2026年病历书写规范闭卷检测试题含答案

2026年病历书写规范闭卷检测试题含答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.关于病历书写的基本要求，下列说法错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.上级医务人员修改病历时，应当直接删除原记录，保证页面整洁D.病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确2.急诊入院患者的入院记录应当由经治医师在患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时4.根据2024年更新的《医疗机构电子病历管理办法》，下列关于电子病历修改的操作要求，正确的是（）A.修改时应当保留修改前内容、修改时间、修改人身份信息B.为了保证病历整洁，上级医师可以直接修改实习生书写的病历且不留痕迹C.修改超过10个字的，应当重新打印病历归档D.电子病历修改后原修改痕迹自动保留6个月，到期自动清除5.下列哪项内容不属于入院记录必须涵盖的核心模块（）A.患者一般情况B.主诉C.术前讨论记录D.现病史6.下列主诉书写符合规范要求的是（）A.发热、头痛3天，加重伴呕吐1天B.糖尿病5年，血压高2年C.上腹痛一星期，呕血黑便二天D.咳嗽发热，可能是肺炎7.下列哪项内容不属于现病史的撰写范畴（）A.起病情况与患病时间B.主要症状特点C.烟酒嗜好D.诊治经过8.根据我国最新老年医疗服务规范要求，65岁以上老年入院患者的病历中必须包含哪项评估内容（）A.跌倒风险评估B.营养风险评估C.认知功能评估D.以上都是9.关于病危患者病程记录的书写频次要求，下列说法正确的是（）A.1天必须记录1次，不得多记录B.每班必须记录1次，间隔不得超过12小时C.根据病情变化随时记录，至少每日记录1次D.每6小时记录1次10.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周11.关于交接班记录，下列说法错误的是（）A.交接班记录分为书面交班和口头交班，危重患者必须书面交接班B.交接班内容仅需要上级交班医师签名，下级接班医师不需要签名C.交接班记录应当注明交接日期和具体时间D.交接班包括日常交接班、科室间交接班、转科交接班三种类型12.转出记录由转出科室医师书写，应当在什么时候完成书写归档（）A.患者转出前完成B.患者转出后24小时完成C.患者转出后12小时完成D.患者转出后48小时完成13.转入记录由转入科室经治医师书写，应当在患者转入后多长时间内完成（）A.24小时B.12小时C.转入后立即完成D.转入后8小时14.择期手术的术前小结应当在什么时候完成（）A.手术前一日完成B.手术当天麻醉前完成C.患者入院后24小时内完成D.手术结束后24小时内完成15.常规手术的手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时16.术后首次病程记录应当在什么时候完成（）A.术后6小时内B.术后当日下班前完成C.术后24小时内D.患者返回病房后即刻完成17.下列哪类患者不需要撰写首次病程记录（）A.门诊留观患者B.住院入院患者C.急诊抢救留观患者D.门诊常规复诊开处方药患者18.根据医疗机构电子病历身份管理规范，同一患者在同一医疗机构应当有几个唯一的身份标识（）A.1个B.2个，分别为住院标识和门诊标识C.3个，分别为住院、门诊、急诊标识D.每次就诊分配一个新的标识19.关于打印纸质版病历的要求，下列说法正确的是（）A.打印病历应当由相应医务人员手写签名，仅盖章不具备效力B.打印病历可以仅保存在电子系统，不需要打印归档留存C.实习生书写的打印病历不需要带教老师签名确认D.打印病历字体大小必须统一为五号字，行间距不得小于1.5倍20.常规死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.1天B.3天C.1周D.2周21.门急诊病历记录应当由接诊医师在什么时候完成（）A.就诊后1小时内B.就诊结束后2小时内C.接诊就诊时及时完成D.当日下班前完成22.