2025年第二季度医保培训考试试卷及答案

2025年第二季度医保培训考试试卷及答案考试说明本次考试满分100分，考试时长90分钟，考核范围覆盖2025年国家医保局最新政策文件、DRG/DIP付费提质增效要求、基金监管飞检新规、异地就医直接结算优化政策、医保目录2025版管理细则、门诊共济改革深化落地要求六大核心模块，所有题型均结合定点医药机构日常实操场景设置，考核结果直接关联机构医保服务资质评级与在岗医保专员年度绩效考核。第一部分单项选择题（共20题，每题2分，总计40分）1.根据2025年3月国家医保局印发的《DRG/DIP付费提质增效三年行动收官工作通知》要求，2025年第二季度末前，全国辖区内符合开展住院服务的二级及以下定点医药机构DRG/DIP付费覆盖率不得低于（），未达标的统筹区将被纳入国家级医保督导重点清单。A.90%B.95%C.98%D.100%2.2025版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录正式落地执行后，本次新增的12种罕见病用药中，纳入职工门诊慢特病保障范畴的脊髓性肌萎缩症第3款靶向药物，政策明确要求其医保报销后个人自付比例不得高于（），切实减轻罕见病患者负担。A.10%B.15%C.20%D.25%3.2025年国家医保局对跨省异地就医直接结算服务场景完成新一轮优化，下列选项中目前尚未纳入全国统一直接结算覆盖范围的是（）。A.跨省参保人持医保电子凭证在参保地备案的异地定点药店配购医保谈判药品B.跨省门诊慢特病患者在就医地定点药店购买对应的慢特病治疗药品C.跨省未备案参保人在就医地非定点医疗机构发生的急诊抢救费用D.跨省未落户新生儿凭借监护人医保电子凭证关联身份完成住院费用直接结算4.2025年全国居民基本医疗保险筹资标准正式公布，其中财政补助标准在2024年基础上每人每年提高30元，个人缴费标准同步提高10元，最终全年筹资标准分别为（）。A.财政补助680元/人·年，个人缴费380元/人·年B.财政补助710元/人·年，个人缴费410元/人·年C.财政补助730元/人·年，个人缴费430元/人·年D.财政补助750元/人·年，个人缴费450元/人·年5.根据2025年医保基金飞行检查新增的《智能监控线索筛查操作规范》要求，定点医疗机构上传的医保结算病历资料中，下列哪项异常数据不属于基金监管系统自动触发的红色预警线索（）。A.同一参保人7天内在同一医疗机构3次因同一种诊断办理入院手续B.某定点康复科月度人均康复理疗时长超过国家临床操作规范上限230%C.某定点医疗机构普通门诊次均费用同比上浮12%，涨幅与当地CPI涨幅基本持平D.同一医师30天内为12名无相关适应症的参保人开具同一抗肿瘤靶向药物处方6.按照职工基本医疗保险门诊共济保障机制2025年深化落地要求，职工医保个人账户资金family共济使用范围进一步放开，下列选项中不属于职工个人账户合规支付范畴的是（）。A.支付配偶、子女、父母参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分B.支付直系亲属在定点医疗机构发生的健康体检费用C.支付参保人本人在定点医疗机构发生的医美项目手术费用D.支付家庭成员在定点零售药店购买的医保目录内医用耗材购买费用7.2025年国家医保局明确DRG付费下的“低权重病例付费豁免”规则，统筹区每年为定点医疗机构设置的低权重病例免扣比例上限不得超过机构年度总出院病例数的（），超出部分医保基金将按对应病组权重比例据实核减。A.3%B.5%C.8%D.10%8.根据《定点医药机构医保费用结算协议（2025版）》要求，定点零售药店为参保人提供医保结算服务时，下列操作符合规范要求的是（）。A.留存参保人医保电子凭证截图，为行动不便的高龄参保人代刷结算B.