脑梗塞住院病历

脑梗塞住院病历患者基本情况*姓名：张某*性别：男*年龄：老年*民族：汉*婚否：已婚*籍贯：本地*职业：退休*入院日期：近期*病史陈述者：患者本人及家属（部分关键信息由家属补充）*记录日期：入院当日主诉突发左侧肢体无力、言语不清约X小时。现病史患者于入院前约X小时，在日常活动（如：早餐后散步/家中静坐）时，无明显诱因突然出现左侧肢体无力，表现为左上肢抬举费力，持物不稳，左下肢行走拖沓，需家人搀扶。同时伴有言语表达不清，吐字含糊，旁人可部分理解其意，但患者自觉说话费力。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无抽搐，无大小便失禁。家属发现后，急呼急救车送至我院急诊。急诊行头颅CT检查示：未见明显急性出血灶，右侧基底节区可见少许腔隙性低密度影。急诊以“急性脑梗塞”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食，大小便未解，体重近期无明显变化。既往史*高血压病史：X年，最高血压曾达160/90mmHg（具体数值可调整，确保为三位数），长期口服“硝苯地平缓释片”控制，血压控制情况家属诉“尚可”，具体监测数值不详。*糖尿病史：X年，口服“二甲双胍”治疗，血糖控制情况不详，未规律监测。*高脂血症史：X年，未规律服药及复查。*否认肝炎、结核等传染病史。*否认重大手术、外伤史。*否认输血史。*预防接种史：按国家规定预防接种。个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。职业为退休工人，无粉尘、毒物接触史。婚育史适龄结婚，配偶体健。育有X子X女，子女均体健。家族史父亲已故，死因不详。母亲患有“高血压、脑梗塞”病史。兄弟姐妹X人，其中X人有“高血压”病史。家族中无类似遗传病史记载。体格检查一般情况：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：150/95mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神尚可，言语欠流利，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑。弹性可，无水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，X次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形。双下肢无水肿。神经系统专科检查：*意识状态：神志清楚，GCS评分：E4V4M6=14分。*高级神经活动：记忆力、定向力、计算力粗测尚可。言语：构音障碍，表达欠流利，理解能力基本正常，命名能力轻度受损（如不能准确说出部分物品名称）。*颅神经：*嗅神经：未查。*视神经：视力粗测下降（受言语影响配合欠佳），视野粗测左侧偏盲可疑。眼底未查。*动眼、滑车、外展神经：眼球各方向运动可，无复视，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。*三叉神经：面部感觉对称，咀嚼肌力量可。*面神经：右侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，示齿时口角向右歪斜。*听神经：听力粗测正常。*舌咽、迷走神经：吞咽尚可，悬雍垂居中，咽反射存在。*副神经：双侧胸锁乳突肌、斜方肌力量可。*舌下神经：伸舌左偏，无舌肌萎缩及纤颤。*运动系统：*肌力：左上肢肌力3级，左下肢肌力4级；右上肢肌力5级，右下肢肌力5级。*肌张力：左侧肢体肌张力略减低，右侧正常。*共济运动：左侧指鼻试验、跟膝胫试验因无力不能准确完成，右侧稳准。*姿势与步态：因左侧肢体无力，站立及行走不能配合。*感觉系统：左侧肢体痛觉、触觉、温度觉较右侧减退。关节位置觉、音叉振动觉粗测对称存在。*反射：*深反射：左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均较右侧减弱。*浅反射：左侧腹壁反射、提睾反射减弱。*病理征：左侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。右侧病理征未引出。*脑膜刺激征：颈软，Kernig征、Brudzinski征阴性。辅助检查*急诊头颅CT（入院前X小时，我院）：右侧基底节区可见少许腔隙性低密度影，边界欠清。余脑实质未见明显异常密度影。脑室系统大小形态正常，脑沟裂未见增宽加深。中线结构居中。*血常规（急诊，我院）：WBCX.X×10^9/L，N%X.X%，HbXg/L，PLTX×10^9/L。（注：此处X.X表示一位小数，X表示整数，均控制在三位以内）*随机血糖（急诊，我院）：8.5mmol/L。*凝血功能（急诊，我院）：PTX.X秒，INRX.X，APTTX.X秒，FIBX.Xg/L。（均为合理范围内数值）初步诊断1.急性脑梗塞（右侧大脑中动脉供血区可能性大）2.高血压病X级（很高危组）3.2型糖尿病4.高脂血症诊断依据1.急性脑梗塞：*老年男性，有高血压、糖尿病、高脂血症等多种脑血管病危险因素。*急性起病，表现为突发左侧肢体无力、言语不清。*神经系统查体：左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力下降（上肢3级，下肢4级），左侧偏身感觉减退，左侧病理征阳性，左侧偏盲可疑。*头颅CT未见出血，提示右侧基底节区腔隙性梗塞（新旧待定，结合急性起病考虑本次责任病灶可能位于右侧大脑中动脉供血区，不排除CT早期未显影可能）。2.高血压病X级（很高危组）：既往有高血压病史X年，本次入院血压150/95mmHg，合并急性脑梗塞及糖尿病。3.2型糖尿病：既往糖尿病史X年，口服降糖药物治疗，急诊随机血糖8.5mmol/L。4.高脂血症：既往史明确。鉴别诊断1.脑出血：患者急性起病，表现为局灶神经功能缺损，但头颅CT未见出血灶，可基本排除。2.短暂性脑缺血发作（TIA）：TIA症状通常在数分钟至数小时内完全缓解，一般不超过24小时。该患者症状持续已超过X小时且仍存在，头颅CT已发现低密度影，故TIA可能性小，但需警惕进展性卒中或TIA进展为脑梗塞。3.颅内占位性病变：如脑肿瘤等，也可表现为肢体无力等局灶症状，但多为慢性或亚急性起病，常有头痛、呕吐等颅高压症状，头颅CT一般可发现占位性病变，与本病例不符，必要时复查头颅MRI+增强鉴别。诊疗计划1.完善相关检查：*血常规、尿常规、粪常规+潜血。*肝肾功能、电解质、血糖、血脂、糖化血红蛋白、凝血功能、同型半胱氨酸、心肌酶谱、感染标志物等。*心电图、心脏彩超（评估心功能及有无附壁血栓）。*颈动脉超声（评估颅外血管情况）。*头颅MRI+MRA（明确脑梗塞部位、范围及脑血管情况，尽早完成）。2.治疗原则：*一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧（必要时），监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度），控制血糖、血压（注意避免血压降得过低过快）。*抗血小板聚集：如无禁忌证，予以阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗（根据指南，若发病在时间窗内且符合条件，可考虑rt-PA或尿激酶静脉溶栓治疗，本例因入院时间等具体情况，急诊未行溶栓，故入院后评估后予常规抗血小板）。*改善脑循环、脑保护：可予丁基苯酞、依达拉奉等药物。*调脂稳定斑块：予以他汀类药物。*控制危险因素：积极控制血压、血糖、血脂。*康复治疗：病情稳定后尽早开始肢体功能康复训练及言语功能训练。*对症支持治疗：维持水电解质平衡