2026年医保培训能力测试试题及答案解析

2026年医保培训能力测试试题及答案解析一、单项选择题（每题只有1个正确选项，每题2分）1.根据《“十四五”全民医疗保障规划》推进安排，截至2026年我国职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的法定核心统筹层次应为（）A.县级统筹B.市级统筹C.省级统筹D.全国统筹参考答案：C答案解析：按照国家医保改革既定时间表，2025年底前我国要全面实现基本医疗保险基金省级统筹，统一全省范围内的参保缴费标准、待遇享受规则、基金统收统支管理、经办服务标准，改变此前部分地区以市级、县级统筹为主的分散管理模式，提升基金的共济能力和抗风险能力，因此2026年我国基本医保的核心统筹层次为省级统筹，本题选C。2.我国职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革中，关于在职职工个人账户划入标准的说法，正确的是（）A.在职职工单位缴费部分按30%比例划入个人账户B.在职职工个人缴费部分全部计入本人个人账户C.退休人员个人账户全部由原单位缴费按比例划入D.退休人员个人账户划入标准与本人养老金挂钩浮动参考答案：B答案解析：根据我国职工医保门诊共济保障机制改革的全国统一要求，改革后在职职工单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户，仅在职职工个人缴纳的基本医疗保险费（一般为本人缴费基数的2%）全部计入本人个人账户，因此A选项错误，B选项正确；对于退休人员，改革后个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右，不再与本人养老金待遇挂钩，也不需要原单位缴费划转，因此C、D选项错误，本题选B。3.根据2025年国家医保局完成的异地就医直接结算全覆盖工作部署，以下关于跨省异地就医直接结算的说法，错误的是（）A.跨省异地就医住院费用直接结算稳定覆盖所有统筹地区、所有参保人员B.跨省异地就医普通门诊费用直接结算覆盖全国所有统筹地区和所有定点医疗机构C.参保人员跨省异地就医前仅需通过国家医保服务平台完成线上备案即可享受直接结算待遇D.异地长期居住人员备案后，在备案地发生的符合规定的住院费用，执行就医地目录、参保地政策、就医地管理的结算规则参考答案：B答案解析：截至2025年底，我国异地就医直接结算改革已经实现阶段性目标，跨省异地就医住院费用直接结算已经实现所有统筹地区、所有参保人群的全覆盖，A选项表述正确；跨省异地就医普通门诊费用直接结算已经实现所有统筹地区、所有二级以上定点医疗机构、所有定点零售药店的覆盖，但是对于部分基层一级医疗机构、社区卫生服务站尚未实现100%全覆盖接入，因此B选项“覆盖全国所有统筹地区和所有定点医疗机构”的表述错误；目前我国异地就医备案已经实现全国通办、线上通办，参保人员仅需要通过国家医保服务平台APP、小程序就可以完成线上备案，即时生效享受直接结算待遇，C选项表述正确；我国跨省异地就医直接结算统一执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，D选项表述正确，因此本题选B。4.我国疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）付费改革中，关于年度清算费用的处理原则，下列说法正确的是（）A.年度清算后超支部分全部由医保基金承担，结余部分留用医疗机构B.年度清算后超支部分全部由医疗机构自行承担，结余部分上缴医保基金C.年度清算后结余留用医疗机构，超支部分按照协议约定合理分担D.年度清算后结余按比例分成，超支全部由医疗机构自行承担参考答案：C答案解析：DRG/DIP付费改革是我国医保付费方式从传统按项目付费转向按价值付费的核心改革，截至2025年底，全国所有统筹地区、所有符合条件的二级以上定点医疗机构已经全部纳入DRG/DIP付费覆盖范围，改革的核心机制就是“结余留用、合理超支分担”，通过该机制激励医疗机构主动规范诊疗行为，控制不合理医疗费用，提升医疗服务质量，既不把成本风险全部转嫁给医疗机构，也避免医疗机构过度医疗浪费医保基金，因此正确表述为结余留用、超支合理分担，本题选C。