2026年医保保障基金使用监督管理条例知识常规考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识常规考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，满分40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用监督管理工作的根本目标是以下哪一项A.保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益B.公开公正，惩戒并举，提升基金使用效率C.以人为本，依法监管，保障参保人员待遇D.统筹协调，多方参与，强化主体责任2.下列主体中，不属于医疗保障基金使用监督管理条例规定的基金使用主体的是A.参保人员B.定点医药机构C.医疗保障行政部门D.医疗保障经办机构3.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立什么谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限A.年度B.季度C.动态D.不定期4.定点医药机构应当按照规定管理什么药品、医用耗材、医疗服务项目，提高医疗服务质量，合理使用医疗保障基金A.采购、配备、使用B.保管、销售、结算C.申报、录入、结算D.备案、采购、使用5.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并出示接受查验，下列哪项行为是参保人员合法允许的行为A.将本人医疗保障凭证长期出借给定点医药机构刷卡套取基金B.按照医嘱持本人凭证在多家定点医疗机构购买慢性病用药C.委托他人代为购药不提供委托人和受托人的身份证明D.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品接受返还现金6.医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于几人，并且应当出示执法证件A.1人B.2人C.3人D.根据实际情况确定7.根据条例规定，定点医药机构通过诱导他人冒名虚假就医购药，提供虚假材料骗取医疗保障基金支出的，除责令退回骗取的基金外，还应当处多少金额的罚款A.骗取金额1倍以上2倍以下B.骗取金额1倍以上3倍以下C.骗取金额2倍以上5倍以下D.骗取金额3倍以上5倍以下8.医疗保障基金专款专用，下列哪一主体不得侵占或者挪用医疗保障基金A.任何组织和个人B.仅行政机关C.仅定点医药机构D.仅企业事业单位9.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金什么核心信息，接受社会监督A.收入、支出、结余B.收入、支出、监管C.结余、使用、审计D.使用、监管、审计10.参保人员涉嫌欺诈骗保，对医疗保障部门做出的行政处罚决定不服的，不可以通过下列哪种合法途径救济权利A.申请行政复议B.提起行政诉讼C.缠访闹访扰乱公共秩序D.向本级人民政府申请层级复核11.医疗保障行政部门对线索清晰、事实明确的举报，应当在多少个工作日内办结，案情复杂的可以按照规定延长办理时限A.10B.15C.30D.6012.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由哪个主体专门负责医疗保障基金使用管理相关工作A.专门机构或者专职人员B.医疗机构主要负责人C.医保经办岗位人员D.财务部门负责人13.下列哪项不属于医疗保障行政部门依法可以实施的监督检查措施A.进入定点医药机构开展现场检查，询问相关工作人员B.查封、扣押涉嫌违反基金使用规定的相关资料和物品C.直接吊销定点医药机构的企业法人营业执照D.查阅复制调取与医疗保障基金使用有关的票据、电子数据等资料14.医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，尚不构成犯罪的，依法应当给予什么处理A.政务处分B.行政处罚C.定额罚款D.直接开除15.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录等各类资料，及时通过哪个系统报送医疗保障基金使用有关数据A.医疗保障信息B.医院HIS信息C.医保线下人工D.公共卫生信息16.我国现行《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行的时间是A.2021年5月1日B.2021年10月1日C.2022年1月1日D.2023年5月1日17.举报骗取医疗保障基金行为经查证属实的，医疗保障行政部门按照规定对举报人给予奖励，举报奖励资金的来源是A.本级人民政府财政预算B.