(收藏)2025年病历书写规范模板

(收藏)2025年病历书写规范模板为进一步规范各级各类医疗机构病历书写行为，保障医疗质量安全，落实《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2024年修订）》《电子病历应用管理规范（2024版）》《疾病分类与代码国家版（ICD-112025修订版）》《DRG/DIP医保付费结算数据填报规范（2025年试行）》相关要求，统一全国医疗机构病历书写标准，特制定本2025年版病历书写规范模板，所有医疗从业人员需严格参照执行，所有病历文书必须符合“客观、真实、准确、及时、完整、规范”核心原则，同步满足“编码合规、费用溯源”两项2025年强制新增要求，病历所有内容需同步匹配国家医保版诊疗项目编码、药品编码、耗材编码，不得出现缺项漏项、逻辑矛盾、信息造假等问题。一、门（急）诊病历书写规范与模板细则门急诊病历是医疗机构接诊患者最早生成的医疗文书，所有条目需接诊医师现场据实填写，保存期限自就诊之日起不少于30年。初诊门急诊病历必填项包括：第一，就诊标识信息，就诊日期精确到分钟，标注就诊科室、接诊医师姓名、医保/自费患者身份标识；第二，主诉，总字数控制在20字以内，高度概括患者本次就诊最核心的症状/体征及持续时间，不得直接使用诊断术语作为主诉，特殊情况如慢性病规律复诊可例外；第三，现病史，按照时间线逐一梳理起病确切时间、明确诱因、主要症状核心特点（分部位、性质、程度、发作频率、缓解/加重因素5个维度精准描述）、伴随症状、既往外院/本院诊疗经过（明确记录外院检查结果、用药通用名、剂量、频次、实际疗效）、发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化等一般情况，不得出现“患者腹痛数日，具体情况不详”等模糊表述；第四，既往史，系统记录既往疾病史、手术外伤史、输血史、食物/药物过敏史，过敏史需明确标注过敏原名称、过敏发作时的具体临床表现，不得仅写“过敏史不详”；第五，体格检查，所有就诊患者必须实测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，3岁以下儿童免测血压，一级/二级急诊患者必须加测末梢血糖），重点记录专科阳性体征及具有鉴别诊断价值的相关阴性体征，无需记录与本次就诊无关的常规查体内容；第六，辅助检查，逐一列明本次就诊前已完成的所有检查结果、本次接诊开具的检查检验项目名称，不得开具无指征检查；第七，诊断，严格匹配ICD-11国家版编码对应规范诊断名称，不得使用“腹痛待查”“发热待查”等模糊表述，需明确书写为“腹痛原因待查：急性胃肠炎？泌尿系结石？消化道穿孔？”等分层待查表述，所有诊断必须与后续处方处置的适应症直接匹配；第八，处方处置，所有药品需使用通用名，注明剂量、用法、频次、疗程，非药物处置需写明具体操作名称、操作时长、注意事项，处方结束后由接诊医师亲笔签名确认。复诊病历重点聚焦上次就诊后病情变化、用药实际疗效、新增不适症状，补充对应查体及辅助检查结果，调整处置方案的需明确标注调整依据，单条复诊记录字数不得少于50字，不得出现“病情好转，继前治疗”等无意义空泛表述。急诊病历必须同步标注急诊分级（一级濒危、二级危重、三级急症、四级非急症），首诊医师需在接诊后5分钟内完成首次病情评估记录，生命体征缺项的急诊病历直接判定为丙级病历，接诊一级、二级急诊危重患者必须在病历中精确记录家属告知时间、告知内容、家属反馈结果，同步签署《急诊危重患者知情告知书》，接诊后启动抢救的患者若未能及时完成文书记录，必须在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，明确标注补记时间，加盖“补记”专属印章。急诊留观患者留观时间超过72小时的，必须参照住院病历要求完善对应检验检查项目，每日至少完成1次病程记录，留观转出/出院时必须明确记录后续随访时间、居家注意事项、紧急情况处置预案。2025年门急诊病历新增强制要求：所有门急诊诊断必须100%绑定对应ICD-112025修订版编码，处方用药与诊断适应症匹配度必须达到100%，超适应症用药必须在病历中明确标注用药依据、患者知情确认内容，不得私自开具超适应症处方。