高血压问卷调查表

高血压问卷调查表前言与调查说明本调查表旨在通过全面、系统化的数据采集，深入了解高血压患者的流行病学特征、生活习惯、用药依从性及疾病认知程度，为临床制定精准的个性化治疗方案及公共卫生干预策略提供详实的数据支撑。调查内容涵盖人口学特征、既往病史、生活方式、用药现状、心理状态及生理指标等多个维度。所有收集的数据将严格保密，仅用于医疗分析与健康管理，绝不泄露给任何第三方。请被调查者根据自身实际情况，真实、准确、完整地填写以下信息，确保每一项数据的客观性，以便评估团队做出科学的健康风险评估。第一章基础人口学与社会经济状况本章节主要收集被调查者的基础社会属性，旨在分析不同社会群体高血压的患病率差异及潜在的社会决定因素。请务必填写真实信息，这有助于后续进行分层分析。1.1个人基本信息调查项目填写说明/选项数据录入姓名请填写被调查者真实姓名（用于档案管理，非公开信息）_______________性别请根据身份证或生理特征选择□男□女出生日期格式：YYYY/MM/DD_______________民族请填写具体民族_______________联系电话请填写常用手机号码，用于随访_______________居住地址精确至门牌号_______________居住类型根据实际居住环境选择□城市市区□城乡结合部□农村地区□其他文化程度选择最高学历□小学及以下□初中□高中/中专□大专/本科□硕士及以上1.2职业与经济状况职业压力与经济水平是影响血压控制的重要间接因素，本部分将评估工作环境及医疗保障情况。调查项目填写说明/选项数据录入目前职业状态请选择最符合的一项□在职□退休□待业□自由职业□其他具体职业类别若在职，请填写具体岗位或工种_______________工作性质评估体力与脑力消耗程度□重体力劳动□轻体力劳动□脑力劳动□长期久坐□不规律轮班医疗付费方式选择主要支付来源□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□自费□公费医疗个人月平均收入单位：元（人民币）□<3000□3000-5000□5001-8000□8001-12000□>12000家庭年人均收入单位：元（人民币）□<20000□20000-40000□40001-80000□>80000第二章既往病史与家族遗传背景本章重点追溯被调查者的疾病史及家族遗传倾向，用于评估高血压的病因类型（原发性或继发性）及心血管并发症的潜在风险。2.1个人既往病史请详细勾选您曾被医疗机构确诊过的疾病（不包括本次调查的高血压）。疾病类别是否确诊确诊时间（年）目前治疗情况糖尿病□是□否__________□未治疗□药物控制□胰岛素治疗高脂血症□是□否__________□饮食控制□服药治疗冠心病/心绞痛□是□否__________□药物□支架/搭桥手术心肌梗死□是□否____________________脑卒中（中风）□是□否__________□药物□手术□康复中慢性肾脏病□是□否____________________睡眠呼吸暂停综合征□是□否____________________痛风/高尿酸血症□是□否____________________其他慢性疾病请注明：______________________________2.2高血压患病概况针对高血压本身的确诊及病程进行详细记录。调查项目填写说明/选项数据录入首次确诊高血压时间精确到年份__________年确诊最高血压值收缩压/舒张压__________/__________mmHg高血压确诊类型根据医生诊断填写□原发性高血压□继发性高血压□不清楚既往血压控制情况近半年的总体水平□长期达标□偶有波动□长期偏高□不清楚是否曾因高血压住院因高血压或其并发症住院□是□否2.3家族遗传史家族史是预测心血管风险的重要指标。请调查您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况。