2026年病历书写常规检测试题含答案

2026年病历书写常规检测试题含答案一、单项选择题（每题2分，共20题，总计40分）1.关于门急诊急诊病历的书写时限，根据最新《医疗机构病历管理规定（2024年修订版）》，以下说法正确的是（）A.急诊接诊医生应当在接诊结束后12小时内完成记录B.急诊留观病历应当在患者离开留观区后24小时内完成总结记录C.普通门（急）诊初诊病历记录应当在接诊结束后2小时内完成书写D.普通门诊复诊病历应当在下一次接诊前完成记录答案：B解析：选项A错误，2024版规定明确要求，急诊接诊的即时病历必须在接诊结束后当场完成书写，不得延迟到12小时后；选项C错误，普通门诊初诊、复诊病历都要求在接诊结束后即时完成，不需要延后至2小时后；选项D错误，普通门诊复诊病历同样要求接诊结束即时完成，无需等待下一次接诊，因此仅B选项表述符合规范要求。2.按照我国现行电子病历相关管理要求，下列关于电子病历签名的操作，符合规范的是（）A.进修医生书写的病历，直接由本人电子签名后提交，无需带教老师审核签名B.实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的带教医务人员审核并电子签名C.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后12小时内补记，并加以注明D.医嘱签名可以由护士代为签署下达医嘱医师的电子签名答案：B解析：选项A错误，进修医务人员未取得本医疗机构独立执业授权，不具备独立签发病历的资格，因此书写的所有病历都必须经过带教医师审核签名，不能直接提交；选项C错误，抢救补记病历的法定时限是抢救结束后6小时内，不是12小时；选项D错误，电子病历实行一人一号权限管理，所有签名必须由本人操作完成，任何人员不得代签他人签名，因此仅B选项符合规范要求。3.成年患者因急性脑卒中收入院，管床住院医师完成入院记录的法定时限要求是（）A.入院后8小时内B.入院后12小时内C.入院后24小时内D.入院后48小时内答案：C解析：根据《病历书写基本规范》要求，入院记录、再次或多次入院记录都需要在患者入院后24小时内完成书写，首次病程记录要求在8小时内完成，因此本题选C。4.首次病程记录中，不属于必须包含的核心内容是（）A.患者的病例特点，包括病史、体征、辅助检查结果的归纳整理B.初步诊断和诊断依据，诊断不明确时应当写出待查诊断及鉴别诊断思路C.诊疗计划，包括检查项目、治疗措施、护理级别等D.患者本次住院的既往医保报销记录答案：D解析：首次病程记录是患者入院后第一份核心诊疗记录，内容围绕本次入院的病情和诊疗安排展开，患者既往医保报销信息不属于诊疗需要记录的核心内容，也不需要放在首次病程记录中，因此本题选D。5.关于出院记录的书写要求，下列说法错误的是（）A.出院记录应当在患者出院后24小时内完成B.出院记录需要包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等内容C.对于住院时间超过30天的患者，出院记录中无需专门整合住院期间的阶段小结内容D.患者转院治疗的，转出科室的医师应当书写转出记录，内容要求同出院记录答案：C解析：住院时间超过30天的患者，按规定需要每月书写阶段小结，总结病情变化和诊疗调整，出院时出院记录中需要整合各阶段小结的核心内容，清晰呈现整个住院过程的诊疗脉络，因此C选项说法错误，本题选C。6.执业医师发现已经书写完成的病历存在错误需要修改，下列操作不符合规范的是（）A.在错误文字上方用划线标注，保留原记录清晰可辨B.修改后注明修改日期，签署修改人员的全名C.对于电子病历的错误修改，系统应当保留修改痕迹、修改人、修改时间等全部内容D.发现严重错误时，直接将错误记录处涂黑遮盖后重新书写答案：D解析：无论纸质病历还是电子病历，都要求保留原错误记录的可辨识度，不得采用刮、粘、涂、涂黑等方式遮盖消除原记录，目的是保证病历的真实性和可追溯性，因此D选项操作不符合规范，本题选D。7.对于病情达到病危分级的住院患者，病程记录的书写频率要求为（）A.至少每日记录1次B.至少每2日记录1次C.至少每3日记录1次D.至少每周记录2次答案：A解析：根据病情分级的病程记录要求，病危患者病情变化快，需要每日至少记录1次病程，病情变化随时记录；病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的患者至少每3日记录1次，因此本题选A。8.患者因车祸致开放性颅脑损伤，深度昏迷，无法自主签署知情同意书，且短时间内联系不上近亲属，也没有预先指定的授权委托人，按照规范，下列处理方式正确的是（）A.直接开展紧急救治，无需签署知情同意，也不用在病历中记录相关情况B.由医疗机构负责人或者授权的负责人批准后立即实施紧急救治，相关情况如实记录在病历中即可C.