5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医药服务、串换药品等方式骗取医疗保障基金支出的，责令退回骗取的基金后，应当处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下参考答案：B答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确规定，定点医药机构通过虚构医药服务、伪造变造票据文书、串换药品药品医用耗材、分解处方等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障行政部门解除服务协议，因此本题选B。6.根据国家医保局、财政部2025年下半年发布的《关于做好2026年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》，2026年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准最低为每人每年（）元。A.680B.720C.750D.780参考答案：C答案解析：我国城乡居民基本医疗保险财政补助标准已经连续多年保持稳定提高，2024年人均最低财政补助标准为680元，2025年提高至720元，2026年按照国家统一安排，人均最低财政补助标准再提高30元，达到每人每年750元，同步个人缴费标准也相应提高30元，达到每人每年980元，因此本题选C。7.下列哪类人员可以依法享受城乡居民基本医疗保险的参保缴费财政资助政策（）A.企业在职职工B.退休人员C.最低生活保障对象D.个体工商户参考答案：C答案解析：城乡居民基本医疗保险对困难群体实施参保缴费资助政策，包括最低生活保障对象、特困人员、返贫致贫人口、重度残疾人等特殊困难群体，由财政给予部分或者全部参保缴费资助，确保困难群体应保尽保，企业在职职工、退休人员参加职工医保，个体工商户可以选择参加职工医保或者居民医保，非困难群体不享受缴费资助，因此本题选C。8.职工大额医疗费用补助主要用于解决参保职工哪方面的医疗费用负担（）A.起付线以下的门诊费用B.封顶线以上，基本医保报销后个人负担的大额医疗费用C.住院起付线以下的费用D.自费药品费用参考答案：B答案解析：职工大额医疗费用补助是我国基本医保补充保障的重要组成部分，由参保职工缴纳少量费用，主要用于赔付参保职工发生的超过基本医保年度最高支付限额（封顶线）以上的医疗费用，大幅降低职工罹患大病后的个人负担，目前我国已经基本实现职工大额医疗补助全覆盖，因此本题选B。9.根据国家医保局最新规定，以下哪类药品可以纳入基本医疗保险药品目录（）A.预防性疫苗B.起滋补作用的中药材C.临床必需、安全有效、价格合理的慢性病治疗药品D.各类美容减肥药品参考答案：C答案解析：《基本医疗保险药品目录》明确规定，预防性疫苗、滋补类中药材、美容减肥类药品、保健药品等不纳入医保目录范围，仅临床必需、安全有效、价格合理、能够保障临床治疗需求的药品才可以纳入医保目录，因此本题选C。10.医保基金飞行检查是国家医保局开展基金监管的重要方式，关于飞行检查的说法，错误的是（）A.飞行检查不预先告知被检查对象，具有突击性B.飞行检查仅可以检查定点医疗机构，不能检查定点零售药店C.飞行检查可以联合纪检监察、公安、审计等部门开展D.飞行检查发现的违法违规行为要依法依规严肃查处参考答案：B答案解析：医保基金飞行检查是指医保行政部门针对定点医药机构开展的不预先告知的突击性监督检查，是打击欺诈骗保的重要手段，检查对象包括定点医疗机构和定点零售药店，也可以检查医保经办机构等相关主体，飞行检查通常多部门联合开展，对发现的问题公开查处，因此B选项说仅能检查医疗机构不能检查零售药店是错误的，本题选B。