冠心病病历模板

冠心病病历模板一、入院记录【一般信息】姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[62]岁民族：[汉族]婚姻状况：[已婚]出生地：[省/市]职业：[退休/具体职业]入院日期：[202X]年[XX]月[XX]日[XX]时[XX]分记录日期：[202X]年[XX]月[XX]日[XX]时[XX]分病史陈述者：[患者本人]可靠程度：[可靠]【主诉】阵发性胸闷、胸痛[3]年，加重伴气短[1]天。【现病史】患者于[3]年前无明显诱因突然出现胸闷、胸痛症状，主要位于胸骨中下段后方，范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，偶伴有紧缩感。疼痛向左肩背部及左前臂内侧放射，每次持续约[3]至[5]分钟，多于体力劳动、情绪激动或饱餐后诱发。休息或含服“硝酸甘油”后[3]至[5]分钟症状可缓解。当时未予系统诊治，此后上述症状反复发作，性质、部位及缓解方式同前。[1]天前，患者因受凉后出现上述症状加重，胸痛程度较前剧烈，持续时间延长至[20]分钟，休息及含服“硝酸甘油”后缓解不明显。伴心悸、气短、乏力，伴大汗淋漓，无晕厥及黑矇，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无咳嗽、咳痰及咯血。为求进一步诊治，遂来我院，门诊查心电图示：窦性心律，V1-V4导联ST段压低，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I轻度升高。门诊以“冠心病、不稳定型心绞痛”收入院。自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。**【既往史】既往有“高血压”病史[10]年，最高血压达[165]/[95]mmHg，长期口服“苯磺酸氨氯地平片”控制血压，平时血压维持在[130]/[80]mmHg左右。有“2型糖尿病”病史[5]年，空腹血糖最高达[9.0]mmol/L，曾口服“二甲双胍片”，平时未规律监测血糖。否认“脑梗死”、“脑出血”病史。否认“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“哮喘”病史。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。【个人史】生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史，无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。【婚育史】适龄结婚，配偶体健，育有[1]子[1]女，子女体健。【家族史】父母健在，父亲有“高血压”病史，母亲有“冠心病”病史。兄弟姐妹[3]人，均体健。否认家族性遗传性疾病及传染病史。【体格检查】T：[36.5]℃P：[78]次/分R：[18]次/分BP：[135]/[85]mmHg（左上臂）一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，皮肤弹性正常，皮下脂肪适中。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[3.0]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻通气良好，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿整齐，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。颈静脉无怒张，颈动脉未闻及异常杂音。胸部：胸廓对称，无畸形。胸骨无压痛。双侧呼吸动度对称，肋间隙正常。肺脏：视诊呼吸运动双侧对称，肋间隙正常。触诊语颤双侧对称，未触及胸膜摩擦感。叩诊双肺叩诊呈清音。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏：视诊心尖搏动位于左侧第[5]肋间左锁骨中线内[0.5]cm处，无心前区隆起。触诊心尖搏动位置同上，未触及震颤。叩诊心浊音界正常。听诊心率[78]次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：见腹部专科情况。肛门直肠及外生殖器：未查（无特殊异常）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。神经系统：生理反射存在，巴彬斯基征（Babinski征）等病理反射未引出。