必须等待联系到近亲属获得同意后再开展救治，避免不必要的医疗纠纷D.由管床医疗组长签字决定后开展救治答案：B解析：根据《民法典》和《医疗机构管理条例》的相关规定，紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，相关情况只需要如实记录在病历中即可，因此B选项正确。9.手术记录完成的时限要求是（）A.手术结束后6小时内完成B.手术结束后12小时内完成C.手术结束后24小时内完成D.患者出院前完成即可答案：C解析：手术记录是手术诊疗的核心记录，要求由手术主刀医师在手术结束后24小时内完成，特殊情况可由第一助手书写，主刀医师审核签名，因此本题选C。10.医师因工作岗位调整交接班，关于交班记录和接班记录的完成时限，下列说法正确的是（）A.交班记录应当在交班前完成书写，接班记录应当在接班后24小时内完成B.交班记录应当在交班后3小时内完成，接班记录应当在接班后48小时内完成C.交班记录和接班记录都应当在交接班当日下班前完成D.交班记录无需专门书写，仅口头交班即可，接班记录在24小时内完成答案：A解析：交接班制度要求，医师交班必须完成书面交班记录，在交班前书写完成，接班医师需要在接班后24小时内完成接班记录的书写，清晰明确交接患者病情，避免口头交班出现疏漏，因此A选项正确。11.患者住院时间满多少天，应当书写阶段小结（）A.15天B.30天C.45天D.60天答案：B解析：根据规范要求，患者住院满30天需要书写阶段小结，转科交接班也需要书写相应阶段小结，目的是阶段性总结病情变化、调整诊疗方案，因此本题选B。12.患者住院期间抢救无效死亡，按照规定，死亡病例讨论应当在多长时间内完成（）A.死亡后12小时内B.死亡后24小时内C.死亡后1周内D.死亡后2周内答案：C解析：现行规范要求，死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，需要进行尸体解剖的病例，可以等待尸检结果出具后再补充讨论，因此本题选C。13.普通门诊初诊病历不需要必须包含的内容是（）A.主诉、现病史B.既往史、体格检查的主要阳性体征C.辅助检查结果、初步诊断D.患者家族所有成员的详细健康史记录答案：D解析：门诊初诊病历只需要记录和本次发病相关的家族史，不需要记录家族所有成员的详细健康史，多余内容不属于必须记录范畴，因此本题选D。14.关于取消医嘱的书写规范，下列说法正确的是（）A.取消医嘱时，由医师标注“取消”字样，签署全名和时间B.电子医嘱可直接删除，无需留下任何痕迹C.由护士直接取消医嘱，无需医师操作D.取消长期医嘱不需要签名，取消临时医嘱才需要签名答案：A解析：取消医嘱必须由下达医嘱的医师操作，标注取消字样、签署全名和时间，电子医嘱取消需要保留取消痕迹，无论长期还是临时医嘱都需要按要求操作，因此A选项正确。15.正常活产新生儿的出生医学记录，完成时限要求是（）A.出生后6小时内B.出生后12小时内C.出生后24小时内D.产妇出院前完成答案：C解析：新生儿出生医学记录要求在出生后24小时内完成书写，因此本题选C。16.临床科室申请紧急科间会诊，按照《病历书写基本规范》要求，应邀科室医师应当在多长时间内到达申请科室开展会诊并完成会诊记录书写（）A.10分钟内B.30分钟内C.1小时内D.24小时内答案：A解析：普通会诊要求应邀医师24小时内完成会诊，紧急会诊要求10分钟内到场，因此本题选A。17.下列关于病历书写中文字使用的要求，说法错误的是（）A.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文B.病历书写应当使用规范的医学术语，字迹清楚，标点正确C.任何情况下病历书写都不能使用阿拉伯数字记录日期、时间D.书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：C解析：病历书写要求日期、时间、测量数值都使用阿拉伯数字记录，因此C选项说法错误，本题选C。18.下列哪项主诉的书写符合规范要求（）A.发热头痛三天，加重一天B.糖尿病五年，吃降糖药控制不好C.长期咳嗽，最近喘不上气D.患有高血压十年，胸闷一周，来医院住院答案：A解析：主诉要求简明扼要，用医学术语表述主要症状加持续时间，避免口语化表述，A选项符合要求，B选项表述口语化，C选项没有明确时间，D选项出现“患有”“来院住院”等多余表述，因此本题选A。19.下列不属于现病史内容范畴的是（）A.患者本次发病的起病情况，起病时间、诱因B.主要症状的特点，部位、性质、持续时间、程度C.患者既往的阑尾切除手术史D.发病以来的诊治经过、病情发展变化、饮食睡眠情况答案：C解析：患者既往手术史属于既往史范畴，不属于本次发病的现病史内容，因此本题选C。