将未纳入医保目录的保健食品串换为维生素类药品上传医保系统结算C.为医保目录内的处方类药品结算时，同步留存对应医师开具的电子处方备查D.诱导参保人使用医保个人账户余额兑换食用油、洗衣液等生活日用品9.2025年跨省异地就医备案服务实现全面掌上通办，参保人通过国家医保服务平台APP办理异地长期居住备案后，备案生效时间与有效期最低可分别设置为（）。A.即时生效，有效期6个月B.次日生效，有效期1年C.即时生效，有效期无上限D.次日生效，有效期3年10.针对定点医疗机构的“超范围收费”违规行为，2025年医保基金监管新规明确，单次查实违规金额在5000元以上1万元以下的，除追回违规基金外，还应处违规金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下11.2025版国家医保药品目录中，所有常规准入的药品均同步明确了医保支付限定范围，某定点医院为确诊为中重度特应性皮炎的12岁儿童开具某新型JAK抑制剂，该药品医保支付的前提是（）。A.患者此前经过外用激素治疗方案无效B.患者年龄满足12周岁及以上要求，且经过至少两种系统治疗方案无效C.患者已持有当地医保部门出具的门诊慢特病认定证明D.患者在二级及以下医疗机构就诊开具的处方12.根据国家医保局2025年出台的《定点医疗机构医保编码管理规范》要求，医疗机构向医保结算系统上传的疾病诊断编码、手术操作编码必须与国家医保版编码保持完全一致，编码错误率超过（）的医疗机构，将被暂停医保结算资格7-15天，限期完成编码整改。A.1%B.3%C.5%D.10%13.下列关于2025年DIP付费规则的说法中，错误的是（）。A.全年累计发生的费用低于对应病种付费标准80%的病例，医保基金全额按照实际发生费用结算B.医疗机构将同一病例拆分多次入院的，将直接取消对应病例的DIP付费资格C.纳入日间手术的DIP病种，报销比例在普通住院报销比例基础上提高10个百分点D.治愈出院的低风险病组患者，医保基金不设置任何额外扣除规则14.2025年开始试点的“医保移动支付全场景覆盖”工作中，参保人在定点医疗机构就诊后，可直接通过医保电子凭证完成“脱卡支付”，其中支付顺序的优先级是（）。A.个人自费资金→医保统筹基金→医保个人账户B.医保个人账户→医保统筹基金→个人自费资金C.医保统筹基金→医保个人账户→个人自费资金D.医保统筹基金→个人自费资金→医保个人账户15.针对参保人欺诈骗保的行为，2025年《医保基金使用监督管理条例》实施细则明确，参保人使用他人医保电子凭证套取医保基金累计超过3000元的，将被暂停其医保直接结算待遇（），期间发生的医疗费用由本人先行垫付，后续凭资料到经办机构手工报销。A.1-3个月B.3-6个月C.6-12个月D.12-24个月16.2025年国家医保局要求所有统筹区全面推开“处方流转外购”服务，定点医疗机构医师开具的医保目录内处方，参保人可自主选择到院外定点零售药店购药，该类处方的医保报销比例（）。A.低于在医疗机构购药报销比例5个百分点B.与在医疗机构购药报销比例保持完全一致C.仅能使用医保个人账户支付，不纳入统筹基金报销范畴D.由统筹区自行设定，最高不得超过医疗机构报销比例的80%17.下列医疗服务项目中，2025版全国医保诊疗项目目录中明确不予支付费用的是（）。A.新冠病毒感染重症患者的俯卧位通气治疗项目B.非肥胖症患者出于美容需求开展的吸脂手术项目C.糖尿病患者使用的连续血糖监测探头项目D.高血压患者社区门诊免费测血压服务项目18.2025年医保飞检将基层定点医疗机构作为重点检查对象，其中乡镇卫生院、社区卫生服务中心重点排查的违规行为不包括（）。A.虚构参保人门诊取药记录套取家庭医生签约服务医保基金B.将普通门诊费用串换为住院费用纳入医保统筹报销C.