中国肩周炎疼痛诊疗指南(2025版)

中国肩周炎疼痛诊疗指南(2025版)一、概述肩周炎，全称为肩关节周围炎，是指发生于肩关节周围软组织（包括关节囊、肌腱、韧带、滑囊等）的慢性无菌性炎症，临床以肩关节周围疼痛、活动受限为主要特征，好发于50岁左右人群，故又称“五十肩”。根据最新流行病学调查数据显示，我国肩周炎患病率为2%~5%，高发年龄45~65岁，女性患病率（3.2%）略高于男性（2.5%），体力劳动者患病率显著高于脑力劳动者，约10%患者在发病后会残留不同程度的肩关节功能障碍，严重影响患者日常工作与生活质量。本指南针对肩周炎疼痛的病因、诊断、评估、治疗及预后管理等内容，基于近年循证医学证据及国内临床实践经验制定，旨在规范肩周炎疼痛的临床诊疗流程，提高疼痛控制效果，改善患者肩关节功能。二、病因与发病机制2.1致病危险因素1.年龄因素：随着年龄增长，肩关节软组织发生退行性改变，弹性降低、耐受应力能力下降，50岁左右退行性改变达峰值，为最高发年龄段。2.劳损因素：长期过度活动、姿势不良导致的慢性劳损是原发性肩周炎最主要诱因，约60%肩周炎患者存在长期肩关节重复活动史。3.制动因素：上肢外伤后肩部固定过久，导致肩周组织继发粘连、萎缩，约15%肩周炎继发于上肢骨折术后制动。4.疾病关联：颈椎病、糖尿病、甲状腺疾病、脑卒中、类风湿关节炎患者肩周炎患病率较健康人群高2~4倍，其中糖尿病患者肩周炎患病率可达10%~20%，血糖控制不佳人群风险进一步升高。5.其他：受凉、受潮、肩部外伤、精神心理压力、绝经后雌激素水平下降均为明确诱发因素。2.2发病机制目前公认肩周炎病理进程分为三期：①急性期（凝结期）：关节囊滑膜充血水肿，炎性因子释放，引起肩关节疼痛，关节囊粘连挛缩尚未形成，此期病程约2~9个月；②冻结期（粘连期）：关节囊增厚粘连，软组织瘢痕形成，肩关节活动范围明显受限，疼痛持续存在，夜间加重，此期病程约4~12个月；③解冻期（缓解期）：粘连逐渐吸收，疼痛缓解，关节活动度逐渐恢复，此期病程约6~24个月。疼痛产生机制主要包括：炎性介质（前列腺素E2、缓激肽、组胺等）刺激伤害感受器引发伤害性疼痛；软组织粘连、关节囊挛缩牵拉周围组织引发机械性疼痛；部分病程较长患者可出现外周神经敏化，出现中枢敏化相关的慢性神经病理性疼痛。三、诊断与鉴别诊断3.1临床表现1.疼痛：初期为肩关节阵发性酸痛，逐渐发展为持续性钝痛或刀割样痛，疼痛可向前臂、颈部、背部放射，劳累、受凉后加重，夜间疼痛明显，约70%患者存在夜间痛醒史，严重影响睡眠质量。2.活动受限：肩关节向各个方向活动均受限，以外旋外展、内旋后伸受限最为显著，严重者无法完成梳头、穿衣、洗脸、叉腰等日常动作，梳头试验、摸背试验阳性。3.体征：肩关节周围广泛压痛，肱二头肌长头腱沟、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点压痛最为常见；肩部肌肉痉挛，晚期可出现失用性肌萎缩；主动、被动活动范围均较健侧显著降低。3.2影像学检查1.X线检查：作为常规筛查项目，多数患者X线平片无明显异常，部分患者可见肩峰下钙化影、骨质疏松、肩关节间隙变窄，主要用于排除肩关节骨折、脱位、骨肿瘤、类风湿关节炎等疾病。2.超声检查：无创、便捷，可清晰显示肩关节周围软组织病变，能区分肩袖损伤、肌腱炎、滑囊炎等疾病，敏感度达85%~90%，可用于常规诊断与鉴别诊断。3.MRI检查：是肩周炎诊断与鉴别诊断的金标准，可清晰显示关节囊增厚（关节囊下隐窝厚度>3mm为异常）、滑膜增生、关节囊粘连，敏感度90%以上，特异度95%，对于疑难病例需完善MRI检查明确诊断。3.3诊断标准符合以下全部条件即可确诊：①50岁左右发病，存在受凉、劳损、制动等诱因；②肩关节周围疼痛，夜间加重，伴随肩关节主动、被动活动范围下降；③肩关节周围存在明确压痛点；④影像学检查排除肩袖损伤、肩关节骨性关节炎、颈椎病、肩部肿瘤等其他病变。3.4鉴别诊断1.肩袖损伤：多有外伤史，疼痛以外展上举无力为主要特征，被动活动范围基本正常，MRI可明确显示肩袖撕裂，鉴别准确率可达100%。2.颈椎病：神经根型颈椎病可出现肩部放射痛，但肩关节活动范围正常，无肩关节压痛，伴随上肢麻木、肌力下降，颈椎MRI可明确诊断。3.肩关节骨性关节炎：多见于老年人，X线可见关节间隙狭窄、骨质增生、骨赘形成，MRI可明确鉴别。