慢性肾脏病高血压管理专家共识解读 课件

医学解读慢性肾脏病高血压管理专家共识解读《非透析和透析慢性肾脏病患者高血压管理的中国专家共识》核心要点解读DATE2026年08月共识解读导览01现状警示流行病学严峻形势与疾病负担02诊断评估血压测量规范与诊断标准03分层目标个体化降压靶目标的循证设定04药物基石核心药物的机制解析与循证推荐05联合策略阶梯式联合用药与SPC优势06透析特管透析患者容量管理与药物选择07心肾一体心肾代谢一体化管理新趋势现状警示控制率仅一成，CKD高血压管理刻不容缓揭示CKD高血压的流行病学严峻形势与疾病负担，建立规范管理的紧迫性认知。揭示CKD高血压的流行病学严峻形势与疾病负担，建立规范管理的紧迫性认知。第一章01患病率随CKD分期递增CKD1期

44.2%→CKD5期

91.0%，患病率翻倍攀升CKD各分期高血压患病率67.3%非透析CKD总体患病率23.2%普通人群患病率控制率极低，达标形势严峻以<130/80mmHg为靶目标，控制率仅11.9%，不足一成以<140/90mmHg为靶目标时，血压控制率仅为41.1%以<130/80mmHg为靶目标时，控制率骤降至11.9%超过半数的CKD高血压患者血压未达标，临床管理任重道远高血压加速CKD进展与心血管死亡收缩压每升高5mmHg，CKD进展风险增加24%肾脏危害卒中风险CKD3-5期患者较普通人群升高3.0-7.1倍心血管死亡心血管死亡风险CKD3-4期患者为非CKD患者的2-3倍主要死因超过50%的CKD患者死于心血管疾病血压控制是降低死亡风险的核心环节恶性循环：CKD与高血压互为因果CKD与高血压互为因果，形成难以打破的闭环①CKD推高血压GFR下降→水钠潴留→血容量扩张→血压升高②

高血压伤肾脏肾内小动脉硬化→管腔狭窄→肾缺血→肾小球硬化→肾功能恶化④

交感神经过度激活传入神经信号异常，中枢压力感受器敏感性下降③RAAS激活肾缺血激活RAAS，加重钠水潴留与血管收缩打破这一恶性循环，是CKD高血压管理的核心命题恶性循环疾病负担沉重，防控刻不容缓1.56亿中国CKD患者近1/4全球占比超100%较1990年增长15.4万例CKD相关死亡疾病负担与防控紧迫性病因转变高血压和2型糖尿病已取代肾小球肾炎，成为CKD死亡主因高危人群65岁以上人群及男性患者死亡率更高，防控紧迫性突出诊断评估测不准，就管不好规范血压测量方法与诊断标准，识别隐蔽性高血压与夜间高血压等特殊类型。规范血压测量方法与诊断标准，识别隐蔽性高血压与夜间高血压等特殊类型。第二章02标准化诊室血压测量是基石标准化测量较常规诊室测量平均低7-8mmHg，是诊断与治疗的决策基石标准化测量操作要点静坐5分钟测量前患者需静坐至少5分钟，双脚平放，上臂与心脏同高体位规范确保上臂与心脏同高，双脚平放自动化测量推荐自动化诊室血压测量，减少白大衣效应方法学警示严格区分标准值不同测量方法对应的血压标准值不同，需严格区分三种测量方式的诊断阈值测量方式高血压诊断阈值证据等级诊室血压≥140/90mmHg1A级24h动态血压24h平均≥130/80mmHg1A级家庭血压监测≥135/85mmHg1B级诊室血压标准确诊标准非同日