二、住院病历基础类文书书写规范入院记录作为住院病历核心基础文书，必须由经治执业医师/经授权的规培医师在患者入院后24小时内完成，实习医师、尚未取得执业资质的规培医师书写的入院记录，必须由具备独立执业资质的带教医师逐字审核修改并双签名确认后方可归档。入院记录所有必填项不得缺项：第一，患者基本信息，姓名、性别、年龄必须填写实足年龄（1岁以下标注月龄，1月龄以下标注日龄，不得使用“成”“儿”等模糊表述），民族、婚否、职业需明确具体工种，不得仅写“职员”“工人”，籍贯/现住址精确到门牌号，联系电话标注至少2名家属有效联系方式，入院日期、记录日期均精确到分钟，病史陈述者明确标注与患者的亲属关系，同步完成病史可靠性评估（可靠/基本可靠/不可靠）；第二，主诉，严格控制在20字以内，指向引发患者本次住院的最核心不适、最主要体征，原则上不得直接使用诊断名称作为主诉，慢性病规律住院调整治疗方案的特殊情况可适当放宽要求；第三，现病史，需严格按照时间线完整梳理，一是明确标注症状首次出现的准确时点，记录受凉、劳累、情绪激动、外伤等明确诱因，二是分维度描述主要症状核心特点，如胸痛需明确区分胸骨后/心前区/右侧胸位置，标注压榨样/针刺样/隐痛性质，用VAS1-10分量化疼痛程度，记录每次发作持续数分钟/数小时、休息/含服药物后缓解的细节，三是逐一记录与主要症状相关的阳性伴随症状、以及所有具备鉴别诊断意义的阴性症状，如腹痛患者需明确记录有无发热、恶心呕吐、腹泻、黄疸、停止排气排便等相关症状，排除鉴别诊断疾病，四是完整汇总发病后所有院内外的检查项目名称、检查时间、结果、具体用药名称、剂量、频次、用药时长、实际治疗疗效，不得笼统书写“外院治疗，效果不佳”，五是准确记录发病以来近1个月的饮食、睡眠、二便、体重变化情况，体重下降超过5公斤需明确标注具体数值及时间跨度；第四，既往史，系统回顾12个系统疾病患病情况，重点梳理与本次住院疾病相关的既往病史，明确既往疾病确诊时间、长期治疗方案、当前控制情况，手术外伤史需明确手术时间、手术名称、手术部位、术后恢复情况，输血史需明确输血时间、输血量、有无输血不良反应；第五，个人史及家族史，记录出生地、长期居住地、有无疫区疫水接触史、特殊职业粉尘/毒物/放射性物质接触史、烟酒嗜好（具体标注吸烟年限、每日吸烟支数、已戒烟年限，饮酒年限、每日饮酒量、饮酒类型）、冶游史，女性患者完整记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、痛经情况、末次月经时间）、婚育史（结婚年龄、配偶健康状况、生育子女数、有无流产早产难产史），家族史清晰记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）健康状况，有无家族性遗传性疾病、类似疾病史，已死亡直系亲属明确标注死亡原因；第六，体格检查，严格按照全身查体标准顺序书写，所有生命体征必须实测，不得编造数据，患者入院24小时内完成身高、体重实测并记录，同步计算BMI指数，专科查体覆盖本专科所有要求的检查项目，阳性体征精准量化描述，相关阴性体征不得遗漏；第七，辅助检查，记录入院前所有已获得的检查结果，明确标注检查机构名称、检查时间，入院时尚未完成的检查标注“暂无”；第八，初步诊断，严格按照ICD-11编码排序规则排列，主要诊断选择完全符合2025版DRG付费要求：选择本次住院主要治疗的、消耗医疗资源最多的、出院时诊断最明确的疾病作为主要诊断，其他次要诊断按照疾病严重程度依次排列，不得遗漏并发症、合并症，待查诊断后标注“？”明确待完善；第九，结尾处由入院记录书写医师、审核带教医师双签名，签名清晰可识别。针对特殊住院场景配套对应简化文书：患者入院不足24小时出院的，无需书写完整入院记录，直接提交24小时内入出院记录，内容涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查结果、入院诊断、全部诊疗经过、出院时间、出院诊断、出院医嘱，所有条目不得缺项；患者入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录，内容涵盖入院情况、诊疗经过、抢救全流程时间节点、死亡时间（精确到分钟）、死亡原因推断、死亡诊断，由所有参与抢救的医师共同签名确认。