4.肩部肿瘤：疼痛进行性加重，夜间疼痛显著，X线或MRI可见骨质破坏，病理检查可明确诊断。5.钙化性冈上肌腱炎：疼痛急性发作，活动时加重，X线可见冈上肌区域钙化影，可明确鉴别。四、疼痛评估规范的疼痛评估是制定个体化治疗方案、评价治疗效果的基础，推荐采用多维度评估方案：1.疼痛程度评估：首选数字疼痛评分量表（NRS）：0分=无痛，1~3分=轻度疼痛，4~6分=中度疼痛，7~10分=重度疼痛；对于无法配合数字评分的患者可采用面部表情疼痛评分量表（FPS-R）。2.功能评估：推荐采用Constant-Murley肩关节功能评分（CMS），满分100分，其中疼痛15分、日常活动20分、肌力25分、关节活动度40分，得分越低功能障碍越严重；也可采用简明肩关节功能测试（SST），共12项问题，操作简便，适合临床快速评估。3.生活质量评估：采用简明健康状况调查表（SF-36），评估疼痛对患者生理、心理、社会功能的影响，对于慢性疼痛患者推荐常规开展。4.情绪评估：约30%慢性肩周炎疼痛患者合并焦虑抑郁，推荐采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）常规筛查。五、治疗肩周炎疼痛治疗的原则为：控制疼痛、改善关节功能、提高生活质量，根据疾病分期、疼痛程度选择个体化治疗方案。5.1基础治疗适用于所有分期的肩周炎疼痛患者，为治疗的基础。1.患者教育：向患者讲解疾病知识，明确肩周炎具有自限性，多数患者经规范治疗可获得良好预后，缓解焦虑情绪；指导纠正不良姿势，避免长期过度活动、受凉受潮，纠正长期伏案、耸肩等不良姿势。2.物理治疗：冷疗：适用于急性期疼痛剧烈、局部肿胀明显患者，可减少炎性渗出，缓解疼痛，每次10~15分钟，每日2~3次。热疗：适用于冻结期、缓解期患者，可促进血液循环，减轻肌肉痉挛，常用方法包括红外线、超声波、热敷，每次15~20分钟，每日1次，温度控制在40~45℃，避免烫伤。经皮神经电刺激（TENS）：通过电刺激抑制疼痛信号传导，缓解疼痛有效率达70%~80%，每次20~30分钟，每日1~2次，10次为1疗程。体外冲击波治疗（ESWT）：为近年循证医学推荐的一线物理治疗方法，可松解粘连，减轻炎症，促进组织修复，对于中度以上疼痛患者，疗程结束后疼痛缓解率可达82%，推荐每3~7天治疗1次，3~5次为1疗程，能量密度选择0.12~0.25mJ/mm²。3.运动疗法：运动疗法是改善肩关节活动度、维持肌肉力量的核心措施，需在疼痛可耐受范围内开展，遵循循序渐进原则：钟摆运动：适用于急性期疼痛缓解后，患者弯腰90°，患肢自然下垂，做前后左右摆动、顺时针逆时针旋转动作，每次10~15分钟，每日2次。爬墙练习：面向墙壁站立，双手沿墙壁向上爬动，尽量抬高手臂，到达最高处后停留10秒，缓慢放下，每次10~15组，每日2次。后背拉伸：健侧手拉住患侧手腕，向健侧方向牵拉，保持10~30秒，每次5~10组，每日2次。滑轮训练：利用墙面滑轮，双手握柄，健侧带动患侧做上下活动，改善关节活动度，每次10~15分钟，每日2次。研究显示，坚持规律运动训练的患者，疼痛缓解率、功能恢复率较不运动患者提高30%以上。5.2药物治疗药物治疗是控制疼痛的主要手段，根据疼痛程度选择阶梯用药。1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为肩周炎疼痛的一线用药，通过抑制环氧合酶减少炎性介质合成，快速缓解疼痛，轻度疼痛可局部外用，中度疼痛联合口服。外用制剂：常用药物包括双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏，局部药物浓度高，全身不良反应少，适合合并胃肠道疾病、心血管疾病的老年患者，每日外用2~3次，疗程不超过4周。循证医学显示，外用NSAIDs治疗肩周炎疼痛的有效率达75%，不良反应发生率仅为1%~3%。口服制剂：常用药物包括塞来昔布、布洛芬、双氯芬酸钠，对于外用药物控制不佳的中度疼痛可口服使用，疗程不超过2周，用药期间需监测胃肠道不良反应、肝肾功能，活动性消化道溃疡、严重肝肾功能不全患者禁用。选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔）胃肠道不良反应发生率较非选择性NSAIDs降低约40%，更适合老年患者。