3次

诊室血压≥140/90mmHg

即可确诊诊断金标准ABPMCKD患者高血压诊断需综合多种测量方式，ABPM

是诊断金标准隐蔽性与夜间高血压不容忽视诊室血压正常≠真正正常——两大漏诊陷阱正在吞噬CKD患者的心肾安全隐蔽性高血压40.3%CKD患者患病率诊室血压正常，诊室外血压升高夜间高血压62.9%CKD患者患病率23.1%单纯夜间高血压占比夜间血压是心血管事件的独立预测因子，非杓型及反杓型血压在CKD中极为多见仅靠诊室血压测量会大量漏诊——强烈推荐ABPM作为补充评估手段VS动态血压监测的临床价值"ABPM是CKD患者血压评估的金标准，可识别夜间节律异常"初诊与高危人群诊室高血压初诊新发现的诊室高血压，或血压正常高值合并靶器官损害者，推荐ABPM波动与低血压血压波动较大、怀疑体位性低血压或餐后低血压者，推荐ABPM透析患者特殊测量血液透析推荐ABPM或家庭血压监测，避免使用内瘘侧上肢测量腹膜透析推荐ABPM或标准化诊室血压，家庭血压监测为备选方案节律评估核心优势识别节律异常ABPM能识别夜间血压节律异常，评估非杓型、反杓型血压模式分层目标强化降压是双刃剑，个体化才是金标准基于循证证据设定个体化降压靶目标，平衡心血管获益与肾脏安全风险。基于循证证据设定个体化降压靶目标，平衡心血管获益与肾脏安全风险。第三章03所有CKD患者的基础降压目标所有CKD高血压患者诊室血压<140/90mmHg，1A级推荐强化目标目标层级适用人群血压阈值<130/80mmHg合并糖尿病、蛋白尿≥30mg/24h或心血管高危患者推荐目标启动治疗尿白蛋白排泄≥30mg/24hSBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg启动治疗策略低危患者生活方式干预，观察1-3个月高危患者立即启动药物治疗强化降压的循证依据强化降压可降低CKD3-5期患者14%死亡风险循证依据01JAMAInternMed荟萃分析强化降压降低CKD3-5期患者14%死亡风险02MDRD和AASK试验荟萃分析强化降压改善显性蛋白尿、肾功能较差及年龄偏大患者的生存获益032023年中国12523例CKD患者研究收缩压升高与肾病进展风险呈正相关04MDRD研究长期随访4年后终末期肾病曲线发生分离，强化降压长期肾脏获益明确05收缩压达标时间越长患者肾脏预后越好强化降压的安全边界强化降压是双刃剑，短时间快速降压可能增加急性肾损伤风险警示急性肾损伤风险短时间快速降压可能增加急性肾损伤发生率和新发CKD发生率综合性肾病无显著影响我国针对老年人、糖尿病患者和心血管高危人群的3个大型研究显示，强化降压对综合性肾病发生率无显著影响循序渐进原则强化降压应循序渐进，避免短期内血压骤降安全原则密切监测肾功能治疗初期需密切监测肾功能变化，尤其eGFR和血肌酐确保器官灌注安全在追求靶目标的同时，确保器官灌注安全特殊人群的个体化目标人群核心目标个体化说明65-79岁老年<140/90mmHg可耐受者进一步降至

<130/80mmHg≥80岁高龄<150/90mmHg安全优先，避免低灌注血液透析<60岁透析前<140/90mmHg透析后

<130/80mmHg血液透析≥60岁透析前<160/90mmHg警惕

"U"形死亡曲线合并心功能不全<130/80mmHg降低心衰事件风险降压目标并非一刀切，需根据年龄、合并症、肾功能分期个体化设定老年和透析患者需放宽目标，避免低灌注风险药物基石选对药，护好心肾详解RAAS抑制剂、ARNI、SGLT2i等核心药物的作用机制与循证推荐。详解RAAS抑制剂、ARNI、SGLT2i等核心药物的作用机制与循证推荐。第四章04ACEI/ARB：CKD降压的基石药物作用机制抑制RAAS，减少AngⅡ生成降低肾小球内压，改善高滤过核心获益降低尿蛋白延缓肾功能进展临床应用要点适用人群：CKD伴高血压、蛋白尿患者，无论是否合并糖尿病，均推荐起始使用起始策略：从小剂量开始，逐步滴定至最大可耐受剂量优选顺序：优先选用ACEI；不耐受（干咳、血管神经性水肿）时换用ARBACEI/ARB的安全监测要点血肌酐升高<30%可谨慎继续使用；>30%需减量或停药监测时机用药后2-4周复查血肌酐和血钾，此后定期监测血钾管理血钾需维持在3.5-5.0mmol/L，警惕高钾血症绝对禁忌证双侧肾动脉狭窄妊娠过敏高钾血症ARNI：心衰合并CKD的首选合并心力衰竭的CKD高血压患者，ARNI为1A级

首选推荐双重机制同时阻断

AT1受体+抑制

脑啡肽酶心肾保护降压、减少尿蛋白、延缓肾小球硬化与纤维化温和持久避免血压波动，显著降低心肾不良事件风险代表药物：沙库巴曲缬沙坦，耐受性良好，需在医生指导下使用SGLT2抑制剂：心肾保护新星核心机制抑制近曲小管葡萄糖重吸收→渗透性利尿→修复管球反馈→降低肾小球内压循证证据延缓eGFR下降速度，减少终末期肾病DAPA-CKD