【辅助检查】（门诊）心电图（[202X-XX-XX]）：窦性心律，心率[78]次/分，V1-V4导联ST段呈水平型压低[0.1-0.15]mV，T波倒置或双向。心肌损伤标志物（[202X-XX-XX]）：肌钙蛋白I[0.05]ng/mL（参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）正常。心脏彩超（[202X-XX-XX]）：左房、左室内径正常高限，室壁运动分析示左室前壁运动幅度减低，左室射血分数（LVEF）[55]%。【初步诊断】1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能II级（NYHA分级）2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病【诊断依据】1.病史：老年男性，有高血压、糖尿病病史。阵发性胸闷、胸痛3年，加重伴气短1天。2.查体：BP[135]/[85]mmHg，双肺呼吸音清，心率[78]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。3.辅助检查：心电图示V1-V4导联ST段压低，T波倒置；肌钙蛋白I轻度升高；心脏彩超示左室前壁运动幅度减低。【鉴别诊断】1.急性心肌梗死：患者胸痛持续时间较长，超过20分钟，且肌钙蛋白I轻度升高，需警惕急性非ST段抬高型心肌梗死。需动态观察心电图变化及复查心肌损伤标志物以明确。2.主动脉夹层：患者有高血压病史，胸痛明显，需排除。主动脉夹层疼痛常为撕裂样，向背部放射，两上肢血压不对称，主动脉CTA可明确诊断。3.肺栓塞：患者有胸痛、气短症状，需排除。肺栓塞常伴有呼吸困难、低氧血症，D-二聚体升高，肺动脉CTA可明确诊断。4.肋间神经痛：疼痛常沿肋间神经分布，刺痛或灼痛，转身、深呼吸可加重，体格检查可见肋间神经压痛，心电图及心肌酶无异常。【诊疗计划】1.护理：心内科二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，卧床休息，吸氧（必要时）。2.检查：完善血常规、尿常规、大便常规+潜血、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂全项、糖化血红蛋白、BNP、感染指标、甲功五项等化验检查；复查18导联心电图、心脏彩超；择期行冠状动脉造影术。3.治疗：(1)抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片[100mgqd]联合硫酸氢氯吡格雷片[75mgqd]（或替格瑞洛[90mgbid]）负荷剂量后维持治疗。(2)抗凝：给予低分子肝素钙皮下注射抗凝。(3)调脂稳斑：给予阿托伐他汀钙片[20mgqn]（或瑞舒伐他汀钙片）强化降脂。(4)扩冠、改善心肌供血：给予硝酸酯类药物（如单硝酸异山梨酯）静脉滴注或口服。(5)控制血压、血糖：继续给予降压、降糖药物治疗，监测血压、血糖变化。(6)缓解症状：对症处理，如止痛、镇静等。4.向患者及家属交代病情，告知冠心病相关风险，建议完善相关检查后行冠状动脉造影术明确病变情况，必要时行支架植入术，患者及家属表示理解并同意。二、首次病程记录时间：[202X]年[XX]月[XX]日[XX]时[XX]分患者姓名：[患者姓名]性别：[男]年龄：[62]岁病例特点：1.老年男性，慢性病程，急性加重。2.患者[3]年前开始出现阵发性胸闷、胸痛，位于胸骨中下段，呈压榨样，向左肩背放射，休息或含服硝酸甘油可缓解。[1]天前上述症状加重，伴气短、大汗，休息及含药效果不佳。3.既往有“高血压”病史[10]年，“2型糖尿病”病史[5]年。4.查体：T[36.5]℃，P[78]次/分，R[18]次/分，BP[135]/[85]mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率[78]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。5.辅助检查：门诊心电图示窦性心律，V1-V4导联ST段压低，T波倒置。肌钙蛋白I[0.05]ng/mL。拟诊讨论：初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛，心功能II级）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病。诊断依据：患者有典型心绞痛症状，且有高血压、糖尿病等危险因素；心电图提示前壁心肌缺血；肌钙蛋白轻度升高，符合不稳定型心绞痛表现。鉴别诊断：1.急性心肌梗死：需动态观察心电图及心肌酶变化。目前心电图无病理性Q波形成，心肌酶未呈典型动态演变，暂不支持，需警惕。