念珠菌病院前急救与转运 课件

念珠菌病院前急救与转运识别·评估·急救·转运2026年08月23日课程导览01疾病认知基石流行病学、病原学与病理生理基础02早期识别预警临床表现、风险评估与诊断路径03院前急救处置现场评估、生命支持与紧急干预04安全转运规范转运前准备、途中监护与交接流程05治疗衔接展望抗真菌策略、指南解读与新药进展疾病认知基石认识敌人，是战胜它的第一步系统掌握念珠菌病的流行病学特征、病原学分类与高危人群识别01念珠菌病定义与分类念珠菌病是由念珠菌属（假丝酵母菌）引起的局部或全身感染性疾病，是临床最常见的侵袭性真菌感染之一浅表感染皮肤黏膜局限，未突破屏障口腔念珠菌病（鹅口疮）、外阴阴道念珠菌病、食管念珠菌病多见于免疫功能低下人群晚期艾滋病患者口咽部发病率高达

20%口腔外阴阴道食管深部感染屏障突破，组织器官受累念珠菌侵入深部组织，累及腹腔、胸腔、中枢神经系统等好发于ICU重症患者及术后人群ICU术后播散性感染血行播散，多器官受累念珠菌血症最常见，可播散至心内膜、眼、肝、脾、肾等死亡率高达

30%-40%念珠菌血症多器官全球流行病学现状全球每年超过156.5万人受侵袭性念珠菌病影响，念珠菌血流感染死亡率达30%-40%，疾病负担沉重且持续上升关键流行病学指标流行病学数据指标数据全球年侵袭性念珠菌病例数156.5万念珠菌占真菌血症比例（欧美）85%以上念珠菌血流感染死亡率30%-40%女性一生VVC发生率约75%每年复发性VVC比例约10%主要致病菌种与耐药变迁白念珠菌临床最常见致病菌通常对唑类药物敏感浅表及侵袭性感染的主要病原体非白念珠菌光滑念珠菌氟康唑敏感性降低，ICU血流感染重要病原近平滑念珠菌多见于导管相关感染与新生儿，耐氟康唑菌株持续流行热带念珠菌好发于血液系统肿瘤患者，部分对唑类交叉耐药耳念珠菌—新兴重大威胁对氟康唑固有耐药对棘白菌素和多烯类也有耐药菌株已成为全球重大公共卫生威胁高危人群与危险因素五大高危人群ICU重症患者念珠菌血症占ICU血流感染的

19%-23%免疫功能低下人群器官移植受者、血液肿瘤患者、免疫抑制剂使用者新生儿与早产儿极低出生体重儿发病率显著升高，低收入国家达

1.5%-6.3%侵入性操作患者中心静脉导管、全肠外营养、机械通气、腹部大手术长期广谱抗生素使用者破坏正常菌群平衡，导致念珠菌过度生长核心危险因素导管留置免疫抑制极低出生体重广谱抗生素机械通气腹部手术中心静脉导管留置与全肠外营养器官移植/血液肿瘤/糖皮质激素使用极低出生体重儿<1000g长期广谱抗生素破坏菌群机械通气与腹部大手术创伤发病机制与病理生理念珠菌病的发生取决于