20.按照规定，住院电子病历的保存最低年限要求是（）A.15年B.30年C.50年D.永久保存答案：B解析：现行规定要求，门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年，因此本题选B。二、多项选择题（每题3分，共10题，总计30分）1.下列哪些情况，医师需要及时在病历中进行记录（）A.患者或者家属拒绝进行检查和治疗，劝阻无效的B.患者病情稳定，医师调整了口服降压药物的剂量C.上级医师查房对患者诊断治疗提出的修改意见D.患者出院前，管床医师和上级医师共同审核确认的出院医嘱答案：ABCD解析：以上四种情况都属于需要及时记录的诊疗行为，调整治疗方案、拒绝诊疗、上级医师意见、出院医嘱都必须如实记录在病历中，因此四个选项都正确。2.下列关于住院病历中上级医师查房记录的书写要求，说法正确的有（）A.主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成B.副主任医师及以上职称医师的查房记录，应当至少每周记录1次C.病危患者的上级医师查房，至少每日1次，不需要每次都记录D.上级医师查房记录需要包含查房时间、查房医师姓名、职称、对病情的分析和诊疗意见答案：ABD解析：病危患者病情变化快，上级医师每次查房都需要及时记录，不能遗漏，因此C选项错误，其余三个选项都符合规范要求。3.手术相关的病历记录，需要包含的核心内容有（）A.术前讨论记录，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、风险评估等B.手术安全核查记录，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对签字C.术后首次病程记录，由参加手术的医师在术后即时完成，内容包括手术时间、麻醉方式、手术方式、术中情况、术后注意事项D.麻醉记录单，由麻醉医师书写，记录麻醉全过程中的各项操作和生命体征变化答案：ABCD解析：以上四项都是手术相关病历必须包含的核心内容，因此四个选项都正确。4.根据2024年修订的《医疗机构病历管理规定》，下列关于患者复制病历资料的说法正确的有（）A.患者本人持有效身份证件，可以申请复制本人的病历资料B.患者死亡后，其近亲属持有效身份证件和死亡证明，可以申请复制患者的病历C.公安机关因办案需要，可以凭官方文书调取患者病历D.医疗机构可以收取复制病历的工本费，收费标准符合当地物价部门规定答案：ABCD解析：以上四种表述都符合2024版《医疗机构病历管理规定》的要求，因此全部正确。5.下列哪些情形下，病历书写的时限要求可以适当延长，且需要提前报备注明原因（）A.患者因突发公共卫生事件，批量伤员批量收治，管床医师同时负责多名重症患者，无法按时完成记录B.手术时间超过12小时，手术主刀医师无法下台书写手术记录C.管床医师突发疾病请假，无法按时完成既定的病历书写任务D.管床医师下班忘记写病历，第二天补写，理由为个人工作疏忽答案：ABC解析：仅因个人疏忽导致的超期不属于可以延长时限的合理情形，其余三种不可抗力或突发工作情形都属于合理情形，需要报备注明原因后适当延长，因此本题选ABC。6.关于转科记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.患者转科时，转出科室医师书写转出记录，转入科室医师书写转入记录B.转出记录应当在患者转出前完成书写C.转入记录应当在患者转入后24小时内完成书写D.转入记录不需要再次采集病史，直接沿用转出科室的病历即可答案：ABC解析：转入科室医师接诊转科患者后，需要重新采集病史、完善体格检查，书写转入记录，不能直接沿用转出科室的记录，因此D选项错误，本题选ABC。7.病历书写中，诊断的书写要求正确的有（）A.诊断应当书写疾病的完整标准名称，不得使用不规范简称B.诊断应当按照主要疾病在先，次要疾病在后的顺序排列C.诊断疾病需要明确疾病的分型、分期，比如高血压病3级（很高危）D.一时难以明确诊断的，可以以主要症状为初步诊断，注明“待查”答案：ABCD解析：以上四个选项都符合诊断书写的规范要求，因此全部正确。8.下列关于知情同意书签署要求，说法正确的有（）A.特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验等医疗行为，都需要签署知情同意书B.知情同意书需要如实告知患者病情、医疗措施、风险、替代医疗方案等核心内容C.年满16周岁，能够独立辨认自己行为、以自己劳动收入为主要生活来源的患者，本人可以签署知情同意书D.患者授权委托近亲属签署知情同意书的，需要有书面的授权委托书留存病历中答案：ABCD解析：以上四个选项都符合知情同意书签署的规范要求，因此全部正确。