三、病程记录类文书书写规范首次病程记录需由经治执业医师/经授权的规培医师在患者入院后8小时内完成，内容必须涵盖三个核心部分：第一，病例特点，高度概括患者一般情况、主诉、现病史核心要点、既往史重要情况、查体阳性及关键阴性体征、辅助检查结果，不得直接复制粘贴入院记录原文，需提炼核心信息形成独立逻辑链条；第二，初步诊断及诊断依据，逐条列出支撑每个诊断的循证依据，逐一排查鉴别诊断，明确标注排除鉴别疾病的核心依据；第三，诊疗计划，分三个层级制定：第一层级是即刻需要完成的检查项目清单，第二层级是3日内拟完善的检验检查项目，第三层级是后续拟实施的治疗方案、护理级别、饮食要求、对症支持方案，诊疗计划必须具备可操作性，不得笼统书写“完善相关检查，予对症治疗”。首次病程记录完成后必须由带教医师在24小时内审核签名确认，未审核的首次病程记录直接判定为不合格医疗文书。日常病程记录需严格遵循分级记录要求：病危患者每日至少记录1次，病程记录间隔不得超过24小时；病重患者每2日至少记录1次；病情稳定的慢性病患者、普通轻症患者每3日至少记录1次。日常病程记录内容必须包含当前患者症状变化、体征复测结果、辅助检查结果回报的专业解读分析、治疗方案调整的明确循证依据、患者饮食睡眠等一般情况变化，不得出现连续3天病程记录内容完全雷同的复制粘贴情况，2025年新增强制要求：所有单价超过1000元的自费药品、自费耗材使用时，必须在对应病程中明确记录使用指征，无指征记录的直接判定为不合理收费，纳入医保违规台账。上级医师查房记录严格落实三级医师查房制度要求：主治医师首次查房记录需在患者入院后48小时内完成，内容必须明确体现主治医师对病例诊断的补充修正意见、鉴别诊断的深度分析、诊疗方案的具体调整指导意见、下一步诊疗核心方向，不得直接复制粘贴经治医师的记录内容；副主任/主任医师查房记录要求三级医院每周至少2次，二级医院每周至少1次，内容必须包含对疑难危重病例的病因溯源分析、国内外最新诊疗进展的落地应用、手术/特殊诊疗的指征评估、核心诊疗决策的指导意见，同时明确记录上级医师对患者病情预后的评估意见，不得出现“同意目前诊疗方案”等无明确指导价值的空泛表述；所有上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅后签名确认，代签行为直接判定为医疗文书严重违规。针对特殊病例场景配套专属文书规范：入院7天内诊断不明确、治疗效果不佳、涉及多系统多学科疾病、拟实施四级重大手术的病例，必须启动疑难病例讨论，记录内容包含讨论时间、讨论地点、参与讨论人员姓名及职称、主持人员姓名、每个参会人员的具体发言内容（不得刻意回避不同医师的分歧意见，需如实完整记录）、讨论最终形成的统一诊疗决策、记录医师签名，疑难病例讨论记录单独归档，作为DRG分组争议处置、医疗纠纷判定的核心佐证材料。经治医师轮班交接时必须完成交接班记录，内容涵盖交班患者总人数、危重患者名单、当日待完成的重点诊疗工作、待跟进的辅助检查结果、待签署的知情同意文书，接班医师确认无误后双签名确认，病区月度交接班记录需覆盖所有在床患者的诊疗进度，形成书面文档存档。患者因诊疗需要转出本科室的，转科前由转出科室医师完成转科记录，内容包含患者当前疾病情况、已经完成的诊疗工作、下一步需要转入科室继续完成的诊疗需求，转科记录需在转出前完成并提交转入科室；转入科室医师接到患者后24小时内完成转入记录，重新梳理患者病情、补充专科查体、制定转入后的专属诊疗计划。住院时间超过30天的长周期住院患者，每30天完成1次阶段小结，内容涵盖入院以来所有诊疗经过、当前诊断情况、下一阶段诊疗计划，阶段小结作为长周期住院患者医保费用审核的必查内容，不得缺项。抢救危重患者时，每15分钟记录1次患者生命体征变化、抢救操作实施时间点、用药名称剂量给药时间，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复诵确认后执行，抢救结束后6小时内补记完善所有抢救记录，标注所有补记内容的时间，不得篡改抢救时间节点。