病原体

与

宿主

两方面因素的相互作用定植与突破黏膜屏障破坏或菌群失调时，念珠菌大量增殖并突破屏障→黏附与侵袭黏附素介导宿主细胞结合，菌丝相侵入深层，分泌蛋白酶、磷脂酶等毒力因子→免疫应答失衡中性粒细胞减少是侵袭性念珠菌病最重要独立危险因素→播散与器官损伤入血形成微脓肿，累及心内膜、肝、脾、肾、脑、眼等多器官，诱发脓毒症休克疾病负担与临床挑战念珠菌病作为临床常见的侵袭性真菌感染，在院前与院内环节均面临严峻挑战识别延迟血培养阳性率仅约40%，从取样到报告阳性结果中位时间需2-3天耐药加剧耳念珠菌全球流行，耐氟康唑的近平滑念珠菌持续增加，传统唑类药物疗效下降高死亡率念珠菌血流感染死亡率高达30%-40%，感染性休克患者病死率更高院前盲区院前急救中对念珠菌病的识别与处置缺乏标准化流程，易错失早期干预窗口早期识别与精准用药是改善预后的关键早期识别预警每一分钟的延误，都可能付出生命的代价掌握侵袭性念珠菌病的早期识别信号、风险评估工具与诊断路径02侵袭性念珠菌病临床表现“从无症状血培养阳性到脓毒症休克，临床表现谱系广泛，轻重不一”念珠菌血症最常见形式，表现为发热、寒战、低血压，与细菌性血流感染极难区分；部分患者仅有发热而无定位体征深部器官感染腹腔：腹痛、腹胀、腹膜炎体征中枢神经系统：头痛、意识障碍、脑膜刺激征眼内炎：视力模糊、飞蚊症慢性播散性念珠菌病多见于血液系统肿瘤化疗后中性粒细胞恢复期，持续发热伴右上腹痛，影像学可见肝脾多发微小脓肿念珠菌肺炎临床少见，影像学表现模糊且非特异性，与其他病原体肺炎鉴别困难念珠菌血症早期识别信号念珠菌血症起病隐匿，早期识别依赖高危因素+临床表现+辅助检查的综合判断高危背景信号住院超过5-7天长期住院风险高有创机械通气呼吸支持依赖血管加压药或CRRT循环/肾脏支持广谱抗菌药无效治疗反应不佳临床表现信号新发热或体温不升体温调节异常血压下降意识改变血流动力学不稳定尿量减少器官灌注不足皮肤花斑或湿冷微循环障碍检验预警信号血乳酸>2mmol/L组织缺氧标志白细胞显著异常感染反应血小板进行性下降消耗性减低降钙素原升高不明显与细菌感染鉴别关键鉴别点：G试验（(1,3)-β-D-葡聚糖）阳性有助于早期预警，阴性结果强力排除侵袭性念珠菌病风险评估工具与评分系统念珠菌评分综合评估外科手术、全肠外营养、严重脓毒症、多部位念珠菌定植及定植密度，评分>3分提示高风险CandidaScore临床预测规则机械通气+广谱抗菌药物+中心静脉导管留置，联合全肠外营养/透析/腹部大手术/胰腺炎/糖皮质激素任一项灵敏度34%特异度90%阴性预测值97%ICU新型风险模型同时依赖有创机械通气、血管加压药、CRRT三大生命支持措施者，念珠菌血症风险显著升高，比传统因素更直观qSOFA快速筛查呼吸频率≥22次/分、GCS<15分、收缩压≤100mmHg，满足≥2项提示脓毒症风险，需警惕念珠菌感染≥2项脓毒症预警系统性风险评估有助于在院前及急诊场景中及早识别侵袭性念珠菌病高风险患者诊断路径与实验室检查临床怀疑高危患者+不明原因发热/脓毒症表现标本采集2-3套血培养（每瓶20mL），多部位采集实验室检查血培养+G试验+MALDI-TOF/分子检测综合判断结合影像学与临床动态评估念珠菌病诊断需整合临床表现、病原学、生物标志物、影像学多维信息。血培养诊断金标准，推荐2-3套（每瓶20mL），敏感性约40%G试验血清(1,3)-β-D-葡聚糖检测，每周1-2次，连续2次阴性提高预测价值MALDI-TOF质谱快速鉴定至种水平，可识别耳念珠菌，培养阳性标本强烈推荐T2磁共振（T2MR）3.7小时出结果，灵敏度80%-100%，特异性94%-97%影像学念珠菌血症需行眼底镜及心脏超声；慢性播散性推荐增强CT或MRIICU高危识别最新研究19-23%ICU血流感染占比