医疗保障经办机构基金结余C.定点医药机构罚款所得D.上级医疗保障部门专项预算18.医疗保障经办机构通过虚构医药服务等方式骗取医疗保障基金支出的，由哪个主体责令改正A.同级医疗保障行政部门B.上级医疗保障经办机构C.同级人民政府D.同级财政部门19.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，尚未构成欺诈骗保骗取基金支出的，医疗保障行政部门可以处多少罚款A.1000元以上1万元以下B.1000元以上5000元以下C.500元以上1000元以下D.1万元以上5万元以下20.定点医药机构违反医疗保障服务协议，医疗保障经办机构有权按照协议作出处理，不包括下列哪项A.约谈机构负责人B.收取违约违约金C.暂停基金拨付D.吊销医疗机构执业许可证单项选择题参考答案及解析：1.A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第一条明确规定，立法核心目的即加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，这也是监督管理工作的根本目标，因此A选项正确。2.C解析：医疗保障行政部门的法定职责是对医疗保障基金使用开展监督管理，属于监管主体，并非基金使用主体，参保人员接受基金待遇、定点医药机构提供医保结算服务、医保经办机构管理基金收支，三者均属于基金使用相关主体，因此C选项符合题意。3.A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十一条明确规定，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立年度谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，因此A选项正确。4.A解析：条例规定定点医药机构应当按照规定采购、配备、使用药品、医用耗材和医疗服务项目，严格落实医保目录管理要求，保障基金合理使用，因此A选项正确。5.B解析：参保人员慢性病需要长期服药，按照医嘱持本人凭证在多家定点机构购药属于合法行为，其余三种行为均属于条例明确禁止的违规行为，因此B选项正确。6.B解析：根据行政处罚法和医疗保障基金监管条例的要求，行政机关开展监督检查时，执法人员不得少于2人，且应当主动出示执法证件，因此B选项正确。7.C解析：条例第四十条明确规定，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，因此C选项正确。8.A解析：条例第七条明确规定，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，因此A选项正确。9.A解析：条例规定，医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，主动接受社会监督，因此A选项正确。10.C解析：缠访闹访扰乱公共秩序属于违法行为，不是合法的权利救济途径，当事人不服行政处罚可以通过行政复议、行政诉讼等合法途径维权，因此C选项符合题意。11.D解析：根据条例和信访举报相关规定，医疗保障行政部门接到举报后应当及时核实处理，对线索明确的举报应当在60个工作日内办结，情况复杂的可以适当延长，因此D选项正确。12.A解析：条例第十九条明确规定，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者专职人员负责医疗保障基金使用管理工作，组织开展医疗保障基金相关政策和业务知识培训，因此A选项正确。13.C解析：吊销企业法人营业执照属于市场监督管理部门的法定职权，医疗保障行政部门仅有权吊销定点医药机构的医疗机构执业许可证或者诊所执业证书，无权吊销营业执照，因此C选项符合题意。14.A解析：公职人员违纪违法尚不构成犯罪的，应当依法给予政务处分，因此A选项正确。15.A解析：条例要求定点医药机构及时通过医疗保障信息系统报送医疗保障基金使用相关数据，保障医保部门及时掌握基金使用动态，因此A选项正确。16.A解析：我国《医疗保障基金使用监督管理条例》经国务院公布，自2021年5月1日起正式施行，因此A选项正确。17.A解析：条例规定，举报奖励资金应当纳入本级人民政府财政预算予以保障，因此A选项正确。18.A解析：同级医疗保障行政部门负责监督同级医疗保障经办机构的基金使用行为，因此经办机构出现违法行为由同级医疗保障行政部门责令改正，A选项正确。19.A解析：条例第四十一条第一款规定，个人有将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用等情形的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处1000元以上1万元以下的罚款，因此A选项正确。