和

EMPA-KIDNEY

试验提供

I级证据启动时机eGFR>20-25ml/min/1.73m²

即可启动治疗初期轻微eGFR下降为正常血流动力学调节信号安全警示需警惕泌尿生殖系统感染建议多饮水、保持外阴清洁非奈利酮与GLP-1RA：多靶点保护非奈利酮新型非甾体类MR拮抗剂选择性阻断盐皮质激素受体过度激活抗炎抗纤维化降低CKD合并2型糖尿病患者的肾脏与心血管复合终点风险GLP-1受体激动剂降糖同时改善体重、血压和血脂具心血管保护作用适用人群合并心血管疾病或肾病高风险的2型糖尿病患者优先选择多靶点保护格局：ACEI/ARB+SGLT2i+非奈利酮+GLP-1RA联合策略联合不是简单叠加，而是精准协同从单药到多药联合的阶梯式用药方案，SPC助力提高达标率与依从性。从单药到多药联合的阶梯式用药方案，SPC助力提高达标率与依从性。第五章05联合用药的优化方案起始联合ACEI/ARB+CCB，或

ACEI/ARB+利尿剂eGFR<30ml/min/1.73m²时，噻嗪类利尿剂替换为袢利尿剂三药联合两药不达标→ACEI/ARB+CCB+利尿剂1B级推荐四药联合三药仍不达标→加用

螺内酯25-50mg/d

需警惕高钾血症其他可选α受体阻滞剂β受体阻滞剂联合用药的禁忌红线绝对禁止：ACEI+ARB+直接肾素抑制剂三联使用—1A级推荐绝对禁忌无额外获益ACEI与ARB联用不能额外增加肾脏获益，但显著增加高钾血症和急性肾损伤风险高钾血症急性肾损伤高钾与肾损风险ACEI/ARB与醛固酮受体拮抗剂联用需严格评估风险，可能加速肾功能恶化严格评估肾功能恶化老年及肾损患者风险更高老年糖尿病肾病及肾功能已受损患者中，ACEI+ARB联用不良事件发生率更高老年患者肾功能受损SPC：提升达标率的关键手段1A级推荐：联合用药治疗CKD高血压时，优先使用单片复方制剂；4周血压达标率更高，不良反应更少简化方案SPC组合原理将两种或以上降压药物组合为一片，简化治疗方案长期适用人群尤其适用于需要长期联合用药的CKD患者双重优势疗效优势4周血压达标率更高，不良反应更少依从性优势患者依从性显著优于自由联合，减少漏服、错服透析特管干体重是透析血压管理的灵魂血液透析与腹膜透析患者的容量管理、干体重达标与降压药物选择要点。血液透析与腹膜透析患者的容量管理、干体重达标与降压药物选择要点。第六章06容量管理：透析血压控制的核心缓慢探索目标体重逐步下调干体重增加治疗时间和/或频率改善透析期血管稳定性严控关键参数降低死亡风险首先解决容量超负荷，再考虑药物降压<5%透析间期体重增长干体重<10-12超滤速度mL/kg/h干体重：透析血压管理的灵魂干体重定义：透析过程中不发生过度低血压，且长期对心血管负担最小的体重临床达标体征血压控制透析前血压

<140/90mmHg，透析中无明显低血压体液状态临床无浮肿，胸部X线无肺淤血心胸比值男性

<50%，女性

<53%干预策略当水盐限制无效时，延长透析时间以纠正容量超负荷通过限制水盐摄入仍不能有效控制体重增长，应增加透析时间透析患者降压药物选择常用降压药物均可用于透析患者，但需考虑药物透析清除特性CCB不能被透析清除，是血透患者常用有效降压药物透析患者降压药物选择药物类别透析清除特性临床建议CCB通常不能被透析清除血透患者常用有效药物脂溶性β阻滞剂清除率较低普萘洛尔、比索洛尔适用水溶性β阻滞剂清除率较高阿替洛尔、美托洛尔需调整ACEI除福辛普利外均可被清除透析后补充给药大多数ARB不可被血透清除常规使用透析患者非药物干预要点<5g/d限盐—透析患者血压管理的基石残余肾功能管理有残余肾功能者可用袢利尿剂减轻容量负荷24h尿量>100ml即提示存在残余肾功能低钠患者控水透析前血钠<135mmol/L者限制水摄入透析模式优化采用序贯透析增加钠清除或采用个体化透析液钠浓度腹透用药策略一线降压药物均可应用联合治疗：ACEI/ARB+CCB/利尿剂/β阻滞剂心肾一体从单纯降压到全身综合管控2026年心肾代谢一体化管理新趋势与多靶点保护格局的构建。2026年心肾代谢一体化管理新趋势与多靶点保护格局的构建。第七章072026新趋势：心肾代谢一体化管理旧理念核心目标单纯降压为核心评估方式单一血压指标评估疗效判断以血压读数判断疗效新理念核心目标高血压+心脏+肾脏+代谢一体化管理评估方式同步评估心功能、肾功能、血糖、血脂、体重、尿酸疗效判断多项指标综合判断，全面管控降低远期并发症血压达标只是起点，心肾双护才是终点多靶点保护格局的构建"综合管理不是药物简单叠加，而是多靶点协同保护"ACEI/ARB降低肾小球内压，减少蛋白尿，延缓肾功能进展SGL