念珠菌血症+10-15pp30天病死率差

较普通菌血症念珠菌血症vs普通菌血症：五项关键指标对比早期识别行动框架1识别高危患者重点关注ICU中同时使用呼吸机、升压药和CRRT的患者，住院时间已超过5-7天，出现新发热或原因不明的病情恶化2启动真菌预警对上述高危患者，一旦怀疑新发血流感染，在留取血培养的同时，评估是否经验性加用抗真菌药物，不可等待培养结果3积极获取微生物学证据提高血培养送检频率和质量，采用G试验、T2MR等非培养诊断技术辅助早期判断，抗感染方案精准降阶梯院前急救处置院前处置，是生死之间的第一道防线规范院前评估流程、生命支持措施与抗真菌经验性治疗启动时机03院前评估流程第二步：ABCDE评估评估维度核心指标A气道通畅性评估B呼吸频率与血氧饱和度C循环血压心率与末梢灌注D意识GCS评分E暴露全面检查寻找感染源第一步：快速初筛病史：发热、寒战、意识改变高危因素：ICU住院史、中心静脉导管、免疫抑制、广谱抗生素使用>5天感染源线索：腹部手术史、导管留置部位红肿第三步：危重程度分层脓毒症休克识别：收缩压<90mmHg或较基础值下降>40mmHg血乳酸>2mmol/L需血管活性药维持血压第四步：转运必要性决策生命体征极不平稳且转运无法获益者：优先现场稳定，延迟转运确需转运者：预先纠正可控危险因素生命体征监测要点院前急救中持续的生命体征监测是判断病情变化、指导处置决策的核心依据呼吸监测危急值：呼吸频率<8次/分或>35次/分血氧饱和度<90%需立即干预呼气末二氧化碳持续监测评估通气状态循环监测收缩压<90mmHg或较基础值下降>40mmHg提示休克心率>100次/分需警惕皮肤花斑、毛细血管再充盈时间>3秒提示组织灌注不足意识监测GCS评分≤8分需立即气道保护意识恶化是脓毒症脑病的早期信号体温监测持续高热>38.5℃或体温不升<36℃均为危险信号体温不升尤其提示预后不良尿量监测尿量<0.5mL/(kg·h)持续1小时以上提示急性肾损伤组织低灌注的早期敏感指标气道与呼吸管理气道评估与保护5分钟GCS≤8分或气道保护反射消失者，需在规定时间内完成气管插管；插管前充分预给氧，准备负压吸引装置氧疗策略88%-95%目标SpO2维持范围，首选储氧面罩高流量给氧；低氧血症不改善者采用球囊面罩辅助通气过渡至机械通气机械通气参数6-8mL/kg肺保护性通气策略潮气量，理想体重计量；平台压≤30cmH₂O，PEEP5-10cmH₂O；合并ARDS者可考虑俯卧位通气院前特殊注意气道分泌物多者充分吸痰，保障气道通畅便携式呼吸机提前调试参数，确保与患者呼吸需求匹配循环支持与液体复苏念珠菌血症进展为脓毒症休克时，黄金1小时内的循环支持是降低死亡率的关键液体复苏3小时内输注

≥30mL/kg

晶体液（首选乳酸林格液或生理盐水）初始补液速度

1000mL/小时监测动态指标评估液体反应性血管活性药物液体复苏后MAP仍

<65mmHg，立即启动去甲肾上腺素初始剂量

0.1μg/(kg·min)，通过中心静脉导管持续泵注目标MAP维持

65-70mmHg难治性休克处理去甲肾上腺素剂量

>1.0μg/(kg·min)

仍低血压，可加用：血管加压素0.03U/min肾上腺素0.05-0.2μg/(kg·min)疗效监测被动抬腿试验后收缩压升高

>10mmHg，或机械通气患者脉压变异度

>15%，提示继续补液可能有效颈静脉充盈、肺部湿啰音提示容量过负荷，转为限制性补液策略经验性抗真菌治疗启动院前急救中高度怀疑念珠菌血症时，不可等待培养结果，应立即启动经验性抗真菌治疗启动指征高危因素呼吸机+升压药+CRRT依赖，住院

>5-7天新发热或血压下降广谱抗菌药物治疗无效药物选择一线推荐：棘白菌素类卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净覆盖广泛念珠菌属含耳念珠菌，安全性好，药物相互作用有限用药前准备留取至少2套血培养不同部位穿刺启动后不可延迟给药不可因等待培养结果而延迟院前特殊考量：棘白菌素类需静脉给药，院前条件有限时优先选择具备静脉通路的患者；转运途中密切监测输液反应感染性休克紧急处理抗感染+循环支持+器官保护同步推进抗感染治疗1小时内启动广谱抗真菌药物（棘白菌素类），覆盖念珠菌属根据感染灶线索加用抗菌药物，覆盖可能细菌混合感染循环支持液体复苏：3小时内完成