二、多项选择题（每题有2个及以上正确选项，多选、少选、错选均不得分，每题3分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》，以下医疗费用中，不纳入基本医疗保险基金支付范围的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.参保人在定点零售药店购买降压药的费用参考答案：ABCD答案解析：《社会保险法》第三十条明确规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。参保人在定点零售药店购买符合规定的处方药，属于基本医保基金支付范围，可以通过个人账户或者门诊统筹报销，因此E选项不属于不支付范围，本题正确答案为ABCD。2.我国多层次医疗保障体系的组成部分包括以下哪些内容（）A.基本医疗保险B.补充医疗保险C.医疗救助D.商业健康保险E.慈善医疗援助和医疗互助参考答案：ABCDE答案解析：我国目前已经建成覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，体系架构以基本医疗保险为主体，以补充医疗保险（含职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等）为补充，以医疗救助为托底，同时支持商业健康保险、慈善医疗援助、社会医疗互助共同发展，满足不同群体差异化的医疗保障需求，因此五个选项均正确，本题答案为ABCDE。3.根据职工医保门诊共济保障机制改革，门诊共济保障主要覆盖以下哪些费用（）A.参保人普通门诊发生的符合规定的医疗费用B.多发病、慢性病门诊发生的医疗费用C.住院费用D.门诊慢特病发生的符合规定的医疗费用E.体检费用参考答案：ABD答案解析：职工医保门诊共济保障机制改革核心是建立门诊统筹，主要覆盖参保人普通门诊、多发病慢性病、门诊慢特病发生的符合规定的医疗费用，住院费用由统筹基金的住院待遇保障，健康体检等非治疗性项目一般不纳入门诊共济保障范围，因此本题正确答案为ABD。4.以下属于定点医药机构基金使用违法违规行为的有（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.按照诊疗规范合理提供医疗服务D.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据E.为参保人员利用其享受医保待遇囤积药品倒卖提供便利参考答案：ABDE答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，定点医药机构应当按照诊疗规范合理提供医疗服务，不得诱导他人冒名就医、串换项目、虚构服务、为倒卖药品提供便利，C选项是合法合规行为，因此本题正确答案为ABDE。5.2026年城乡居民医保参保缴费工作中，以下关于参保范围的说法正确的有（）A.城乡居民医保覆盖除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民B.灵活就业人员可以自愿选择参加城乡居民医保C.新生儿出生后不需要参加当年的城乡居民医保D.居住证持有人可以在居住地参加城乡居民医保E.跨统筹地区转移户籍的人员，不得在迁入地参加城乡居民医保参考答案：ABD答案解析：城乡居民医保参保政策明确规定，新生儿出生后90天内办理参保登记缴费手续，可以从出生之日起享受当年的城乡居民医保待遇，因此C选项错误；跨统筹地区转移户籍的人员，只要符合迁入地参保条件，就可以在迁入地参加城乡居民医保，E选项错误；ABD表述均符合政策要求，因此本题正确答案为ABD。6.以下关于医疗救助的说法，正确的有（）A.医疗救助是多层次医疗保障体系的托底保障B.医疗救助主要救助对象是低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体C.医疗救助可以资助困难群体缴纳参保费用D.医疗救助对基本医保、大病保险报销后个人负担的合规医疗费用给予补助E.医疗救助可以对所有参保人员发生的大额医疗费用给予补助参考答案：ABCD答案解析：医疗救助是托底保障，仅针对符合条件的困难群体开展救助，不对所有参保人员开展普惠性补助，因此E选项错误，ABCD表述均正确，本题答案为ABCD。7.