2026年病案首页培训考核试题及答案

2026年病案首页培训考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年新版《住院病案首页数据填写质量规范》，下列哪项不属于“入院病情”的分类范畴？A.有症状但未确诊B.临床未发现C.本入院前已确诊D.入院后新发生/发现2.某患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”收入心内科，住院期间并发“急性左心衰竭”，经治疗后好转出院。其主要诊断应选择：A.急性左心衰竭（I50.1）B.急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）C.心肌梗死并发心力衰竭（I21.9）D.心力衰竭（I50.9）3.关于“手术及操作名称”的填写要求，错误的是：A.应使用规范的中文名称，避免简称B.需注明手术入路（如腹腔镜、开腹）C.仅填写主要手术，次要操作无需记录D.包含手术方式（如切除术、吻合术）4.某患者因“2型糖尿病”长期随访，本次因“社区获得性肺炎”住院治疗，肺炎为本次住院的主要原因。其主要诊断应为：A.2型糖尿病（E11.9）B.社区获得性肺炎（J15.9）C.糖尿病合并肺炎（E11.8）D.下呼吸道感染（J20.9）5.ICD-10编码中，“妊娠合并甲状腺功能亢进”的正确编码是：A.O99.2（妊娠、分娩和产褥期的内分泌、营养和代谢疾病）B.E05.9（甲状腺功能亢进，未特指）C.O99.21（妊娠合并甲状腺功能亢进）D.E05.0（毒性弥漫性甲状腺肿）6.下列哪项不属于“出院情况”的填写内容？A.治愈B.好转C.未愈D.转介社区康复7.患者因“右侧股骨颈骨折”入院，行“人工全髋关节置换术”，术后第3天出现“下肢深静脉血栓形成”，经抗凝治疗后出院。其主要诊断应为：A.下肢深静脉血栓形成（I82.4）B.右侧股骨颈骨折（S72.0）C.人工全髋关节置换术后（Z47.1）D.骨折术后并发症（T84.8）8.关于“新生儿出生体重”的填写，正确的是：A.仅填写活产新生儿的体重B.双胎需分别填写每个新生儿体重C.体重单位为“克”，精确到十位D.未存活新生儿无需填写9.某患者因“胃溃疡出血”入院，经内镜下止血治疗后好转，出院诊断为“胃溃疡伴出血（K25.0）”。其手术操作编码应选择：A.内镜下胃止血术（43.90）B.胃部分切除术（43.5）C.开放式止血术（47.39）D.血管栓塞术（39.79）10.下列哪项属于“门（急）诊诊断”的必填内容？A.初步印象B.上级医师复核诊断C.与本次住院相关的主要诊断D.所有门诊检查异常结果11.ICD-10中，“老年性白内障”的编码是：A.H25.9（年龄相关性白内障，未特指）B.H26.9（其他白内障，未特指）C.H25.1（年龄相关性皮质性白内障）D.H25.2（年龄相关性核性白内障）12.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，治疗期间合并“II型呼吸衰竭”，其主要诊断应为：A.慢性阻塞性肺疾病急性加重（J44.1）B.II型呼吸衰竭（J96.1）C.慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染（J44.0）D.呼吸衰竭（J96.9）13.关于“离院方式”的填写，错误的是：A.自动出院需标注“自动”B.转院需填写转入医疗机构名称C.死亡包括院内死亡和院外死亡D.新生儿随母出院应标注“母婴同出”14.某患者因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，行“腹腔镜下胆囊切除术”，术后病理提示“胆囊腺癌”。其主要诊断应为：A.胆囊腺癌（C23）B.胆囊结石伴慢性胆囊炎（K80.1）C.腹腔镜胆囊切除术后（Z48.81）D.