2025年版肺血栓栓塞症诊疗指南

2025年版肺血栓栓塞症诊疗指南一、危险分层与临床评估1.初始危险分层：将肺血栓栓塞症（PTE）患者分为高危、中危、低危三层，分层依据主要为血流动力学状态、右心室功能不全征象及心肌损伤标志物水平。高危患者定义为出现心源性休克或持续低血压（收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg并持续15分钟以上，排除心律失常、低血容量、败血症等其他原因），此类患者短期死亡风险>15%；中危患者无血流动力学紊乱，但存在右心室功能不全（超声心动图提示右心室扩张、运动减弱，或CT肺动脉造影显示右心扩大）或心肌损伤（肌钙蛋白升高），短期死亡风险为3%-15%，进一步可根据右心功能与肌钙蛋白结果细分为中高危（两者均阳性，死亡风险10%-15%）和中低危（单一阳性或均阴性，死亡风险3%-10%）；低危患者无血流动力学异常，右心功能及心肌损伤标志物均正常，短期死亡风险<1%。2.临床评估工具：推荐使用Wells评分或修订版Geneva评分进行PTE临床概率评估。Wells评分中，既往PTE或深静脉血栓形成（DVT）史、心率>100次/分、近期手术或制动史、咯血、恶性肿瘤（含治疗中）、临床怀疑DVT为主要评分项，总分≥6分为高概率，2-5分为中概率，<2分为低概率；修订版Geneva评分则纳入年龄、既往DVT/PTE史、手术或创伤史、活动性恶性肿瘤、单侧下肢疼痛、下肢肿胀、心率、咯血等指标，总分≥10分为高概率，5-9分为中概率，<5分为低概率。对于门诊疑似患者，可结合D-二聚体检测进一步排查，低临床概率且D-二聚体阴性者可基本排除PTE，无需进一步影像学检查。二、诊断方法1.实验室检查：D-二聚体检测是PTE筛查的重要指标，其阴性预测值较高，尤其适用于低、中临床概率患者。推荐使用高灵敏度ELISA或化学发光法检测，临界值采用年龄校正（≥50岁者为年龄×10μg/L）可减少假阳性结果。肌钙蛋白（肌钙蛋白I或T）及BNP/NT-proBNP用于评估心肌损伤及右心功能，升高提示预后不良，有助于危险分层。此外，动脉血气分析可表现为低氧血症、低碳酸血症及肺泡-动脉血氧分压差增大，但部分轻症或代偿良好的患者可正常，故不能单独用于诊断。2.影像学检查：CT肺动脉造影（CTPA）：作为PTE一线确诊手段，其直接征象为肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内（轨道征），或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影、条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CTPA对段及以上肺动脉血栓的诊断敏感性和特异性均超过90%，对亚段血栓的诊断准确性相对较低，需结合临床综合判断。核素肺通气/灌注（V/Q）显像：适用于CTPA有禁忌（如对比剂过敏、肾功能不全）或对亚段血栓诊断存疑的患者。典型表现为肺段灌注缺损而通气正常，即V/Q不匹配。对于临床概率与V/Q显像结果高度吻合者（如高概率临床评估匹配高度可疑V/Q显像），可明确诊断；结果不匹配者需进一步行CTPA或下肢静脉超声检查。超声心动图：主要用于高危PTE患者的快速评估，可发现右心室扩张、右心室壁运动减弱、三尖瓣反流速度增快（提示肺动脉高压）、下腔静脉增宽且吸气时塌陷率降低等右心功能不全征象，对于排除其他心血管急症（如急性心肌梗死、心包填塞）也有重要价值。但超声心动图不能直接显示肺动脉血栓，阴性结果不能排除PTE，仅作为辅助诊断及危险分层工具。下肢静脉超声：因PTE与DVT常为同一疾病谱，对于疑似PTE患者，若CTPA未发现肺动脉血栓但临床高度怀疑，或存在下肢肿胀、疼痛等症状者，推荐行下肢静脉超声检查，如发现DVT可间接支持PTE诊断，且有助于指导后续抗凝治疗时长。磁共振肺动脉造影（MRPA）：适用于肾功能严重不全、对比剂过敏的患者，对段及以上肺动脉血栓的诊断准确性与CTPA相当，但检查时间较长，对重症患者的适用性有限，目前不作为一线诊断方法。三、治疗方案1.一般处理与呼吸循环支持：高危PTE患者需收入重症监护病房（ICU），密切监测生命体征、心电图、中心静脉压及血气分析。