2.阿片类镇痛药：仅用于NSAIDs控制不佳的重度疼痛，短期使用，常用药物包括曲马多、羟考酮，从小剂量开始滴定，用药期间需监测嗜睡、便秘、呼吸抑制等不良反应，疗程不超过7天，不推荐长期使用。3.糖皮质激素：具有强大的抗炎作用，对于急性期疼痛剧烈、NSAIDs控制不佳的患者，可短期口服糖皮质激素，常用泼尼松，剂量10~20mg/日，疗程3~5天，不推荐长期口服，避免骨质疏松、血糖升高等不良反应。4.肌肉松弛剂：对于合并肩周肌肉痉挛的患者，可加用肌肉松弛剂，常用乙哌立松，50mg/次，每日3次，可缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，有效率达60%以上。5.抗抑郁/抗惊厥药物：对于合并神经病理性疼痛、情绪异常的慢性疼痛患者，可加用阿米替林、度洛西汀、加巴喷丁，可改善疼痛，同时缓解焦虑抑郁情绪，用药从小剂量开始，逐渐滴定至有效剂量。5.3介入治疗对于经规范保守治疗1~3个月，疼痛仍控制不佳，严重影响生活质量的患者，推荐开展介入治疗，可快速缓解疼痛，改善关节功能。1.关节腔注射治疗：是目前临床常用的介入治疗方法，将药物直接注射入肩关节腔，快速抗炎止痛、松解粘连：药物方案：糖皮质激素联合局部麻醉药，常用复方倍他米松1ml+利多卡因2~3ml，也可联合玻璃酸钠，润滑关节，促进关节功能恢复，每周注射1次，最多注射3次。循证研究显示，关节腔注射治疗后1个月疼痛缓解率可达85%，3个月疼痛缓解率仍可达70%。推荐在超声引导下操作，可精准定位穿刺，提高治疗有效率，减少神经血管损伤等并发症，有效率较盲穿提高15%~20%。2.肩周痛点注射：对于压痛明确、局限于某一部位的疼痛，可在压痛点行局部注射治疗，药物方案同关节腔注射，每1~2周注射1次，最多3次。3.肩胛上神经阻滞：肩胛上神经支配肩关节感觉，阻滞可有效缓解肩周炎疼痛，尤其适合夜间疼痛明显的患者，超声引导下将局部麻醉药联合糖皮质激素注射至肩胛上神经周围，每1~2周阻滞1次，2~3次为1疗程，疼痛缓解率可达80%以上。4.关节腔液压扩张治疗：在关节腔注射药物同时，注入生理盐水20~30ml扩张关节囊，松解粘连，对于冻结期肩关节活动受限明显的患者，效果优于单纯关节腔注射，治疗后6个月肩关节功能改善率达83%。5.4手术治疗对于经规范保守治疗、介入治疗6个月以上，疼痛仍无明显缓解，肩关节功能严重受限的患者，可选择手术治疗。1.关节镜下松解术：为目前首选手术方式，属于微创手术，可在镜下松解粘连的关节囊、切除增生滑膜、钙化组织，术后疼痛缓解率可达90%以上，功能优良率达85%，创伤小，恢复快，术后第2天即可开始功能锻炼。2.开放手术：仅用于关节镜松解失败、合并严重肩关节病变的患者，创伤较大，目前临床应用较少。3.麻醉下手法松解：适用于冻结期粘连明显的患者，在全身麻醉下肌肉松弛，通过手法松解粘连的关节囊，创伤小，操作简便，术后需配合功能锻炼，近期疼痛缓解率可达75%，操作不当可引起骨折、关节脱位等并发症，需严格掌握适应症。5.5中医治疗中医治疗肩周炎疼痛具有独特优势，适合各期患者：1.针灸治疗：常用穴位包括肩髃、肩贞、肩井、曲池、合谷、天宗，辨证配穴，每日1次，10次为1疗程，循证研究显示针灸治疗肩周炎疼痛的总有效率达80%以上，可显著改善关节功能。2.推拿按摩：通过手法松解粘连，缓解肌肉痉挛，改善血液循环，每周2~3次，注意操作力度，避免暴力推拿，防止损伤加重。3.中药治疗：急性期辨证为寒湿瘀阻型，治以祛风散寒、活血止痛，可选用蠲痹汤加减；慢性期辨证为气血亏虚型，治以益气养血、通络止痛，可选用黄芪桂枝五物汤加减，也可配合中药外用熏洗，缓解疼痛。六、分层治疗方案推荐根据肩周炎分期与疼痛程度，推荐分层治疗方案：1.急性期、轻度疼痛（NRS1~3分）：患者教育+外用NSAIDs+物理治疗+适度运动锻炼。2.急性期、中度疼痛（NRS4~6分）：患者教育+外用NSAIDs联合口服NSAIDs+物理治疗（体外冲击波+TENS）+规律运动锻炼，控制不佳者可行关节腔注射/痛点注射治疗。3.急性期、重度疼痛（NRS7~10分）：短期口服糖皮质激素+NSAIDs+物理治疗，控制不佳者尽早行肩胛上神经阻滞或关节腔注射治疗。4.冻结期：以改善关节功能、控制疼痛为目标，推荐体外冲击波治疗+规律运动锻炼+NSAIDs对症止痛，保守控制不佳者