20.D解析：吊销医疗机构执业许可证属于行政处罚，由医疗保障行政部门依法作出，医疗保障经办机构仅能按照服务协议作出约谈、收取违约金、暂停拨付、解除协议等处理，因此D选项符合题意。二、多项选择题（每题3分，共10题，满分30分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障基金使用监督管理实行哪几项相结合的监管机制A.政府监管B.社会监督C.行业自律D.个人守信2.下列哪些行为属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止定点医药机构实施，骗取医疗保障基金结算的行为A.分解住院、挂床住院B.过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施3.医疗保障行政部门对医疗保障基金使用开展监督检查，有权采取下列哪些措施A.进入现场检查，询问有关人员，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存B.要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明C.采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料D.对定点医药机构涉嫌骗保的责任人员采取留置强制措施4.参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用，下列哪些行为属于违反条例规定的行为A.持本人医保凭证按照医嘱在多家定点医疗机构购买慢性病维持用药B.将本人医保凭证出借给未参保的亲属住院刷卡结算医疗费用C.利用享受门诊慢性病待遇多开药后转卖给药店获利D.因本人行动不便委托子女持本人医保凭证代为购买药品5.下列关于医疗保障基金使用的说法，符合条例规定的有A.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，应当坚持专款专用，任何组织和个人不得侵占挪用B.鼓励社会公众举报骗取医疗保障基金的违法行为，对举报人予以奖励C.医疗保障基金可以适当用于平衡本级政府财政预算，不得用于其他无关支出D.定点医药机构应当定期向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督6.医疗保障行政部门开展基金使用信用管理，应当将哪些主体的失信违法行为纳入信用记录，依法实施失信惩戒A.定点医药机构B.失信参保人员C.涉事医药企业D.违规执业的定点医药机构医师7.定点医药机构有下列哪些情形的，医疗保障行政部门可以责令改正，给予警告，拒不改正的，处1万元以上5万元以下罚款A.未按规定建立医疗保障基金使用内部管理制度，未配备专门机构或者专职人员负责医保管理工作B.未按规定通过医疗保障信息系统报送医疗保障基金使用有关数据C.未按规定保管财务账目、处方、病历、费用明细等相关资料D.未按要求组织医护人员参加医保政策培训8.下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金支出的有A.医疗保障经办机构虚构享受医疗保障待遇项目骗取基金支出B.定点医药机构虚构医药服务项目骗取医保基金结算C.定点医药机构串换诊疗项目骗取医保基金结算D.参保人员伪造医疗票据骗取异地就医医保报销待遇9.下列关于行政处罚程序的说法，符合《医疗保障基金使用监督管理条例》和《行政处罚法》规定的有A.医疗保障行政部门作出行政处罚前，应当告知当事人拟作出的处罚内容以及事实、理由、依据B.应当依法告知当事人享有陈述、申辩、要求听证等权利C.当事人要求举行听证的，医疗保障行政部门应当组织听证，听证费用由当事人承担D.对当事人的同一个骗保违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，哪些主体实施欺诈骗保行为，可以处骗取金额2倍以上5倍以下罚款A.参保人员个人骗取医保基金B.定点医药机构骗取医保基金C.医疗保障经办机构骗取医保基金D.普通单位侵占挪用医保基金多项选择题参考答案及解析：1.ABCD解析：条例第三条明确规定，医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合，因此四个选项均正确。2.ABCD解析：条例第三十八条明确列举了上述四类定点医药机构禁止实施的违规行为，均属于违规使用医保基金的常见情形，因此四个选项均正确。3.ABC解析：留置强制措施是公安机关、监察机关等法定机关的专属职权，医疗保障行政部门无权对个人实施留置，因此D选项错误，ABC三个选项均属于医疗保障行政部门法定的监督检查措施，正确。