≥30mL/kg

晶体液输注，动态评估液体反应性血管活性药：去甲肾上腺素一线维持

MAP≥65mmHg，难治性休克加用血管加压素或肾上腺素糖皮质激素：氢化可的松

200mg/d

静脉输注，分

3-4次

给药，疗程

7天器官保护监测尿量、乳酸、肝肾功能急性肾损伤时评估

CRRT

指征综合处置整合为标准化流程，确保关键节点零遗漏院前急救处置流程总览建立标准化处置流程，确保各环节有序衔接快速评估ABCDE评估识别高危因素生命支持建立气道/通气通路/液体复苏标本留取血培养2-3套G试验标本经验性用药棘白菌素类抗真菌治疗转运准备稳定体征设备药品/通知医院安全转运规范安全转运，是延续生命的桥梁建立转运前评估、途中监护、应急处理与院间交接的标准化流程04转运前风险评估转运必要性评估转运前必须由主管医师进行全面风险评估，优先判断转运的必要性与安全性生命体征极不平稳随时有呼吸心搏骤停风险者，优先稳定病情，延迟转运转运无法获益若转运无法让患者获益，优先稳定病情，延迟转运风险分级高/中/低风险分层据生命体征、意识状态、器官功能进行风险分层高风险患者监护高风险患者需加强途中监护频率，每5分钟测量一次血压禁忌证核查心跳呼吸骤停未恢复自主循环收缩压<80mmHg且补液无反应呼吸频率<8或>35次/分未建立有效气道致命性创伤未控制者预先纠正可控因素：低血压患者提前补液调整血管活性药物用量，维持循环稳定；气道分泌物潴留患者充分吸痰，保障气道通畅转运人员与设备准备合格人员+全套设备+急救药品，缺一不可人员配置院内转运1名重症医师+1名注册护士院间长途1名医师+1名护士+急救辅助人员必备技能气管插管、心肺复苏、电除颤、气道管理药品清单抢救药物肾上腺素、阿托品、多巴胺、去甲肾上腺素、利多卡因、硝酸甘油、碳酸氢钠转运前核查设备电量充足、药品完好无过期设备清单便携式多功能监护仪心电/有创血压/血氧氧气源备用量≥1.5倍

预计转运时间便携式呼吸机或手动呼吸囊负压吸引装置、气道管理器具、便携式除颤仪转运途中监护要点转运全程保持生命体征持续监测，密切观察状态变化，随时准备应急处理监测频率心电、血压、血氧饱和度、呼吸频率每5-10分钟记录一次，高风险患者缩短至每5分钟一次预警阈值收缩压<90mmHg、血氧饱和度<90%、严重心律失常——出现任一立即暂停转运，就地抢救液体管理维持血管活性药物泵注，确保静脉通路通畅；固定输液管路，防止脱落或打折感染控制接触隔离，转运人员做好手卫生与个人防护；转运后对设备进行终末消毒转运途中应急处理预案转运途中病情变化快、风险因素多，提前制定应急预案是保障患者安全的关键心跳骤停/严重低血压心跳骤停立即停止转运，就地CPR；随车携带除颤仪，室颤/无脉性室速立即电除颤；同时通知接收医院准备ECMO等高级生命支持严重低血压暂停转运，加快液体输注速度，上调血管活性药物剂量；检查静脉通路是否通畅，排除管路问题气道紧急情况/设备故障气道紧急情况气管插管脱出或堵塞，立即球囊面罩通气，重新插管；负压吸引装置随时备用，处理气道分泌物设备故障转运前准备备用设备（备用呼吸机、备用监护仪、备用氧气源），故障时立即切换至备用设备院间交接与沟通流程预通知接收医院通报患者信息姓名、性别、年龄、诊断、生命体征、现场处理预计到达与需求预计时间、ICU/手术室/输血等需求请求联系急诊科优先联系急诊科，由其协调相关科室标准化交接（SBAR模式）S现状患者当前诊断与病情B背景既往病史与高危因素A评估转运途中变化与处理R建议到达后需优先处理的紧急事项接收准备确认开放绿色通道确认绿色通道已开放，ICU或相应科室已预留救治空间与设备床旁交接到达后立即进行床旁交接，避免延误处置转运前向家属充分说明转运必要性、途中风险及应对方案，签署转运知情同意书安全转运全流程总结01020304转运前评估评估病情风险等级判断转运必要性与禁忌证预先纠正可控危险因素转运前准备配置合格转运团队备齐监护设备与急救药品检查设备电量与功能预通知接收医院转运中监护持续监测生命体征每