所有侵入性操作，包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、介入操作、内镜下治疗等，操作完成后即刻书写操作记录，内容包含操作时间、操作地点、操作医师姓名、操作前患者病情评估、操作过程具体步骤、操作中患者反应、操作后患者生命体征情况、操作后注意事项，操作记录需由操作者本人签名确认，不得由未参与操作的医师代签。四、知情同意类文书书写规范2025年版规范明确所有知情同意书必须满足“告知充分、签字有效、条款合规”要求，所有知情同意书签署时间不得晚于诊疗操作实施时间。患者入院后24小时内完成《住院诊疗知情同意书》签署，明确告知患者当前病情、拟采取的诊疗方案、常规存在的医疗风险，由患者本人或其授权委托人亲笔签名，医师签名确认。所有有创操作、单价超过2000元的自费药品、单价超过1000元的自费耗材项目，必须单独签署对应知情同意书，逐条告知可能存在的医疗风险、替代诊疗方案、费用报销比例与自付金额，不得遗漏告知重要风险条目，患者家属拒绝签字的，诊疗医师需在病历中明确记录完整告知过程、家属拒签情况，由2名以上在场医护人员签名确认，同步配套告知过程的音视频材料留存佐证。术前1日必须完成术前小结、术前讨论记录，手术知情同意书必须明确告知手术入路方式、手术可能出现的近远期并发症、术中输血风险、植入耗材相关情况，由患者本人签字确认，患者无民事行为能力的由其法定监护人签字，紧急抢救无法取得患者或家属意见的，需按照《医师法》规定上报医疗机构负责人或授权的值班人员获批后实施抢救，相关审批记录归入病历存档。患者病情达到病危/危重标准时，即刻告知家属，明确告知当前病情严重程度、可能出现的死亡风险、后续诊疗难点，告知时间精确到分钟，家属签署确认，告知书一式两份，一份交家属留存，一份归入病历存档。五、出院、转院、死亡相关记录书写规范患者出院后24小时内由经治医师完成出院记录，内容包括三部分核心内容：第一，入院情况与诊疗经过，高度提炼核心主诉、入院查体、入院诊断、住院期间所有实施的检查项目、治疗方案、手术操作结果、病情转归情况；第二，出院诊断，严格按照ICD-11编码顺序排列，主要诊断与本次住院治疗核心疾病完全匹配，不得出现主要诊断低编码、高套医保付费的情况，所有并发症、合并症全部列明；第三，出院医嘱，分三类明确标注：用药指导部分，所有出院带药需标注通用名、剂量、用法、频次、疗程，出院带药时长不得超过医保规定的最长时限（普通患者最长7天，慢性病最长30天）；康复指导部分，明确饮食要求、活动量要求、返院复诊时间，列明需要定期复查的检验检查项目名称；随访要求部分，明确出院后随访医师联系方式，随访时间节点，出院后30天内计划完成的随访安排。出院记录必须由患者或家属签字确认收到，归入病历存档，同时为患者提供加盖医疗机构公章的出院记录副本。患者因诊疗需要转外院治疗的，由经治医师出具转院记录，明确记录本次住院诊疗经过、当前患者病情、转院途中需要采取的监护措施，不得推诿危重患者，转院过程中患者病情不稳定的需安排医护人员陪同转运。患者死亡后24小时内完成死亡记录，内容包含整个诊疗经过、抢救过程时间节点、死亡前病情变化、死亡时间（精确到分钟）、死亡原因、死亡诊断，死亡后7天内必须完成死亡病例讨论记录，所有参会人员发言逐一记录，明确讨论总结死亡病例的诊疗经验教训，死亡病例讨论记录作为医疗质量安全管理核心档案长期留存。六、2025版电子病历专项规范所有电子病历系统必须严格落实国家网络安全等级保护三级要求，所有医护人员必须使用本人专属的数字证书登录电子病历系统，完成文书签署，不得转借账号密码，代签他人病历。电子病历修改全程自动留痕，任何电子病历内容修改后，系统自动记录修改人账号、修改时间、修改前原始内容，不得删除病历修改痕迹，严禁使用“清空记录”“覆盖保存”等方式篡改原始病历内容，电子病历一旦完成最终签名归档，不得再进行任何修改，确需补记内容的必须以新增病历文档形式上传，标注补记时间。所有电子病历数据必须同步对接国家医疗质量数据平台、医保结算数据平台，病历中的诊断编码、操作编码、药品耗材编码100%匹配国家最新版医保编码目录，医保结算清单内容必须与出院记录诊断内容完