意识障碍在临床中的应用

意识障碍

李银定义意识障碍是指人体对内外环境不能够认识，是高级神经系统功能活动处于抑制状态的结果。醒觉状态一、醒觉状态大脑皮质所以能呈清醒状态的机制，是因为机体接受各种感觉器官传来的刺激而产生冲动，通过特异的上行投射系统到达皮质。同时从此特异的上行投射系统向脑干的网状结构联络区发出侧支，激活该区的上行网状激活系统，冲动通过丘脑而弥散到整个大脑皮质。醒觉系统的功能在于激活大脑皮质，使其保持一定的兴奋性，使机体处于醒觉状态的完整。

意识内容二、意识内容包括思维、记忆、定向力、感觉、情感及对内外环境的认识·是高级神经，主要是皮质的精神活动，并通过视觉、语言、运动及各种机体反应与外环境保持联系。意识内容是建立在醒觉的基础上，有赖于丘脑及整个大脑半球功能的完整。

意识障碍临床分级

(1)嗜睡(SOlllllOlellCe)是意识障碍的早期表现，意识}醒水平下降，精神萎靡，动作减少。患者持续地处于睡眠状态能被唤醒，也能正确地回答问题，能够配合身体检查，但刺激f止后又进入睡眠。

(2)昏睡(stupor)意识清醒水平较前者降低，需高声叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简含混和不完全地回答问话，对检查也不能够合作，刺激停止后】即进入熟睡。

(3)浅昏迷一旦进入昏迷(COlna)状态，患者表现为意t丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射，i有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔叉光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显琶变。抑制达到皮层。

(4)中昏迷对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢务全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳矛对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已减弱。呼吸和钢环功能尚稳定。抑制达到皮层下。

(5)深昏迷患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、圈孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。(3)浅昏迷一旦进入昏迷(COlna)状态，患者表现为意t丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射，i有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔叉光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显琶变。抑制达到皮层。

(4)中昏迷对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢务全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳矛对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已减弱。呼吸和钢环功能尚稳定。抑制达到皮层下。

(5)深昏迷患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、圈孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。昏迷的病因分类及鉴别

(1)中枢神经系统疾病可见于中枢神经系统的局限性和弥漫性病变，如大脑半球、脑干和小脑病变均可引起昏迷，常见的有：①急性脑血管病：脑出血、蛛网膜下倥出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑桥出血、小脑出血、大面积脑梗死、脑干梗死、小脑梗死、高血压脑病等。②颅内占位病变：各种脑肿瘤、脑干肿瘤、脑膜白血病等。

③颅内感染：各种病毒性脑炎、乙型脑炎、森林脑炎、各种原因的脑膜炎、脑脓肿、脑干脓肿、重症脑囊虫病、脑血吸虫病等。④脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜下血肿

⑤癫痫：全身性强直一阵挛性发作。

(2)系统性疾病如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病性昏迷、高渗高血糖性昏迷、低血糖昏迷、甲状腺危象、垂体性昏迷、粘液性水肿昏迷、低钠血症和Addison病危象等。(3)感染中毒性脑病如重症肺炎、细菌性痢疾、伤寒和败血症等。(4)外源性中毒如药物中毒、农药中毒、酒精中毒、化学品中毒和动、植物毒素中毒等。(5)物理和缺氧性损害如中暑、触电、淹溺、CO中毒、休克、阿一斯综合征和高山性昏迷等。诊断要点及注意事项

一、病史尽可能向陪送者询问下述情况：

(一)起病缓急。

(二)有无头颅外伤史。

(三)有无经常服用安眠药物史，有无残留毒物，药物。

(四)有无饮酒。

(五)室内有无火炉及通风情况。

(六)有无糖尿病及降糖药物使用情况，有无慢性肾炎、肺心病、高血压、肝脏病、癫痫等病史。

(七)有无传染病史。

(八)发生障碍前，患者曾说有何不适。

二、体格检查应作系统的全面检查，但对下述检查应更加注意。

(一)神经系统检查。

(二)眼底检查。

(三)有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、紫绀、头部外伤、呼出气体的气味。

(四)生命体征

三、辅助检查

(一)需作血红蛋白、白细胞、尿常规(包括尿糖)、血糖、二氧化碳结合力、尿素氮、血钾、钠及氯检查。

(二)针对病人病情先作

1．考虑为全身疾病引起者检查肝、肾功能，血气分析，尿毒物分析，血一氧化碳定性、心电图。

2．考虑为颅内疾病引起者头颅x线平片，头颅CT，脑电图，脑血管造影，脑脊液鉴别诊断

一、根据意识障碍严重程度不同，可以分为以下几种，其区别如下：

(一)意识模糊对周围事物反应迟钝。轻度意识模糊易被忽略，临床表现为讲话不太流利，用词不当或思路不连贯，定向力可能不够确切。中度意识模糊表现为只能回答简单的问题，回答问题不连贯，定向力差。严重意识模糊表现为只能讲简单的字或词，对周围事物摸不关心。