5-10分钟

记录一次出现预警信号立即暂停转运就地抢救到达后交接采用

SBAR模式

标准化交接确保信息无缝传递患者安全移交给接收科室治疗衔接展望规范治疗，为生命赢得最终胜利衔接院内抗真菌治疗策略，解读2025全球与中国指南，展望新药前景05抗真菌治疗策略总览念珠菌病的抗真菌治疗需遵循分层决策原则，根据诊断明确程度与病情危重度选择相应策略经验性治疗高危患者出现不明原因发热，广谱抗菌治疗无效，尚无病原学证据时启动首选：棘白菌素类药物抢先治疗G试验阳性或分子检测提示感染，血培养尚未回报，结合临床表现启动核心：针对性抗真菌治疗目标治疗血培养阳性且菌种鉴定明确，根据药敏结果精准选药目标：实现降阶梯治疗降阶梯标准：血流动力学稳定+血培养阴性+非中性粒细胞减少+感染源已控制+能耐受口服+药敏敏感→棘白菌素治疗≥5天后可改用口服唑类一线治疗药物选择2025全球指南强烈推荐棘白菌素类作为念珠菌血症一线治疗，选择需结合患者个体化因素一线治疗药物选择药物类别推荐强度特点与注意事项棘白菌素类强烈推荐阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净及新药瑞扎芬净；对广泛念珠菌属（含耳念珠菌）有活性，安全性好，活性谱可互换；需根据肝功能、体重、药物相互作用、ECMO使用等PK因素选择两性霉素B脂质体中等推荐棘白菌素不可用或耐药时的替代方案；需注意肾毒性等不良反应；不推荐使用其他两性霉素B制剂氟康唑最低限度推荐仅限病情稳定且药敏敏感患者；因耐药率增加和治疗失败率高，不推荐用于初始治疗伏立康唑中等推荐棘白菌素不耐受或耐药时的替代方案；需注意药物相互作用和治疗药物监测2025全球指南核心要点2025年2月《柳叶刀·感染病学》发布的首部全球念珠菌病指南，汇聚60余国、200余位专家智慧，中国复旦大学华山医院朱利平教授参与编写。诊断推荐传统直接镜检与培养仍是诊断基石；分子检测技术未被强烈推荐，联合生物标志物获中等推荐辅助诊断；念珠菌菌血症患者必须行眼底镜及心脏超声检查诊断治疗推荐棘白菌素类为一线治疗强烈推荐；瑞扎芬净（每周一次给药）纳入一线；两性霉素B脂质体为二线或挽救治疗治疗导管处理当可安全移除时，强烈建议尽早拔除中心静脉导管导管疗程标准无深部或转移灶的念珠菌血症推荐治疗14天，从持续阴性血培养第一天起算；每日血培养记录清除时间疗程MDT原则感染科+微生物学+药学+影像学多学科协作，涵盖诊断、治疗、随访全链条MDT全球协作60余国200余位专家共识，中国专家参与编写，首次统一全球念珠菌病诊疗标准权威性中国指南核心要点诊断与检测分子检测阳性处理不应仅依据分子学阳性结果启动抗真菌治疗，诊断须结合临床表现与生物标志物综合判断；阴性结果也不能完全排除感染BDG指导停药ICU高危患者BDG检测阴性，结合其他微生物学证据一致阴性且临床改善时，可考虑停止经验性抗真菌治疗；建议每周检测1-2次，连续2次阴性提高阴性预测值病原与耐药管理耳念珠菌管理耳念珠菌培养阳性患者需综合评估后决定是否启动治疗药敏试验推荐推荐进行抗真菌药物敏感性试验以指导治疗决策耐药