异地长期居住人员办理备案后，可以享受哪些便利待遇（）A.可以在备案地享受住院费用直接结算B.可以在备案地享受门诊费用直接结算C.可以在备案地的定点零售药店刷卡购药D.备案后有效期内不需要重复备案E.回到参保地就医不能享受医保待遇参考答案：ABCD答案解析：参保人员办理异地长期居住备案后，不影响回到参保地就医享受医保待遇，仍然可以正常在参保地结算报销，因此E选项错误，ABCD表述均正确，本题答案为ABCD。8.医保电子凭证的功能包括以下哪些（）A.医保身份凭证B.医保信息查询C.医保费用结算D.办理医保备案E.激活社保卡参考答案：ABCDE答案解析：医保电子凭证是全国统一的医保信息平台签发的电子身份凭证，具备身份凭证、信息查询、费用结算、备案办理、激活社保卡等全功能，所有参保人员都可以免费申领使用，因此五个选项均正确，本题答案为ABCDE。9.以下关于门诊慢特病保障政策，说法正确的有（）A.门诊慢特病主要针对需要长期门诊治疗、费用较高的慢性病、特殊疾病B.门诊慢特病报销比例通常高于普通门诊C.所有统筹地区都已经实现门诊慢特病跨省直接结算D.2025年以来国家要求逐步扩大门诊慢特病跨省直接结算病种覆盖范围E.门诊慢特病费用全部由个人账户支付参考答案：ABD答案解析：截至2026年，我国已经实现高血压、糖尿病等5种常见门诊慢特病跨省直接结算全国覆盖，但尚未实现所有病种、所有统筹地区全部开通，因此C选项错误；门诊慢特病费用符合规定的由统筹基金按比例报销，不是全部由个人账户支付，E选项错误；ABD表述正确，本题答案为ABD。10.定点医药机构应当落实医保基金使用主体责任，需要建立的内部管理制度包括（）A.医保基金使用内部管理制度B.医保基金使用信息公开制度C.医疗服务价格公示制度D.医保费用审核制度E.欺诈骗保责任追究制度参考答案：ABCDE答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》要求定点医药机构落实基金使用主体责任，建立健全内部管理、信息公开、价格公示、费用审核、责任追究等一系列制度，规范医保基金使用，因此五个选项均正确，本题答案为ABCDE。三、判断题（正确打√，错误打×，每题1分）1.参保人员同时参加职工医保和城乡居民医保的，可以同时享受两份基本医疗保险待遇。（）参考答案：×答案解析：按照国家基本医保参保管理规定，参保人员不得重复参保，不得重复享受两份基本医保待遇，重复参保人员可以选择保留其中一份符合自身需求的医保关系，清退重复参保的缴费，因此本题表述错误。2.职工医保个人账户结余资金可以继承。（）参考答案：√答案解析：职工医保个人账户资金属于个人所有，参保人员去世后，个人账户结余资金可以依法由继承人继承，因此本题表述正确。3.国家鼓励定点医药机构主动排查整改自身存在的医保基金违法违规问题，对主动退回不合理基金的，可以依法从轻或者减轻处罚。（）参考答案：√答案解析：国家医保局在打击欺诈骗保工作中明确建立了容错整改机制，鼓励定点医药机构开展自查自纠，对主动查找问题、主动退回不合理基金的，依法从轻减轻或者不予处罚，因此本题表述正确。4.城乡居民医保参保人员缴费后，当年1月1日至12月31日享受全年待遇。（）参考答案：√答案解析：我国城乡居民医保按年度参保缴费，自然年度享受待遇，每年提前收缴下一年度的参保费用，缴费后下一年度1月1日到12月31日享受全年待遇，因此本题表述正确。5.DRG付费改革会导致医疗机构降低医疗服务质量，推诿重症患者。（）参考答案：×答案解析：DRG付费改革通过建立结余留用、合理超支分担的机制，引导医疗机构加强成本管控，规范诊疗行为，同时国家配套出台了一系列监管措施，防范推诿重症、降低服务质量的问题，改革实施以来数据显示，我国医疗服务质量稳中有升，次均费用涨幅得到有效控制，因此本题表述错误。6.医保基金是全体参保人员的共同“看病钱”“救命钱”，任何单位和个人不得侵占挪用。（）参考答案：√答案解析：基本医保基金由参保单位和个人缴费、财政补助组成，属于全体参保人员共同所有，专项用于医疗保障待遇支出，任何单位个人不得侵占挪用，因此本题表述正确。7.参保人员将本人的社保卡借给他人使用，不属于违法违规行为。