起步每3–5d再加1次,小步②避强CYP2D6抑制剂阿米替林/度洛西汀+他莫昔芬=失效+曲马多=5-HT风险改选普瑞巴林③联用警示·三联避坑SSRI+阿片+三环类=高警戒监测:体温/反射/肌张力5-HT综合征立即停+赛庚啶→把"联合"写进药历提醒PART08VIIICHAPTER·VIII整合照护治