为外出务工的未在本地参保人员办理居民医保参保登记D.按照政策要求为行动不便的老人提供上门医保结算服务19.2025年国家医保局明确，谈判药品的“双通道”定点药店覆盖范围需要延伸到县域，实现每个县至少有（）家“双通道”定点零售药店，保障癌症、罕见病患者的用药可及性。A.1B.2C.3D.420.根据2025年医保定点机构准入新规，申请医保定点的零售药店，必须满足执业药师在岗率达到100%，且营业时间内至少有（）名具备执业药师资格的人员在岗提供药学服务。A.1B.2C.3D.4第二部分多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.2025年国家医保局印发的《医保基金监管智能化升级工作方案》中，明确将下列哪些行为列为新型欺诈骗保重点打击对象（）。A.利用AI技术篡改医保结算上传的病历影像资料、伪造检验检查报告单套取基金B.通过互联网医院虚构在线问诊记录，大量开具医保目录内药品倒买倒卖牟利C.诱导参保人重复刷取医保个人账户，兑换保健食品、生活日用品等非医保物品D.将参保人在定点机构发生的医疗美容、健康体检等非医保支付项目串换为康复理疗费用结算2.DRG付费场景下，定点医疗机构常见的“分组高靠”违规行为包括（）。A.为普通上呼吸道感染患者无依据添加“冠心病、糖尿病”等合并症诊断，提升病例权重等级B.为无需开展手术的轻症患者刻意升级手术操作编码，套取高权重病组付费资金C.将同一患者的一次完整住院服务拆分为两次入院，规避低权重病例的付费阈值限制D.按照临床诊疗规范如实为患者填写诊断信息，上传真实的手术操作记录3.2025年职工医保门诊共济保障机制深化落地后，以下关于普通门诊统筹报销的说法中符合政策要求的有（）。A.在职职工在基层定点医疗机构发生的普通门诊费用，报销比例不低于60%B.退休人员的普通门诊统筹最高报销限额，高于在职职工的10%-20%C.年度内普通门诊统筹起付线以下的费用，可直接使用职工个人账户资金支付D.参保人在异地定点医疗机构发生的普通门诊费用，可直接纳入异地结算范畴执行参保地报销比例4.2025版《定点医药机构服务协议》中明确，定点医药机构出现下列哪些情形的，医保经办机构有权单方面解除服务协议，且3年内不得重新申请医保定点资质（）。A.查实累计骗保金额超过10万元的B.协助非定点医药机构上传医保结算数据套取基金的C.连续6个月未开展任何医保结算服务，且未向医保部门报备的D.年度医保编码错误率达到6%，未按期完成整改的5.跨省异地就医直接结算中，参保人办理异地长期居住备案后，可同步享受的结算权益包括（）。A.异地普通门诊费用直接结算B.异地门诊慢特病费用直接结算C.异地住院费用直接结算D.异地定点零售药店购药费用直接结算6.2025年国家医保药品目录调整工作中，纳入优先评审范围的药品类别包括（）。A.2024年新获批上市的针对重大疾病的创新靶向药物B.国家公共卫生项目涉及的传染病防治相关药品C.罕见病治疗所需的临床急需境外新药D.符合条件的儿童专用药品7.下列关于医保电子凭证使用的操作规范中，说法正确的有（）。A.定点医药机构不得要求参保人提供身份证原件替代医保电子凭证完成结算B.医保电子凭证的二维码有效期为1分钟，定点机构不得截图留存参保人二维码信息C.无智能手机的高龄老人可由家属绑定亲情账户，代为出示医保电子凭证完成结算D.定点机构可将医保电子凭证结算数据与其他商业平台的用户数据共享引流8.2025年针对定点零售药店的专项整治行动中，重点排查的违规情形包括（）。A.处方药结算时无法提供对应合规医师开具的有效处方B.进销存台账数据与医保结算药品的品名、规格、数量核对不一致C.执业药师长期不在岗，由普通销售人员代为销售处方类药品D.为参保人提供医保个人账户资金套取现金的服务9.