关于医嘱书写管理，下列说法错误的是（）A.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱三类B.取消医嘱应当用红色标识标注“取消”字样并由开具取消操作的医师签名C.电子医嘱取消后，不需要保留取消人员身份信息，仅保留取消记录即可D.长期备用医嘱有效时间在24小时以上，需要时使用，两次使用之间间隔时间需符合要求23.根据最新院感防控和病历书写要求，入院后疑似法定传染病的患者，病历首页应当标注哪些内容（）A.传染病分类标识B.患者感染风险等级C.主要传播途径标注D.以上都需要标注24.关于知情同意书签署的要求，下列说法正确的是（）A.知情同意书原则上应当由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字B.因抢救生命垂危的患者不能取得患者或者近亲属意见的，不需要签署知情同意书，直接实施抢救即可C.只要签署了知情同意书，发生任何医疗意外医疗机构都可以免除责任D.手术知情同意书只需要患者或家属签字，不需要经治医师和术者签字25.出院记录应当在什么时候完成（）A.患者出院后24小时内B.患者出院后12小时内C.患者出院当日完成D.患者出院后48小时内26.关于病历保管的要求，下列说法错误的是（）A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员具体负责病历保存管理工作B.电子病历应当至少保存一份离线异地备份，防止数据丢失C.患者本人无权查阅、复印本人的病历，只有司法办案机关才可以申请调取D.住院病历保存期限不得少于30年，门急诊病历保存期限不得少于15年27.门诊病历首页一般不需要包含下列哪项内容（）A.姓名、性别、年龄B.药物过敏史C.既往主要疾病史D.所有家族成员的全部疾病史28.抢救记录不需要详细记录下列哪项内容（）A.抢救时间及具体措施B.病情变化的动态过程C.参加抢救的医务人员姓名及职称D.患者发病前十年以上的所有既往病史29.病历书写出现书写错误时，下列哪种处理方式符合规范要求（）A.用刮除、粘贴涂改的方式去除错误记录，保证页面整洁B.在错误文字上方划线，保证原记录清晰可辨，同时注明修改时间和修改人签名C.直接撕掉错误记录页，重新书写新的记录页D.不需要修改，直接在页面空白处重新书写正确内容即可30.新入院的10岁儿童患者，住院病历中应当包含下列哪些核心内容（）A.父母姓名、联系电话及监护人身份信息B.出生史、疫苗接种史C.喂养史、生长发育史D.以上都是二、多项选择题（每题2分，共40分）1.下列哪些人员书写的病历都需要经过相应授权人员签名确认（）A.实习医务人员书写的病历B.试用期医务人员书写的病历C.进修医务人员书写的病历D.注册执业医师书写的病历2.下列哪些内容属于法定病历范畴（）A.门诊病历本记录B.住院住院志、病程记录C.符合规范的电子病历D.病理检查报告、影像检查报告E.医院门口挂号预约登记记录3.入院记录中，个人史模块应当包含下列哪些内容（）A.社会经历，包括出生地、居住地区和居留时间B.职业及工作条件，包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况C.习惯与嗜好，包括烟酒摄入量，有无其他不良嗜好D.冶游史，有无不洁性交史E.婚姻生育情况4.下列关于主诉书写的要求，说法正确的有（）A.主诉是患者本次就诊最主要的症状或体征，以及持续时间B.主诉应当尽可能使用患者描述的症状或体征，避免直接使用诊断名称C.主诉一般不超过20个字，提炼精准D.对于当前无明显症状、诊断明确，因定期治疗入院的患者，可以直接写明诊断加入院目的，如“肺癌术后化疗入院”E.主诉可以罗列患者所有既往疾病，不管本次是否相关5.下列哪些内容属于住院病程记录的范畴（）A.首次病程记录B.上级医师查房记录C.疑难病例讨论记录D.院内会诊记录、多学科会诊记录E.麻醉记录、手术记录6.下列关于电子病历的说法，符合现行规范要求的有（）A.符合规范要求的电子病历与纸质病历具有同等法律效力B.满足归档要求的电子病历可以单独以电子形式归档保存，不需要强制打印纸质病历C.电子病历系统必须具备全操作留痕功能，所有修改、查阅操作都可以追溯D.