(二)昏睡临床表现为睡眠状态，可叫醒，可将眼睛睁开以观察事物，但无表情。所答非所问。

(三)谵妄意识障碍同时伴有精神激动或躁动。烦躁不安，感觉错乱，定向力丧失，谙无伦次，可有幻觉。意识障碍的伴随症状或体征对意识障碍的病因诊断的提示

(一)伴有抽搐者常见于癫痫、子痫、高血压脑病、脑水肿、尿毒症、脑缺氧、脑缺血、感染中毒性脑病。(二)伴有颅压增高者常见于脑水肿、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血。(三)伴有高热者常见于脑炎、脑膜炎、中暑、感染中毒性脑病、甲状腺机能亢进危象、肾上腺危象，阿托品中毒。(四)伴有低体温者常见于低血糖昏迷、甲状腺功能减退危象、安眠药中毒、脑干梗塞。(五)伴有高血压者常见于高血压脑病、脑卒中、子痫、嗜铬细胞瘤危象。

(六)伴有低血压者常见于大量失血、感染中毒性休克、心源性休克。

(七)伴有深大呼吸者常见于各种原因引起的代谢性酸中毒。(八)伴有浅弱呼吸者常见于肺功能不全、药物中毒中枢神经损害。

(九)患者呼出气体的气味有时对诊断很有帮助，如尿毒症患者呼出气体有尿味，酮中毒患者有苹果味，肝昏迷时有肝臭味，酒精中毒者有酒味，DDV中毒时有DDV味。

病史对诊断的提示(一)高血压病可引起高血压脑病、脑出血、脑血栓。(二)糖尿病可引起糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病非酮症高渗性昏迷。使用胰岛素或降糖药患者可发生低血糖昏迷。

(三)肝脏病肝昏迷。(四)肾脏病尿毒症昏迷。

(五)心脏病阿斯综合征、心肌梗塞。(六)慢性肺部疾病肺性脑病。

(七)内分泌疾病甲状腺机能亢进危象、垂体危象、甲状腺功能减退危象、肾上腺皮质危象。(八)颅部外伤短暂神志障碍后即清醒，见于脑震荡、脑挫裂伤。昏迷，清醒，再昏迷，见于硬膜外血肿。伤后几天到几个月出现昏迷，见于硬膜下血肿。眼位对病变的提示1双眼球同时向上或向下凝视，见于中脑四迭体病变。2一侧向上、一侧向下，见于小脑病变。3双眼球固定于一侧，见于该侧额回后部或对侧桥脑病变。4双侧眼球稍向外斜，见于中脑病变。5双眼球向下偏斜，见于丘脑及丘脑底病变。6双眼球偏向偏瘫侧，说明对侧脑干受累。7双眼球偏lh偏瘫对侧，说明对侧大脑半球病变。8双眼球固定于中央位置，说明中脑硬桥脑受累，昏迷较深瞳孔改变对病变的提示瞳孔小于2ram为瞳孔缩小，多为病理性的。双侧瞳孔缩小见于吗啡中毒、有机磷农药中毒、巴比妥类药物中毒、中枢神经系统病变，如间脑或桥脑受损。如果针尖样缩小，小于lmm，此为桥脑病变的特征。1．5～2．0mm为丘脑或其下部病变。瞳孔散大到6mm则考虑为病理性的。双侧瞳孔散大见于阿托品、654-2、多巴胺、导眠能、虑多平等药物中毒。中枢神经病变见于中脑功能受损。双侧瞳孔散大而且对光反应消失表示病情危重。两侧瞳孔大小若相差0．5mm为两侧瞳孔大小不等。此常见小脑天幕疝及Horner征视乳头改变对病变的提示视乳头视乳头水肿见于颅压增高。视网膜渗出及出血见于糖尿病、尿毒症、高血压。玻璃体出血可见于蛛网膜下腔出血。眼反射改变对病变的提示(1)对光反射常可反映昏迷的深浅。

(2)洋娃娃眼征(Doll’Seyesphenomenon)屈曲昏迷患者的颈部时，患者两眼张开，同时双眼球向上翻，此为中脑病变的特征。(3)瞬眼反射以强光刺激患者的眼睛，如发生瞬眼，说明桥脑网状结构功能正常。消失，说明该结构受损。肢体运动改变对病变的提示1．偏瘫说明内囊病变，如脑出血。双侧瘫痪见于脑室出血。2·去皮层强直压迫眶上神经末梢对痛刺激表现为双上肢屈曲内收，而两下肢伸直内旋，说明双侧大脑半球有严重的病变。

3·去大脑强直压迫眶上神经末梢对痛刺激表现为双上下肢皆伸直内旋，说明脑干、间脑及大脑皮质皆受损。4．四肢弛缓对痛觉无反应，说明桥脑、延髓受累，昏迷已极深。5·速拗型较快活动患者肢体时，出现阻力增加情况，此见于双侧大脑半球有弥漫性损害。昏迷鉴别如下表轻度

中度

重