家族成员是否患有高血压是否患有心脑血管疾病（如脑梗、心梗）备注（如确诊年龄）父亲□是□否□已故/不详□是□否□已故/不详_______________母亲□是□否□已故/不详□是□否□已故/不详_______________兄弟姐妹□是□否□无□是□否□无_______________子女□是□否□无□是□否□无_______________第三章生活习惯与饮食习惯深度评估生活方式干预是高血压治疗的基石。本章节将深度量化饮食结构、运动量、烟酒嗜好及睡眠质量，找出影响血压波动的生活诱因。3.1饮食习惯评估请根据您过去6个月的平均饮食习惯进行回答。调查指标详细问题与选项数据录入总体口味偏好□偏咸□适中□偏淡□喜食辛辣________食盐摄入量估算家庭每日人均用盐量□<6g□6-10g□10-15g□>15g□不清楚高盐食品食用频率包括腌制食品（咸菜、腊肉）、酱菜、加工肉制品等□从不□偶尔（1-2次/周）□经常（3-5次/周）□每天高脂食品食用频率包括肥肉、动物内脏、油炸食品、鸡皮鸭皮等□从不□偶尔（1-2次/周）□经常（3-5次/周）□每天新鲜蔬菜摄入每日食用量□<200g□200-500g□>500g新鲜水果摄入每日食用量□不吃□偶尔吃□每天一个□每天多个乳制品摄入牛奶、酸奶等□从不□偶尔□每日（<250ml）□每日（>250ml）豆制品摄入豆腐、豆浆等□从不□每周1-2次□每周3-5次□每天饮茶习惯□不喝茶□淡茶（绿茶/红茶等）□浓茶________咖啡因摄入咖啡、功能饮料等□从不□偶尔□每日1杯□每日2杯及以上3.2运动与体力活动调查指标详细问题与选项数据录入日常运动频率指持续30分钟以上的中等强度运动（快走、慢跑、游泳等）□从不运动□每周<1次□每周1-2次□每周3-5次□每天都做每次运动时长分钟/次__________分钟运动强度自我感觉□轻微出汗□中等出汗（微喘）□大汗淋漓（气喘）静态行为时间每天坐着（办公、看电视、玩手机）的时间□<2小时□2-4小时□4-6小时□>6小时家务劳动情况□从不做□轻微家务□负责主要家务________3.3吸烟与饮酒状况调查指标详细问题与选项数据录入吸烟状态□从不吸烟□已戒烟□目前吸烟________开始吸烟年龄若已戒烟或目前吸烟，请填写__________岁每日吸烟量支/天__________支戒烟年限若已戒烟，请填写__________年饮酒频率□从不饮酒□偶尔□经常（每周≥3次）□每天饮酒________主要酒类□啤酒□白酒□红酒□混合饮酒________日均饮酒量折合纯酒精约□<25g□25-50g□>50g3.4睡眠与作息调查指标详细问题与选项数据录入平均睡眠时长小时/天__________小时入睡时间通常几点上床休息__________点睡眠质量□很好□较差（易醒/多梦）□很差（失眠/早醒）________是否有打鼾习惯□无□偶尔□经常（甚至被憋醒）________午休习惯□从不□偶尔□每天（<30分钟）□每天（>30分钟）________第四章临床症状与体征自查本章用于收集患者主观感受及客观体征，辅助判断高血压的严重程度及靶器官损害迹象。4.1常见症状自查请勾选您在未服药或血压升高时经常出现的症状（可多选）。症状类别具体表现是否存在神经系统症状头晕、头痛、眩晕、耳鸣、健忘、注意力不集中□是□否心血管症状心悸、胸闷、气短、心前区疼痛、活动后呼吸困难□是□否肢体症状肢体麻木、乏力、颈部僵硬、间歇性跛行□是□否眼部症状视物模糊、视力下降、眼前黑影□是□否其他症状鼻出血、面色潮红、多汗□是□否4.2症状出现规律调查项目填写说明/选项数据录入症状诱发因素□情绪激动□剧烈运动□突然停药□清晨起床□无明显诱因________症状缓解方式□休息后缓解□服药后缓解□无变化□需就医________第五章用药依从性与治疗现状评估患者对降压药物的执行情况，是判断治疗效果的关键。本章节详细记录用药方案、依从性障碍及药物不良反应。5.1目前用药情况请列出您目前正在服用的所有降压药物（包括处方药及自行购买的药物）。