出现低氧血症者给予吸氧治疗，维持血氧饱和度>92%，严重呼吸衰竭者可考虑无创通气或有创机械通气，机械通气时应避免高气道压，防止进一步加重右心后负荷；心源性休克患者给予补液治疗需谨慎，一般补液量控制在500-1000ml，避免过量补液加重右心衰竭，必要时可使用血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等，以维持血压，改善组织灌注。2.抗凝治疗：初始抗凝：确诊PTE或高度疑似PTE者，在等待影像学检查结果期间即可启动抗凝治疗。对于非高危患者，推荐使用新型口服抗凝药（NOACs）如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班或达比加群酯，或低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）、磺达肝癸钠。NOACs具有使用方便、无需常规监测凝血指标、药物相互作用少等优势，推荐用于无禁忌证的非高危PTE患者，利伐沙班可直接起始负荷剂量（15mg，每日2次，服用21天后改为20mg，每日1次维持），阿哌沙班（10mg，每日2次，7天后改为5mg，每日2次）、艾多沙班（60mg，每日1次，体重<60kg或肌酐清除率30-50ml/min者改为30mg，每日1次）则需先给予胃肠外抗凝至少5天后转换；达比加群酯需在胃肠外抗凝5-10天后使用，剂量为150mg，每日2次（肌酐清除率30-50ml/min者改为110mg，每日2次）。对于高危患者，推荐首选UFH静脉注射，因其起效快、可迅速被鱼精蛋白拮抗，便于溶栓或手术治疗，初始负荷剂量为80U/kg静脉推注，随后以18U/(kg·h)持续静脉泵入，根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量，维持APTT在正常对照值的1.5-2.5倍。LMWH则按体重给药，如依诺肝素1mg/kg，每12小时1次皮下注射，或1.5mg/kg，每日1次皮下注射，无需常规监测抗凝强度，但肾功能不全者（肌酐清除率<30ml/min）需调整剂量或监测抗Xa因子活性。磺达肝癸钠为选择性Xa因子抑制剂，剂量为5mg（体重<50kg）、7.5mg（50-100kg）、10mg（>100kg），每日1次皮下注射，肾功能不全者需根据肌酐清除率调整，肌酐清除率<20ml/min者禁用。长期抗凝：抗凝治疗时长需根据患者危险因素分层确定。对于由可逆性危险因素（如手术、创伤、制动等）诱发的PTE患者，在危险因素消除后，推荐抗凝治疗3个月；特发性PTE患者（无明确诱因），在抗凝3个月后需评估出血风险与复发风险，若复发风险高（如既往多次血栓史、抗磷脂抗体综合征、恶性肿瘤等）且出血风险低，推荐延长抗凝治疗（甚至终身），若出血风险高则权衡利弊后决定是否停药或更换抗凝药物；对于活动性恶性肿瘤患者，推荐抗凝治疗6个月以上，后续根据肿瘤治疗情况及血栓复发风险决定是否继续抗凝；由抗磷脂抗体综合征引起的PTE患者，需终身抗凝治疗，首选华法林，维持INR在2.0-3.0。3.溶栓治疗：适应证与禁忌证：溶栓治疗适用于高危PTE患者（心源性休克或持续低血压），可迅速溶解血栓，恢复肺动脉灌注，改善右心功能。中高危患者不推荐常规溶栓，但对于病情进展（如出现低血压、右心功能恶化）者，可考虑溶栓治疗；中低危及低危患者禁用溶栓治疗。绝对禁忌证包括活动性内出血、近期（3个月内）颅内出血或颅内肿瘤、近期（2个月内）缺血性脑卒中（不包括4.5小时内的急性缺血性卒中）、可疑主动脉夹层；相对禁忌证包括近期（1个月内）大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、近期（1周内）严重创伤、近期（1周内）胃肠道出血、严重高血压（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg）、难治性高血压、出血性视网膜病变、肝肾功能不全、妊娠、细菌性心内膜炎等。溶栓方案：推荐使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），剂量为50-100mg持续静脉滴注2小时，对于高龄（>75岁）患者，可考虑使用50mg剂量以降低出血风险；尿激酶剂量为20000U/kg持续静脉滴注2小时；链激酶因过敏反应发生率较高，目前临床应用较少，剂量为150万U持续静脉滴注2小时。