门诊慢特病保障政策2025年优化后，符合条件的参保人可享受的便利服务包括（）。A.慢特病认定流程简化，参保人持近3个月的二级以上医疗机构诊断证明即可完成线上认定B.认定通过的慢特病患者，在有效期内无需每年重复提交认定材料C.慢特病处方最长可开至12周的用量，减少患者往返医疗机构购药的次数D.慢特病相关的治疗费用，不设置起付线，报销比例不低于70%10.下列关于医保基金不予支付的诊疗服务范围的说法中，正确的有（）。A.由于第三方责任造成的交通事故、工伤事故中，应当由第三方承担的医疗费用，医保基金不予支付B.参保人在境外就医发生的医疗费用，不纳入我国基本医保基金支付范畴C.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用，基本医保基金不予承担D.参保人在突发公共卫生事件中发生的防疫相关费用，全部由个人自行支付11.2025年DIP付费实施过程中，医保经办机构对定点医疗机构的考核指标包括（）。A.病种分组准确率B.次均费用增幅C.平均住院日D.低风险病例死亡率12.基层医保服务站点2025年标准化建设要求中，必须为参保人提供的服务项目包括（）。A.医保参保登记代办B.异地就医备案协助办理C.医保政策宣传咨询D.医保手工报销材料代收13.针对定点医疗机构的“挂床住院”违规行为，医保监管部门的判定依据包括（）。A.参保人住院期间连续3天以上不在院接受治疗，且无合理理由B.医疗机构为参保人办理入院手续后，未提供对应的床位、治疗服务C.住院患者的每日体温单、医嘱单等医疗文书记录不全，无法佐证实际住院治疗过程D.参保人住院期间的治疗总费用低于当地普通门诊次均费用标准14.2025年医保谈判药品“双通道”管理政策优化后，“双通道”药店销售谈判药品时，需要满足的要求包括（）。A.建立谈判药品的单独库存台账，做到进销存数据完全可追溯B.为使用谈判药品的参保人建立专项用药随访档案，记录用药不良反应C.谈判药品的销售价格不得高于医保部门公布的全国统一医保支付标准D.无需留存对应医疗机构的医师处方，可直接为参保人供应处方类谈判药品15.2025年医保经办服务便利化改革推出的便民举措包括（）。A.新生儿参保“落地即享”，出生即可享受居民医保报销待遇B.医保关系转移接续办理时限压缩至3个工作日内完成C.医保报销费用到账时效不超过5个工作日D.全面取消医保手工报销的纸质材料提交要求，全部通过线上扫描上传办理第三部分判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.2025年2月国家医保局明确要求，所有统筹区不得将医保费用结算与参保人在定点医疗机构的体检、疫苗接种等非治疗类服务收入直接挂钩。（）2.定点医疗机构可以根据自身经营情况，自行调整医保目录内药品的销售价格，无需向医保经办机构报备。（）3.参保人在2025年办理居民医保参保缴费后，待遇享受等待期最长不得超过30天，超过等待期的政策不符合国家统一要求。（）4.定点医药机构医保服务专员无需经过专项培训考核，即可直接为参保人提供医保结算服务。（）5.2025年起，职工医保普通门诊统筹报销范围同步覆盖参保人在基层定点医疗机构发生的中医药适宜技术治疗费用。（）6.医保基金智能监控系统筛查出的违规线索，定点医疗机构有申诉的权利，能够提供充分佐证材料证明医疗行为合规的，医保部门不得随意扣除对应医保基金。（）7.参保人将本人医保凭证出借给他人使用，发生的费用仍然可以正常纳入医保统筹基金报销范围。（）8.2025年国家医保局明确，所有统筹区要逐步将符合条件的牙科种植牙相关医疗服务项目全部纳入医保支付范围，进一步降低群众种植牙负担。（）9.DRG付费下的“超支不补”规则适用于所有定点医疗机构，无论什么情况，超出病组付费标准的费用全部由医疗机构自行承担，医保基金不予任何补偿。