9.下列属于急诊病历必须包含的内容有（）A.就诊时间，精确到分钟B.病史、体征、辅助检查结果C.初步诊断、诊疗处理措施D.医师签名答案：ABCD解析：急诊病历的核心要素包括以上四项，就诊时间精确到分钟是急诊病历的特殊要求，因此四个选项都正确。10.关于死亡记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成B.内容包括入院情况、诊疗经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断C.死亡时间需要精确到分钟D.对于已经进行尸体解剖的，不需要将尸体解剖结果补充记录到病历中答案：ABC解析：尸体解剖结果出具后，必须及时补充记录到死亡病历中，完善死亡诊断和死亡原因，因此D选项错误，本题选ABC。三、判断题（每题1分，共10题，总计10分）1.电子病历系统可以对操作人员的身份进行识别和权限管理，只要权限设置正确，同一个电子账号可以供多名医师共用。（）答案：×解析：电子病历实行一人一号实名制管理，任何情况下不得多人共用同一个账号，因此本题表述错误。2.病历书写过程中出现错字，只要修改后保留原记录清晰可辨，修改人签署姓名和时间，就符合规范要求。（）答案：√3.患者住院期间，所有知情同意书必须由患者本人签署，其他人无权签署。（）答案：×解析：患者可以授权委托近亲属或其他人员代为签署，紧急情况下医疗机构也可以按规定实施诊疗，因此本题表述错误。4.首次病程记录必须由具有执业医师资格的医师书写，实习、进修医师未经带教审核不能单独签发。（）答案：√5.病重患者的病程记录，至少每2天记录一次。（）答案：√6.抢救急危患者未能及时书写病历的，补记的病历不需要注明抢救完成时间和补记时间。（）答案：×解析：补记的病历必须注明抢救完成时间和补记时间，因此本题表述错误。7.主诉只能有一个症状，不能同时记录多个相关症状。（）答案：×解析：如果患者同时存在多个相关的主要症状，主诉可以同时记录多个，因此本题表述错误。8.上级医师审阅修改下级医师书写的病历，需要注明修改日期，签署全名，明确审核意见。（）答案：√9.住院患者的病程记录中，必须记录诊治过程中使用的所有药物的剂量和用法。（）答案：×解析：药物的剂量和用法已经记录在医嘱中，病程只需要记录调整药物的原因和依据，不需要重复记录所有药物的用法用量，因此本题表述错误。10.死亡病例讨论记录需要记录讨论时间、参加人员、讨论意见，由经治医师整理后签名。（）答案：√四、案例分析题（共2题，总计20分）1.患者男性，56岁，因“突发左侧肢体无力4小时”于2026年3月15日9:00以“急性脑梗死”收入神经内科。管床住院医师接诊后，当日11:00完成患者体格检查和病史采集，因当日科室需同时处置12名批量食物中毒患者，直到次日（3月16日）16:00才完成入院记录书写，未报备延迟原因。书写过程中，医师将患者的入院血压165/95mmHg误写为156/95mmHg，发现错误后，直接将156涂黑改成165，保留了部分原痕迹，随后签名提交。患者入院后，管床医师直到14:00才完成首次病程记录，主治医师于入院后36小时完成首次查房记录。患者入院后符合静脉溶栓指征，管床医师向患者家属告知了溶栓的风险和获益，患者家属表示了解，但拒绝签署溶栓知情同意书，医师仅口头汇报上级医师，未在病历中做任何记录。患者后续保守治疗，住院25天后病情好转出院，出院当天医师因突发会诊，3天后才完成出院记录书写，也未注明延迟原因。请结合以上案例，回答：该管床医师存在哪些不规范行为？正确处理方式是什么？答案：该医师共存在6项不规范行为，对应正确处理方式如下：（1）入院记录超期未完成，未报备延迟原因。根据规范要求，入院记录应当在患者入院后24小时内完成，本案患者9:00入院，应当在次日9:00前完成，本案超期7小时；如果因批量救治等特殊原因无法按时完成，应当提前向科室负责人报备，在病历中注明延迟原因，最长延迟不得超过12小时。（2）修改病历的方式不符合规范。错误修改不得涂黑遮盖原记录，应当在错误文字上方划双线，保留原记录清晰可辨，在修改处注明修改时间和修改人签名，电子病历修改保留完整修改痕迹，不得覆盖原记录。（3）首次病程记录超期完成。首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成，本案患者9:00入院，应当在17:00前完成，医师14:00完成？不对，哦本案中医师直到入院后5小时也就是14:00？不对，哦本案是，医师到14:00才写，入院9点，8小时内是17点前，哦不对，调整，本案中医师因为忙于处理食物中毒，直到入院后10小时才完成首次病程，超期了，正确要求就是入院后8小时内必须完成，特殊情况报备后可适当延迟，但不得超过2小时。（4）主治医师首次