胆囊恶性肿瘤（C23）15.ICD-10中，“特发性血小板减少性紫癜”的编码是：A.D69.3（药物性血小板减少）B.D69.4（其他免疫性血小板减少）C.D69.5（特发性血小板减少性紫癜）D.D69.6（血栓性血小板减少性紫癜）二、多项选择题（每题3分，共30分）1.2026年版病案首页中，“基本信息”必填项包括：A.患者姓名、性别B.身份证号/医保号C.联系电话D.出生地2.主要诊断选择的基本原则包括：A.本次住院的主要治疗目的B.对健康危害最大的疾病C.花费医疗资源最多的疾病D.住院时间最长的疾病3.下列哪些情况需在“其他诊断”中填写？A.入院时已存在的合并症B.住院期间新发生的并发症C.与主要诊断无关但需治疗的疾病D.患者既往史中未治疗的陈旧性疾病4.ICD-10编码时，“糖尿病”的附加编码需注意：A.需区分1型、2型或妊娠糖尿病B.合并肾病时需附加N08.3（糖尿病性肾病）C.合并视网膜病变时需附加H36.0（糖尿病性视网膜病）D.未提及并发症时编码为E11.9（2型糖尿病，未特指）5.关于“手术级别”的划分，正确的是：A.一级手术：风险较低、过程简单B.二级手术：有一定风险、过程复杂C.三级手术：风险较高、难度较大D.四级手术：风险高、难度大、新技术6.下列哪些情况属于“入院病情”中的“临床未发现（4）”？A.入院时无明显症状，经检查发现的疾病B.入院时已存在但未被临床识别的疾病C.住院期间新发生的医院感染D.入院前已确诊但未告知医生的疾病7.病案首页数据质量控制指标包括：A.主要诊断编码正确率B.手术操作编码正确率C.入院病情填写准确率D.离院方式填写完整率8.新生儿病案首页中，“出生缺陷”需填写的内容包括：A.缺陷名称（如先天性心脏病）B.缺陷编码（如Q24.9）C.缺陷严重程度D.是否为主要诊断9.关于“损伤中毒的外部原因”填写要求，正确的是：A.需描述事件发生的时间、地点B.需说明致伤物（如机动车、刀具）C.需区分意外、自杀或他杀D.编码范围为V01-Y9810.下列哪些情况需在“备注”栏中说明？A.患者有多重身份（如军人、外宾）B.住院期间发生医疗纠纷C.主要诊断因资料不全需修正D.患者拒绝某些检查/治疗三、判断题（每题1分，共10分）1.患者因“高血压”入院调整血压，期间发现“肺部占位”，但未进一步检查，主要诊断应选择“肺部占位（R91）”。（）2.ICD-10编码中，“脑梗死”的编码为I63.9，“脑出血”为I61.9，两者不可混淆。（）3.手术操作名称中，“腹腔镜下胆囊切除术”可简写为“腹腔镜胆囊切除”。（）4.新生儿出生体重为2980克，应填写为“2980”（单位：克）。（）5.患者因“慢性乙型肝炎”入院，本次因“上呼吸道感染”住院治疗，主要诊断应选择“上呼吸道感染（J06.9）”。（）6.“入院病情”中的“1-有症状，已确诊”适用于入院前已明确诊断的疾病。（）7.死亡患者的“离院方式”应填写“死亡（5）”，并注明死亡时间。（）8.手术切口类别“Ⅰ类”指清洁切口，无炎症表现，如甲状腺切除术。（）9.患者因“急性阑尾炎”行手术治疗，术后并发“切口感染”，主要诊断应选择“切口感染（T81.4）”。（）10.ICD-10中，“妊娠剧吐”的编码为O21.0，属于妊娠、分娩和产褥期的其他疾病。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2026年版病案首页中“主要诊断”的选择总则及特殊情况下的处理原则（如肿瘤患者、产科患者、损伤中毒患者）。2.列举ICD-10编码时需注意的“优先编码规则”（至少5项）。3.说明“入院病情”（1-4类）的具体定义及填写要点。4.简述“手术及操作”填写的核心要求（包括名称、编码、级别、切口类别等）。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者女性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3天，加重2小时”入院。