电子病历修改必须保留完整原始记录和修改痕迹，不得掩盖或者清除原始修改内容7.手术安全核查记录需要下列哪些人员共同核对并签名确认（）A.手术主刀医师或一助B.麻醉医师C.巡回护士D.器械护士E.患者本人8.根据病历书写规范要求，下列哪些病例需要组织病例讨论（）A.所有死亡病例B.诊断不明、治疗效果不佳的疑难病例C.术前诊断不明确的重大手术病例D.临床罕见病例、特殊病例E.所有新入院的危重病例9.下列关于知情同意书签署的要求，说法正确的有（）A.患者无法签字又无法及时联系到近亲属的，可由患者书面授权的委托代理人签字B.紧急抢救情况下，无法及时取得近亲属签字同意的，可以将告知过程录音录像，记录在案后实施抢救，符合伦理规范C.手术知情同意书必须由主任医师签字确认，普通医师无权签字D.所有有创操作、介入诊疗、特殊检查治疗都需要签署知情同意书E.知情同意书应当如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等核心内容，不得隐瞒10.出院记录的核心内容应当包含下列哪些模块（）A.患者入院时的主要病情、诊断依据B.患者入院诊断结果C.患者住院期间的诊疗经过，包括检查、治疗、病情变化D.患者出院时的最终诊断结果E.出院后注意事项、随访要求、用药医嘱等11.下列哪些情况，经治医师必须如实将相关情况记录在病历中（）A.患者拒绝进行某项医嘱要求的检查B.患者主动要求放弃某项治疗C.患者因个人原因要求提前出院D.患者不配合体格检查、病史采集E.患者隐瞒既往病史、手术史12.下列关于急诊病历书写的要求，说法正确的有（）A.急诊病历必须记录患者就诊时间，精确到分钟B.急诊留观患者必须按照要求书写留观病历，记录病情变化C.急诊抢救患者必须详细记录抢救的全过程、用药和措施D.急诊病历不需要接诊医师签名，只有住院病历需要签名E.急诊就诊记录应当包含现病史、体格检查、初步诊断、处理意见四个核心部分13.下列哪些特殊检查和治疗，必须签署知情同意书（）A.肝脏穿刺活检、骨髓穿刺等侵入性检查B.开展新药或者新技术临床试验C.使用单价超过万元的高值医用耗材D.输血治疗、血液制品输注E.常规体格检查、听诊测量血压14.修改病历的正确要求包括下列哪些内容（）A.修改错误时，应当在错误内容处划线标注，不得用涂黑、刮擦方式掩盖原始内容B.修改后应当在修改位置附近注明修改日期和修改人签名C.修改完成后必须保证原始修改内容清晰可辨，不得无法识别D.上级医师有权修改下级医师书写的病历，符合规范要求E.所有病历修改都必须征得科室主任签字同意，不得私自修改15.住院病历归档排列顺序中，排在最前面的是体温单，因此排在最前面不包括下列哪些内容（）A.入院记录B.长期医嘱单C.体温单D.出院记录E.检验报告单16.下列符合病历书写基本规范要求的有（）A.病历中涉及的疾病名称、手术操作名称应当使用全国统一的规范名称B.日期和时间使用阿拉伯数字书写，日期格式为年-月-日，时间采用24小时制，精确到分钟C.病历记录不得留有大面积空白行，所有记录页面应当连续填写D.各种病历表格的项目应当逐项填写完整，不得随意空项，无相关内容的应当注明“无”E.药物过敏史必须填写具体过敏药物名称，无药物过敏史的也应当注明“无药物过敏史”，不得空项17.下列关于病危（重）通知书的书写要求，说法正确的有（）A.病危（重）通知书应当明确记录患者病情危重情况，明确告知家属可能存在的生命风险B.要求家属签字，家属拒绝签字的，应当将拒绝签字的情况如实记录在病历中，必要时录音录像留存C.只有病危患者才需要发放病危通知书，病重患者不需要出具D.病危通知书必须由主治医师及以上职称医师签发，不得由低年资住院医师单独签发E.病危通知书签发后应当存入病历归档保存18.育龄期孕妇住院分娩的病历，应当包含下列哪些核心内容（）A.详细的月经史、孕产史、孕前检查情况B.既往妊娠合并症、不良妊娠史C.临产后必须按时记录宫缩情况、宫口扩张情况、胎心率变化D.分娩后必须记录分娩方式、产程时间、出血量、新生儿评分情况E.孕前慢性病史不需要记录，只需要记录本次妊娠情况19.发生医疗纠纷需要封存电子病历时，下列操作符合规范要求的有（）A.应当在医患双方共同在场的情况下，复制电子病历并封存B.