(完整)病历书写规范试题及答案

(完整)病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。A.1B.2C.3D.4答案：A2.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.2B.6C.8D.24答案：C3.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C4.下列哪项不属于病历书写的基本要求？（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.详尽、文学化答案：D5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.12答案：B6.关于病历的修改，下列哪项是正确的？（）A.上级医务人员可以随意修改下级医务人员的病历记录B.修改时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.为保持病历整洁，可以使用涂改液覆盖错误内容D.电子病历的修改痕迹可以随意删除答案：B7.入院记录中，患者一般情况不包括（）。A.姓名、性别B.年龄、民族C.婚姻状况、出生地D.家庭住址、邮政编码答案：D8.主诉的书写要求是（）。A.主要症状或体征及持续时间B.患者本次就诊最主要的原因及持续时间C.患者本次就诊的所有症状D.患者本次就诊的诊断答案：B9.现病史中，发病以来的一般情况不包括（）。A.精神、食欲B.睡眠、大小便C.体重变化D.家族遗传病史答案：D10.既往史中，需要询问并记录的项目不包括（）。A.疾病史B.手术外伤史C.输血史D.个人工作经历答案：D11.体格检查中，生命体征不包括（）。A.体温B.脉搏C.呼吸D.身高答案：D12.初步诊断为多项时，应当（）。A.只写最主要的诊断B.按疾病的严重程度，由重至轻顺序书写C.按疾病的主次顺序书写D.按症状出现的先后顺序书写答案：C13.日常病程记录可由（）书写。A.必须是主治医师B.必须是主任医师C.经治医师或值班医师D.实习医师单独答案：C14.患者入院后超过（）小时转科，接收科室应书写转入记录。A.8B.12C.24D.48答案：C15.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C16.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由（）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。A.经治医师或值班医师B.护士长C.科室主任D.医务科人员答案：A17.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.护士B.实习医师C.具有执业资格的医师D.任何医务人员答案：C18.关于辅助检查报告单，下列说法正确的是（）。A.归入院病历中统一保管B.可由患者自行保管C.检查结果异常时需在病程记录中分析D.只有影像报告需要归档答案：C19.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改，其修改应遵循（）。A.口头医嘱制度B.电子签名制度C.纸质病历修改规定D.重新打印即可答案：C20.下列哪项不是手术安全核查记录必须包括的内容？（）A.患者姓名、性别、年龄B.手术方式C.手术部位与标识D.手术费用答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。下列哪些属于病历书写的基本要求？（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.字迹工整、清晰答案：ABCD2.入院记录的内容主要包括（）。A.患者一般情况B.主诉、现病史、既往史C.体格检查、专科情况D.辅助检查、初步诊断、书写医师签名答案：ABCD3.现病史应围绕主诉进行书写，内容包括（）。A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来诊治经过及结果D.发病以来一般情况E.与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料答案：ABCDE4.关于既往史，需要记录的内容包括（）。A.既往一般健康状况、疾病史B.传染病史、预防接种史C.手术外伤史、输血史D.食物或药物过敏史E.个人史、婚育史、月经史、家族史答案：ABCD5.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？（）A.患者病情危重，采取抢救措施时B.门诊患者突发晕厥，给予紧急处理后C.住院患者突发心脏骤停，进行心肺复苏后D.患者自动要求出院时答案：AC6.关于会诊记录，下列说法正确的有（）。A.会诊记录应另页书写B.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的C.会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名D.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成答案：ABC7.关于“出院记录”，下列说法正确的有（）。A.是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结B.内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等C.应当在患者出院前完成D.出院诊断包括主要诊断和其他诊断答案：ABCD8.下列哪些属于住院病历的组成部分？（）A.体温单、医嘱单B.入院记录、病程记录C.手术同意书、麻醉同意书D.病理资料、辅助检查报告单E.护理记录、出院记录答案：ABCDE9.关于医嘱，下列描述正确的有（）。A.长期医嘱有效时间在24小时以上B.临时医嘱有效时间在24小时内，一般仅执行一次C.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱答案：ABCD10.病历书写中常见的错误包括（）。A.记录不及时，存在回忆性记录B.记录内容不完整，缺乏关键信息C.记录前后矛盾，逻辑混乱D.字迹潦草，难以辨认E.随意涂改，掩盖错误答案：ABCDE三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用______色或______色墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。答案：蓝黑2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.主诉应简明扼要，不超过______个字。答案：204.患者入院不足______小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。