2.主动脉夹层：疼痛性质不符，无背部撕裂样剧痛，双上肢血压对称，可能性小，必要时行CTA排除。3.肺动脉栓塞：患者无长期卧床史，无下肢深静脉血栓体征，无明显呼吸困难、低氧血症，D-二聚体正常可能性大，待排除。诊疗计划：1.完善入院相关检查，包括血常规、凝血功能、生化全项、BNP、复查心肌酶等。2.给予双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）、调脂（阿托伐他汀）、扩冠（硝酸酯类）等药物治疗。3.密切监测患者生命体征及症状变化，注意心电图动态演变。4.择期行冠状动脉造影术检查，明确冠脉病变情况，指导下一步治疗。5.做好健康宣教，嘱患者卧床休息，保持大便通畅。三、上级医师查房记录时间：[202X]年[XX]月[XX]日[XX]时[XX]分查房医师：[主任医师姓名]职称：主任医师记录内容：[主任医师姓名]主任医师详细询问患者病史并仔细查体。患者自诉入院后经药物治疗，胸闷、胸痛症状较前明显缓解，未再发作明显胸痛，偶有胸闷，无气短、呼吸困难，无黑矇、晕厥。精神、食欲尚可，睡眠改善，大小便正常。查体：T[36.4]℃，P[72]次/分，R[18]次/分，BP[130]/[80]mmHg。神志清楚，查体合作。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率72次/分，律齐，心音有力，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查回报：血常规：白细胞计数[5.6]×10^9/L，血红蛋白[135]g/L，血小板计数[180]×10^9/L。凝血功能：PT[12.0]s，INR[0.95]，APTT[35.0]s，FIB[3.5]g/L。生化全项：ALT[25]U/L，AST[22]U/L，Cr[70]μmol/L，K[4.0]mmol/L，Na[140]mmol/L，Glu[7.5]mmol/L，TC[5.2]mmol/L，TG[1.8]mmol/L，LDL-C[3.2]mmol/L。心肌损伤标志物（复查）：肌钙蛋白I[0.02]ng/mL（已降至正常），CK-MB正常。BNP：[150]pg/mL。主任医师指示：1.患者诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”明确。经药物治疗后症状缓解，心肌酶恢复正常，目前病情相对稳定。2.患者存在高血压、糖尿病、高血脂等多个心血管危险因素，且为老年男性，属于冠心病高危人群。不稳定型心绞痛患者近期发生急性心肌梗死、心源性猝死风险较高，应尽早完善冠状动脉造影检查，明确血管病变情况。3.目前药物治疗方案合理，继续给予双联抗血小板、抗凝、调脂稳斑、扩冠、控制血压血糖等综合治疗。4.拟于明日行冠状动脉造影术。术前需停用低分子肝素至少[4-6]小时（根据具体药物半衰期），查房后已向患者及家属交代冠脉造影术的目的、必要性、操作过程及可能存在的风险（如造影剂肾病、出血、血管损伤、心律失常、急性心肌梗死、卒中甚至死亡等），患者及家属表示理解，同意行手术治疗，并签署知情同意书。5.嘱患者术前适当水化，保护肾功能，保持情绪稳定。四、冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）记录手术名称：冠状动脉造影术+经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）+冠状动脉支架植入术手术日期：[202X]年[XX]月[XX]日术前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛，心功能II级）；高血压病3级；2型糖尿病术后诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（左前降支近中段90%狭窄，PCI术后）；高血压病3级；2型糖尿病术者：[主刀医生姓名]、[助手1姓名]、[助手2姓名]麻醉方式：局部麻醉（1%利多卡因）手术经过：1.患者准备：患者平卧于导管床，连接心电监护、血氧饱和度监测及除颤仪。常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉右侧桡动脉穿刺点。2.穿刺与置管：采用Seldinger技术穿刺右侧桡动脉成功，置入6F动脉鞘管。经鞘管注入肝素钠[3000]U（后续追加至总量[7000-10000]U）。3.造影检查：造影导管分别行左、右冠状动脉造影。左冠状动脉造影（足位、蜘蛛位、右肩位、左肩位、肝位）：左主干（LM）未见明显狭窄，未见夹层及溃疡病变。左前降支（LAD）近中段可见约[90]%的局限性偏心性狭窄，病变处可见溃疡斑块，远端血流TIMI2级。