封存的电子病历复制件可以存储在符合安全标准的存储介质中，由医疗机构负责保管C.封存完成后，原电子病历不得再进行任何修改操作D.封存电子病历不需要医患双方签字确认，只需要医疗机构加盖公章即可E.封存可以只封存争议部分的病历，不需要封存全部病历20.下列哪些病历书写行为属于违规行为（）A.未经授权模仿他人签名代签B.为了规避责任篡改、销毁病历内容C.因工作繁忙拖延记录病历，超过规范要求的时限才补记D.按照患者或家属要求修改诊断结果，隐瞒真实病情E.如实记录患者病情和诊疗过程三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写过程中出现错字时，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（）2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定资质后，可以独立书写病历。（）3.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。（）4.主治医师日常查房记录间隔时间，对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次查房记录。（）5.转科记录仅需要转出科室医师签名，不需要转入科室上级医师签名确认。（）6.手术记录原则上应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当经手术者审阅并签名。（）7.患者再次因同一种疾病入院，经治医师可以直接沿用上次住院的既往史记录，不需要重新询问核对。（）8.电子病历归档后原则上不得修改，确因特殊原因需要修改的，应当经医疗机构管理部门批准，全程留痕保存所有修改信息。（）9.患者本人按照规定申请复印本人病历，医疗机构不得拒绝，可以按照规定收取工本费。（）10.死亡病例讨论记录只需要记录最终讨论结论，不需要记录不同的讨论意见。（）四、案例分析题（共20分）患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力2小时”于2025年10月1日10:00收入神经内科，既往有高血压病史10年，糖尿病病史8年，吸烟饮酒史40年，入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，神志清楚，言语不利，左侧肢体肌力2级，左侧偏身感觉障碍，头颅CT提示未见颅内出血，考虑急性脑梗死，符合静脉溶栓指征，经治医师小李是住院医师，准备给患者行阿替普酶静脉溶栓治疗。请结合最新病历书写规范，回答下列问题：（1）本例患者入院后，首次病程记录应当包含哪些核心内容？（8分）（2）溶栓治疗前，知情同意书应当包含哪些核心内容？哪些主体有权签署知情同意书？（7分）（3）如果患者溶栓过程中突发病情变化，抢救无效死亡，书写抢救记录和组织死亡病例讨论需要满足哪些规范要求？（5分）参考答案：一、单项选择题1.C2.C3.C4.A5.C6.A7.C8.D9.C10.B11.B12.A13.A14.A15.C16.D17.D18.A19.A20.C21.C22.C23.D24.A25.C26.C27.D28.D29.B30.D二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCDE6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABDE10.ABCDE11.ABCDE12.ABCE13.ABCD14.ABCD15.ABDE16.ABCDE17.ABDE18.ABCD19.ABC20.ABCD三、判断题1.错误2.正确3.正确4.错误5.错误6.正确7.错误8.正确9.正确10.错误四、案例分析题（1）首次病程记录核心内容包括：①患者一般情况，本次入院时间，主诉、主要病史特点，汇总现病史、既往史、体格检查的核心异常结果，辅助检查结果，提炼清晰的病例特点，明确本次发病的核心临床特征（3分）；②给出初步诊断，分主次列明所有诊断，梳理诊断依据，对诊断依据进行分析论证，需要进行鉴别诊断的，列出主要鉴别疾病和相应的