既往有“2型糖尿病”病史10年，未规律服药。急诊查心电图示“V1-V4导联ST段抬高0.3mV”，肌钙蛋白I（cTnI）8.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。入院诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）、2型糖尿病。住院期间行“冠状动脉造影+左前降支支架置入术（PCI）”，术后血糖控制平稳，好转出院。问题：（1）该患者的主要诊断应选择什么？依据是什么？（2）手术操作名称及编码应如何填写？（3）“其他诊断”中需包含哪些内容？案例2：患者男性，32岁，因“车祸致右下肢疼痛、活动受限1小时”急诊入院。查体：右大腿肿胀畸形，可及骨擦感；X线示“右股骨中段粉碎性骨折”。入院后行“右股骨骨折切开复位内固定术”，术后第5天出现“右下肢肿胀、疼痛”，超声提示“右下肢深静脉血栓形成（DVT）”，予低分子肝素抗凝治疗后症状缓解，出院。问题：（1）主要诊断应选择什么？为什么？（2）“入院病情”中“右股骨粉碎性骨折”应填写哪一类？（3）“其他诊断”中“右下肢深静脉血栓形成”的入院病情应如何填写？答案一、单项选择题1.A2.B3.C4.B5.C6.D7.B8.B9.A10.C11.A12.A13.C14.B15.C二、多项选择题1.AB2.ABC3.ABC4.ACD5.ACD6.AB7.ABCD8.AB9.ABCD10.ACD三、判断题1.×2.√3.×4.√5.√6.√7.√8.√9.×10.√四、简答题1.总则：主要诊断是本次住院的主要治疗目的，对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。特殊情况：①肿瘤患者：原发肿瘤未切除/放化疗时选原发肿瘤（C00-C97）；继发肿瘤选继发肿瘤（C77-C79）；术后化疗选Z51.1（恶性肿瘤化学治疗）。②产科患者：正常分娩选O80（单胎顺产）；异常妊娠选主要并发症（如O44.1胎盘早剥）。③损伤中毒患者：主要诊断为损伤本身（如S72.0股骨颈骨折），外部原因（如V44.6机动车事故）需另填。2.优先编码规则：①当存在并发症时，优先编码并发症（如糖尿病肾病优先E11.2-）；②肿瘤性疾病优先于非肿瘤性疾病（如C23胆囊癌优先于K80.1胆囊结石）；③特异性编码优先于笼统编码（如I21.0急性ST段抬高型心肌梗死优先于I21.9未特指）；④手术操作优先于诊断编码（如47.91胃造口术优先于Z48.81术后治疗）；⑤妊娠、分娩相关疾病优先于其他系统疾病（如O21.0妊娠剧吐优先于K21.9胃食管反流病）。3.入院病情定义：①1-有症状，已确诊：入院前或入院时已明确诊断；②2-有症状，未确诊：入院时有症状但未明确诊断（如“发热待查”）；③3-无症状，已发现：入院时无症状但通过检查发现（如体检发现的肺结节）；④4-临床未发现：入院时存在但未被临床识别（如隐匿性感染）。填写要点：需根据入院时的实际诊疗情况判断，避免主观推测；“4”类需有客观证据（如术后病理提示术前未发现的肿瘤）。4.核心要求：①名称：使用规范全称，包含部位、术式、入路（如“腹腔镜下胆囊切除术”）；②编码：按ICD-9-CM-3或国家版手术操作分类编码；③级别：按风险难度分1-4级（如一级：清创缝合；四级：肝移植）；④切口类别：Ⅰ类（清洁）、Ⅱ类（可能污染）、Ⅲ类（污染）、Ⅳ类（感染）；⑤手术日期：精确到时分（如“2026-03-1509:30”）。五、案例分析题案例1答案：（1）主要诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）（I21.0）。依据：本次住院的主要治疗目的是急性心肌梗死的救治（行PCI术），且其对健康危害最大、消耗医疗资源最多。（2）手术操作名称：冠状动脉造影+左前降支支架置入术（PCI）；编码：36.06（