4.BC解析：持本人凭证按医嘱购药、委托近亲属代买药品均属于合法行为，出借凭证给他人冒名使用、转卖药品获利均属于条例明确禁止的违规行为，因此BC选项正确。5.ABD解析：条例明确规定医疗保障基金专款专用，不得用于平衡政府财政预算，也不得用于其他非医疗保障支出，因此C选项错误，ABD三个选项均符合条例规定，正确。6.ABCD解析：条例规定医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，依法实施失信惩戒，上述四类主体的失信行为均应当纳入信用记录，因此四个选项均正确。7.ABC解析：条例第三十九条明确规定了上述三类情形的处罚，未组织医保培训不属于该处罚范畴，因此ABC选项正确。8.ABCD解析：四类行为均属于虚构事实骗取医保基金支出的欺诈骗保行为，符合条例对骗保行为的定义，因此四个选项均正确。9.ABD解析：行政机关组织听证的费用由行政机关承担，不向当事人收取，因此C选项错误，ABD三个选项均符合行政处罚法的规定，正确。10.AB解析：条例明确规定个人和定点医药机构骗保的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，因此AB选项正确。三、判断题（每题1分，共10题，满分10分）1.定点医药机构不得为参保人员利用享受医疗保障待遇获得非医疗保障待遇提供任何便利。2.医疗保障行政部门监督检查人员开展执法活动时，未出示执法证件的，被检查单位和个人有权拒绝接受检查。3.参保人员骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门除处罚外，可以暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。4.任何组织和个人不得对举报人员进行打击报复，医疗保障行政部门应当依法对举报人的信息予以保密。5.定点医药机构可以根据参保人员的要求，将医保目录外的保健品串换为医保目录内的药品刷卡结算。6.定点医药机构主动退回骗取的医保基金，主动消除或者减轻违法行为危害后果的，应当依法从轻或者减轻行政处罚。7.医疗保障经办机构可以委托第三方机构开展医保基金审核、稽核工作，相关费用可以直接从医保基金中列支。8.参保人员死亡后，其医保个人账户的余额可以依法继承，不属于违规使用基金行为。9.定点医药机构医师参与骗取医保基金的，医疗保障行政部门可以依法暂停或者终止其开具医保处方的资格。10.我国医疗保障基金实行财政专户管理，执行收支两条线管理制度。判断题参考答案：1.正确2.正确3.正确4.正确5.错误6.正确7.错误8.正确9.正确10.正确四、案例分析题（每题10分，共2题，满分20分）案例一：某市某二级综合医院2025年10月接到参保群众举报，称该医院存在分解住院、串换诊疗项目骗取医保基金行为，当地医保局立即立案开展调查，经查确认以下违法事实：1.2024年9月至2025年8月期间，该医院为提高住院量和医保基金结算额，先后为12名符合出院指征的参保住院患者办理出院后当天再次办理入院，将一次完整住院分解为两次住院结算，累计骗取医保基金18.6万元；2.该医院整形科为吸引参保人员消费，将不属于医保支付范围的美容整形项目串换为“皮肤肿物切除术”等医保支付范围内的诊疗项目，为17名参保人员结算费用，累计骗取医保基金7.2万元，两项骗保金额合计25.8万元。调查过程中，该医院主动配合调查，全额退回了已经骗取的医保基金，还主动交代了未被举报人掌握的3笔分解住院骗保事实，涉及金额1.2万元。请根据上述案例结合条例规定回答下列问题：（1）该医院的行为违反了条例的哪些规定？（2）当地医保行政部门应当对该医院作出哪些行政处罚？案例一参考答案：（1）该医院的两类行为均违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的强制性规定：第一，分解住院行为违反了条例第三十八条第一项“定点医药机构不得实施分解住院、挂床住院”的禁止性规定，该医院为骗取更多医保基金，故意将符合出院标准的单次住院拆分为两次住院结算，属于典型的违规分解住院行为，已经构成骗取医保基金支出。第二，串换诊疗项目行为违反了条例第三十八条第四项“定点医药机构不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”的禁止性规定，该医院将不属于医保支付范围的美容项目串换为医保支付项目结算，本质是虚构符合医保支付条件的诊疗服务骗取基金，属于欺诈骗保行为。（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，结合该案的从轻情节，应当作出以下处罚：①责令该医院全额退回骗取的全部医保基金合计27万元；②考虑到该医院主动配合调查、全额退赃、