溶栓治疗期间需密切监测生命体征及出血征象，避免创伤性操作，溶栓结束后2-4小时复查APTT，当APTT降至正常对照值的2倍以下时，启动常规抗凝治疗。4.介入治疗：对于高危PTE患者，若存在溶栓禁忌或溶栓失败（经溶栓治疗后低血压仍持续或恶化），可考虑行肺动脉血栓清除术，包括经皮导管介入治疗（如碎栓术、抽吸取栓术、机械血栓切除术）和外科肺动脉血栓切除术。经皮导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分支血栓，可迅速改善血流动力学状态，常用器械包括猪尾导管、旋转碎栓装置、抽吸导管等；外科肺动脉血栓切除术适用于全肺动脉主干血栓或介入治疗失败的患者，需在体外循环下进行，手术风险较高，需严格评估患者手术耐受性。此外，对于存在抗凝禁忌或抗凝治疗期间反复血栓形成的患者，可考虑置入下腔静脉滤器，但滤器不能替代抗凝治疗，在禁忌解除后应尽早启动抗凝，可根据情况决定是否取出滤器。四、特殊人群处理1.妊娠期患者：妊娠期PTE的诊断需充分考虑影像学检查对胎儿的影响，首选下肢静脉超声排查DVT，如需确诊PTE，可选择核素V/Q显像（孕早期避免，孕中晚期相对安全）或CTPA（需对腹部进行铅防护，尽量降低辐射剂量）。抗凝治疗首选LMWH，整个孕期及产后6周需持续抗凝，剂量根据体重调整，产后可转换为华法林或NOACs（哺乳期可使用），华法林在哺乳期使用安全，不会通过乳汁分泌。分娩时需暂停抗凝，若为剖宫产，需在手术前24小时停用LMWH，术后12-24小时（无出血情况）恢复抗凝。2.老年患者：老年患者PTE临床表现常不典型，易漏诊误诊，需提高警惕。抗凝治疗时需严格评估出血风险，可使用HAS-BLED评分（高血压、肝肾功能异常、卒中史、出血史或出血倾向、INR不稳定、年龄>65岁、药物或酒精滥用）评估，评分≥3分为高出血风险。对于老年患者，NOACs的出血风险相对较低，若肾功能正常可优先选用，剂量需根据肾功能调整；使用华法林时需密切监测INR，维持在2.0-2.5更为安全。溶栓治疗需严格掌握适应证，高龄（>75岁）为相对禁忌证，如需溶栓应减少剂量并密切观察出血并发症。3.肾功能不全患者：D-二聚体检测在肾功能不全患者中假阳性率较高，需结合临床概率综合判断。抗凝药物选择需根据肌酐清除率调整，LMWH主要经肾脏排泄，肌酐清除率<30ml/min者需监测抗Xa因子活性，调整剂量至抗Xa因子峰值（注射后4小时）维持在0.5-1.0U/ml；肌酐清除率<20ml/min者禁用磺达肝癸钠；达比加群酯在肌酐清除率<30ml/min者禁用，30-50ml/min者需减量；利伐沙班在肌酐清除率<15ml/min者禁用，15-50ml/min者需减量使用。CTPA检查需注意对比剂肾毒性，可在检查前后充分水化，对于严重肾功能不全者（eGFR<30ml/min/1.73m²），推荐使用MRPA或核素V/Q显像替代。4.恶性肿瘤患者：恶性肿瘤患者PTE复发风险及出血风险均较高，抗凝治疗首选LMWH，推荐使用6个月以上，后续根据肿瘤控制情况决定是否继续抗凝；若使用NOACs，需选择无药物相互作用的剂型，并密切监测出血及血栓复发情况。对于化疗期间的患者，需注意抗凝药物与化疗药物的相互作用，如利伐沙班与某些细胞毒药物合用时可能增加出血风险，需调整剂量或加强监测。此外，对于合并中心静脉导管相关血栓的患者，若无禁忌，推荐保留导管并继续抗凝治疗，除非导管功能障碍或感染。五、随访与预后评估1.抗凝治疗期间随访：使用华法林的患者，初始每周监测INR1-2次，INR稳定后每4-12周监测1次；使用NOACs的患者，无需常规监测凝血指标，但对于高龄、肾功能不全或合并其他药物的患者，可定期监测肝肾功能及凝血功能（如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间）。随访期间需密切观察出血征象，如皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血、黑便等，若发生严重出血需立即停用抗凝药物，使用相应拮抗剂（华法林过量使用维生素K1，达比加群酯过量使用依达赛珠单抗，利伐沙班等Xa因子抑制剂过量使用andexanetalfa）。2.停药后随访：对于完成3个月抗