（）10.2025年医保服务窗口全面落实“一次性告知制”，参保人办理医保业务提交的材料不齐全的，工作人员必须一次性告知所有需要补充的材料清单，不得让参保人多次跑腿。（）第四部分案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.案例详情：某二级定点综合医院2025年第一季度医保结算数据显示，该院DRG分组中“急性化脓性阑尾炎伴穿孔”病组的病例数同比上涨227%，病组平均权重较上年度上浮89%，但病组对应的患者平均住院日从7.3天下降至3.9天，病组手术相关的麻醉费、手术费占总费用比例不足15%。医保飞检工作组现场核查后发现，该院医保办联合临床科室制定了“诊断提升激励方案”，要求临床医师为单纯急性阑尾炎无穿孔的患者人为添加“阑尾穿孔、局限性腹膜炎”的虚假诊断，将原本属于低权重的病组人为提升至高权重病组，套取医保基金，涉及违规基金累计18.2万元。请结合现行医保基金监管相关政策，回答该定点医疗机构涉及的具体违规情形、对应的行政处罚标准、后续要求完成的整改内容。2.案例详情：跨省长期居住在成都市的广东省参保人张某某，2025年4月未办理异地就医备案，直接在成都市某三级定点医院因急性脑梗死住院，出院结算时系统显示其本次住院的报销比例仅为45%，远低于备案后职工医保住院78%的报销比例，参保人现场向医保经办机构投诉，认为医保部门未告知备案规则，要求按照备案后的比例全额报销本次医疗费用。请结合2025年异地就医结算相关政策，回答作为医保经办工作人员应如何处置该投诉，对应的政策依据是什么，需要为参保人提供哪些后续便利服务。参考答案及政策依据一、单项选择题答案1.B，依据《DRG/DIP付费提质增效三年行动收官工作通知》医保发〔2025〕7号文件要求；2.A，依据2025版国家医保目录罕见病用药保障细则；3.C，依据全国跨省异地就医直接结算场景拓展工作方案2025年修订版；4.B，依据《关于做好2025年城乡居民基本医疗保障工作的通知》医保发〔2025〕11号文件；5.C，依据《医保基金智能监控预警规则（2025版）》；6.C，依据职工医保门诊共济改革个人账户使用范围细则；7.B，依据DRG付费清算操作指引2025版；8.C，依据2025版定点医药机构服务协议管理规范；9.C，依据异地就医备案服务优化通知；10.B，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则第37条；11.B，依据2025版医保药品目录支付限定规则；12.A，依据国家医保编码管理规范2025版；13.A，依据DIP付费操作指引要求，费用低于病种付费标准80%的病例，医保基金按照80%标准结算，并非按照实际费用结算；14.C，依据医保移动支付结算顺序规则；15.B，依据《医保基金监管条例》实施细则第49条；16.B，依据处方流转外购医保报销政策要求；17.B，依据全国医保诊疗项目目录2025版排除规则；18.D，依据基层定点机构医保飞检排查重点清单；19.A，依据国家医保局双通道药店建设2025年工作要求；20.A，依据定点零售药店准入评审标准2025版。二、多项选择题答案1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABC11.ABCD12.ABCD13.ABCD14.ABC15.ABCD三、判断题答案1.√2.×，定点医疗机构调整医保目录内药品价格需提前7个工作日报医保经办机构备案；3.√4.×，所有医保服务专员必须经过专项培训考核合格后才能上岗；5.√6.√7.×，参保人出借医保凭证造成基金损失的，将被责令退回骗取的基金并予以处罚；8.√9.×，针对特殊罕见病病例、