回旋支（LCX）中段可见约[40]%的局限性狭窄，远端血流TIMI3级。右冠状动脉造影（左前斜位、右前斜位）：右冠状动脉（RCA）近段及中段可见散在斑块，未见明显狭窄，远端血流TIMI3级。4.PCI治疗：结合造影结果及患者临床表现，决定对左前降支（LAD）近中段病变行介入治疗。沿指引导管送入BMW导丝通过LAD病变至远端。沿导丝送入[2.0×15]mm球囊预扩张病变处，扩张压力[atm]，扩张时间[s]，复查造影见狭窄明显改善，残余狭窄约[30]%，局部可见轻度夹层。沿导丝送入[3.5×18]mm药物洗脱支架（DES）至病变处，准确定位后，以[atm]压力释放支架。造影复查示支架贴壁良好，完全覆盖病变，无残余狭窄，无夹层，远端血流TIMI3级。撤出球囊及导丝，多体位造影确认结果满意。5.结束手术：拔除指引导管及动脉鞘管，使用桡动脉止血器压迫止血，包扎固定。6.术中情况：术中患者无胸痛、胸闷发作，无恶性心律失常，生命体征平稳。手术历时约[60]分钟，使用造影剂约[150]ml。术后处理：1.监测生命体征，观察穿刺点有无渗血、血肿，观察右上肢皮温、皮色及桡动脉搏动情况。2.术后继续双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛），低分子肝素抗凝至少[3-5]天。3.继续调脂稳斑（他汀类药物）、扩冠、控制血压血糖等治疗。4.注意水化，促进造影剂排泄，保护肾功能。5.观察有无心绞痛复发、出血并发症、支架内血栓形成等并发症。五、术后病程记录时间：[202X]年[XX]月[XX]日[XX]时[XX]分记录内容：患者今日行冠状动脉造影+PCI术，术后安返病房。目前患者神志清楚，精神尚可，主诉无胸闷、胸痛、气短，无恶心、呕吐。查体：T[36.6]℃，P[70]次/分，R[18]次/分，BP[128]/[78]mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛。右侧桡动脉穿刺点敷料干燥清洁，无渗血、渗液，桡动脉止血器压迫固定良好，右手末梢皮温、皮色正常，血运良好。双下肢无水肿。医嘱调整：1.心内科一级护理，低盐低脂糖尿病饮食。2.持续心电监护[24]小时，密切观察心率、心律变化。3.注意穿刺点护理，桡动脉止血器每[2]小时减压放气一次，视情况于术后[6-8]小时解除压迫器。4.药物治疗：阿司匹林肠溶片100mgqd硫酸氢氯吡格雷片75mgqd阿托伐他汀钙片20mgqn单硝酸异山梨酯片20mgbid低分子肝素钙5000Uihq12h（应用[3-5]天）贝那普利片10mgqd（控制血压及重构）二甲双胍片0.5gbid（控制血糖）5.鼓励患者多饮水，今日饮水目标量[1500-2000]ml，以促进造影剂排泄。6.嘱患者避免屈曲右手腕关节，避免用力提拉重物。观察要点：1.有无胸痛复发（警惕支架内急性血栓形成）。2.有无牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿等出血倾向。3.有无造影剂过敏反应（皮疹、呼吸困难）。4.有无尿量减少、腰痛（造影剂肾病）。六、出院记录姓名：[患者姓名]性别：[男]年龄：[62]岁入院日期：[202X]年[XX]月[XX]日出院日期：[202X]年[XX]月[XX]日住院天数：[7]天入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能II级（NYHA分级）2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病诊疗经过：患者因“阵发性胸闷、胸痛3年，加重伴气短1天”入院。入院后完善相关检查，心电图示前壁心肌缺血，肌钙蛋白轻度升高。诊断为“不稳定型心绞痛”。给予双联抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、控制血压血糖等综合治疗。于[202X]年[XX]月[XX]日在局麻下行冠状动脉造影+PCI术，造影示左前降支近中段90%狭窄，于LAD病变处植入药物洗脱支架1枚，术后造影复查支架贴壁良好，无残余狭窄，远端血流TIMI3级。术后患者无胸痛发作，病情稳定，伤口愈合良好，准予出院。出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉支架植入术后（LAD近中段）心功能I级（NYHA分级）2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病出院医嘱：1.用药指导（请严格遵医嘱服药，切勿擅自停药或减量）：抗血小板药物：阿司匹林肠溶片100mg每日1次（终身服用