答案：245.患者入院不足______小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。答案：246.日常病程记录中，对病重患者，至少______天记录一次病程记录。答案：27.对病情稳定的患者，至少______天记录一次病程记录。答案：38.上级医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：489.手术记录由______书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。答案：手术者10.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应当在麻醉结束后______小时内完成。答案：即刻（或立即）11.输血治疗前，经治医师应向患者或其近亲属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署______。答案：输血治疗同意书12.医嘱单分为______医嘱单和______医嘱单。答案：长期临时13.出院记录中的“出院情况”包括出院时患者的______、______、______、______等。答案：症状体征辅助检查结果治疗结果（或恢复情况）14.死亡病例讨论记录应在患者死亡______周内完成。答案：115.门（急）诊病历的封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。就诊时间应具体到______。答案：分钟四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本要求的具体含义。答案：客观：指记录的内容应是医务人员通过询问、观察、查体、辅助检查等获得的客观信息，避免主观臆断和偏见。真实：指记录的内容必须与实际发生的医疗活动相符，不得伪造、篡改。准确：指记录的内容、数据、表述要精确无误，使用规范医学术语。及时：指必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写，如入院记录24小时内，首次病程记录8小时内等。完整：指病历资料（包括各种记录、报告单等）必须齐全，各项内容填写完整，无遗漏。规范：指书写格式、用语、符号、修改方式等必须符合《病历书写基本规范》及相关法律法规的要求。2.简述主诉的书写要求与构成要素。答案：主诉是患者本次就诊最主要的原因（症状、体征）及持续时间。书写要求：①简明扼要，原则上不超过20个字；②能导出第一诊断；③使用患者自己的语言，避免使用诊断名称（除非确无症状）；④时间应准确，按发生的时间顺序排列。构成要素：症状（或体征）+持续时间。例如：“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴发热2天”。3.简述病程记录中“首次病程记录”应包括的主要内容。答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。其中，病例特点是对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征；拟诊讨论是根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；诊疗计划是提出具体的检查、治疗措施安排。4.简述在何种情况下必须书写“疑难病例讨论记录”？答案：当患者病情危重、复杂或诊断不明确、治疗困难时，需要组织科内或跨科室、跨医院的专家进行讨论，以明确诊断或确定治疗方案。讨论结束后，经治医师应书写疑难病例讨论记录。记录内容应包括讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。讨论意见应具体、明确，具有指导性。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月26日14:30急诊入院。既往有“高血压”病史10年。入院时查体：BP160/100mmHg，P110次/分，R24次/分，神清，痛苦面容，双肺未闻及干湿性啰音，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图提示：急性前壁心肌梗死。入院后立即给予吸氧、心电监护、吗啡镇痛、硝酸甘油静脉泵入等处理，并紧急联系心内科导管室准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。请根据以上情况，模拟书写一份该患者的“首次病程记录”（要求格式正确，内容完整，时间假设为入院后1小时内）。答案：首次病程记录2023-10-2615:20病例特点：1.老年男性，急性起病。2.主因“突发胸痛2小时”入院。3.既往有高血压病史10年。4.查体：BP160/100mmHg，P110次/分，R24次/分。神清，痛苦面容。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.辅助检查：心电图示急性前壁心肌梗死（具体描述或另附报告单）。拟诊讨论：初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，Killip分级I级；高血压病3级（很高危）。诊断依据：1.典型症状：突发胸痛2小时。2.体征：血压升高，心率增快，心音低钝。3.心电图明确提示急性前壁心肌梗死。4.高血压病史。鉴别诊断：需与急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎、急腹症等相鉴别。根据典型胸痛特点、心电图表现，目前支持急性心肌梗死诊断。诊疗计划：1.即刻医嘱：一级护理，病危，绝对卧床休息，吸氧，心电血压血氧饱和度监测。2.治疗：立即给予负荷剂量阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服。建立静脉通道，给予吗啡镇痛，硝酸甘油静脉泵入减轻心脏负荷。完善心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能、电解质、血常规等检查。3.下一步：紧急联系心内科导管室，做好急诊PCI术前准备，与家属沟通病情并签署手术同意书。医师签名：李某某2.患者李某，女性，28岁，因“停经50天，下腹隐痛伴阴道少量流血1天”于2023年11月5日9:00入院。平素月经规律。查体：生命体征平稳，妇科检查：外阴已婚未产式，阴道内见少量暗红色血液，宫颈光滑，举痛可疑，子宫前位，稍大，质软，无压痛，双侧附件区未扪及明显包块，轻压痛。尿妊娠试验阳性。盆腔B超提示：宫内未见孕囊，右侧附件区见一大小约2.0cm*1.8cm的混合性回声包块，盆腔少量积液。初步诊断为“异位妊娠待排”。入院后观察期间，患者于11月5日15:30突然出现下腹撕裂样剧痛，伴肛门坠胀感，面色苍白，脉搏细速，血压下降至85/50mmHg。考虑“异位妊娠破裂，失血性休