药物序号药品名称（通用名/商品名）单剂量服用频率每日服药次数服药时间药物1_________________________mg□1次/日□2次/日□3次/日________□晨□晚□餐前□餐后药物2_________________________mg□1次/日□2次/日□3次/日________□晨□晚□餐前□餐后药物3_________________________mg□1次/日□2次/日□3次/日________□晨□晚□餐前□餐后其他药物（如中药、保健品等）_____________________________________________________5.2服药依从性评估（Morisky量表改良版）请根据您过去4周的实际情况回答。问题陈述选项数据录入1.您是否有过忘记服药的经历？□从不□偶尔□经常□总是________2.当您自觉症状好转或血压正常时，是否曾停药？□从不□偶尔□经常□总是________3.当您服药后感觉不适或担心副作用时，是否曾停药？□从不□偶尔□经常□总是________4.昨天您是否按时按量服用了降压药？□是□否________5.您是否觉得坚持按时服药非常困难？□非常困难□比较困难□一般□不困难________5.3不良反应与用药障碍调查项目详细内容数据录入是否出现过药物副作用□无□有（如干咳、脚踝水肿、低血压、心动过缓等）________副作用处理方式□忍受□自行减量□自行停药□就医咨询________漏服主要原因□忙碌忘记□药物吃完未及时购买□担心副作用□觉得无效□经济原因________药物获取便利性□非常便利□一般□不便（需长途跋涉）________第六章心理状态与生活质量评估高血压作为一种慢性病，往往伴随焦虑、抑郁等心理问题，反之心理压力也会导致血压升高。本章节采用标准化量表进行评估。6.1心理压力自评请回顾最近1个月的感受。问题描述几乎没有有时经常总是1.您是否因为患病而感到情绪低落、沮丧或绝望？□□□□2.您是否做事情感到提不起劲或没有兴趣？□□□□3.您是否感到容易被激怒、烦躁或发火？□□□□4.您是否因为担心病情而难以入睡？□□□□5.您是否觉得自己成了家人的负担？□□□□6.2社会支持系统调查项目填写说明/选项数据录入家庭成员对您的态度□非常关心并监督服药□关心但不过问□漠不关心□经常争吵________遇到困难时的求助对象□配偶/子女□亲友□社区/医生□无人可求助________参与社交活动频率□经常参加□偶尔参加□很少参加（因病限制）________第七章高血压认知与健康管理素养测试患者对高血压知识的掌握程度，评估其自我管理能力。7.1疾病知识掌握情况请判断以下说法的对错。知识点说法您的判断正确答案诊断标准血压只要超过140/90mmHg就可以诊断为高血压。□对□错对无症状风险只要没有头晕、头痛等症状，就不需要吃药。□对□错错治愈观念高血压是可以彻底治愈的，吃一段时间药就能停。□对□错错食盐限制高血压患者每日食盐摄入量应控制在5克以内。□对□错对监测频率血压平稳后，就不需要再测量血压了。□对□错错运动原则高血压患者应避免剧烈运动，提倡有氧运动。□对□错对随意停药感觉血压低了就马上停药，高了再吃。□对□错错7.2自我监测行为调查项目填写说明/选项数据录入是否拥有血压计□无□上臂式电子血压计□手腕式血压计□水银血压计________家庭血压监测频率□从不测□每月1-2次□每周1-2次□每天监测________是否记录血压日记□从不记录□偶尔记录□长期坚持记录________知晓目标血压值您认为您的血压应该控制在多少以下？__________/__________mmHg定期复诊情况□从不复诊□仅在不适时复诊□每3个月复诊□每月复诊________第八章体格检查与辅助数据录入此部分由调查员或医护人员根据现场测量及查阅近期病历进行填写，确保数据精准。8.1现场体格检查数据指标项目测量数值单位测量条件说明身高__________cm脱鞋，免冠体重__________kg空腹或餐后2小时，轻衣腰围__________cm站立，呼气末，肋骨下缘与髂嵴连线中点臀围__________cm臀部最大周径心率__________次/分静息状态至少5分钟体质指数（BMI）自动计算kg/m²体重/身高²腰臀比（WHR）自动计算腰围/臀围8.2血压测量记录（三次取平均值）测量次数收缩压舒张压测量时间第1次_______________________