（）参考答案：×答案解析：按照医保基金监管规定，参保人员应当妥善保管本人医保凭证，不得出租出借个人账户，不得将医保凭证借给他人冒名就医购药，出借医保卡属于违规行为，因此本题表述错误。8.目前我国已经实现基本医疗保险参保率稳定在95%以上，覆盖全民的参保网络已经建成。（）参考答案：√答案解析：近年来我国持续推进全民参保计划，基本医保参保率已经连续多年稳定在95%以上，覆盖超过13.6亿人口，实现了应保尽保，因此本题表述正确。9.异地就医备案仅可以在线下窗口办理，线上无法办理。（）参考答案：×答案解析：目前我国异地就医备案已经实现线上线下全渠道办理，线上可以通过国家医保服务平台APP、小程序等渠道随时办理，即时生效，因此本题表述错误。10.商业健康保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，可以满足参保人员更高水平的医疗保障需求。（）参考答案：√答案解析：我国鼓励商业保险机构开发多样化的商业健康保险产品，弥补基本医保保障水平的不足，满足群众差异化保障需求，因此本题表述正确。四、案例分析题（每题20分，共40分）1.某统筹地区医保局2026年第一季度基金飞行检查中发现，当地一家二级定点公立综合性医院存在以下违法违规行为：一是该院骨科为了提升科室营业收入，对47名仅患有轻度腰椎间盘突出、符合门诊保守治疗指征的患者，违规办理入院手续，伪造住院病程记录、虚构检查项目和用药记录，累计套取医保基金128.6万元；二是该院门诊收费处为提升非医保商品销售额，将116名参保患者自费购买的保健枕头、足浴包、胶原蛋白粉等保健产品，串换为医保目录内的阿卡波糖、氨氯地平等常用慢性病药品，累计涉及医保报销金额12.3万元。请结合上述材料回答以下问题：（1）该医院存在的行为属于哪类医保基金违法违规行为？（5分）（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门应当对该医院作出哪些处罚？（15分）参考答案及解析：（1）该医院存在两类骗取医保基金的违法违规行为：第一类是虚假住院欺诈骗保，具体为将不符合住院指征的患者违规办理住院，虚构诊疗记录套取医保基金，属于典型的虚构医药服务类欺诈骗保行为；第二类是串换物品欺诈骗保，具体为将非医保支付范围的保健产品串换为医保目录内可报销的药品进行结算，套取医保基金，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的欺诈骗保行为。（2）结合该医院的违法情节，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的规定，应当作出以下处罚：第一，责令该医院全额退回骗取的医保基金，合计140.9万元，退回资金全额划入当地医保基金财政专户；第二，对该医院处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，本次违法违规涉及金额较大，主观违法意图明显，情节较重，可处骗取金额3倍的罚款，合计罚款422.7万元；第三，责令该院骨科暂停涉及医保基金使用的医疗服务6个月，要求对骨科诊疗管理、医保管理进行全面整改，对门诊收费处的串换行为责令整改，完善收费编码管理；第四，对直接负责的骨科主任、收费处负责人等主管人员和直接责任人员，各处5万元以上10万元以下的罚款；第五，将该医院的违法违规情况向社会公开，纳入医保信用记录，实施信用惩戒，如果整改不到位、再次发生同类违法行为，直接解除该医院的医保定点服务协议。近年来国家医保局持续开展打击欺诈骗保专项整治行动，虚假住院、串换项目是基层医疗机构高发的违法违规行为，这类行为不仅浪费了宝贵的医保基金，损害了全体参保人员的共同利益，也破坏了医疗机构的公平执业环境，必须依法严肃查处，定点医疗机构作为医保基金使用的责任主体，应当严格落实内部管理责任，合法合规使用医保基金，保障基金安全可持续。2.参保人员张某，男，68岁，为甲省A市企业退休职工，参加了甲省A市职工基本医疗保险，2022年起退休后长期随子女在乙省B市居住，2026年2月张某在B市