2026年定点医药机构监管业务培训考试试卷

2026年定点医药机构监管业务培训考试试卷一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。在每小题给出的四个选项中，只有一项是最符合题意的。）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，对定点医药机构履约情况进行（），并应当通过服务协议明确违约责任。A.定期考核B.日常检查C.稽核审核D.年度评审2.定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.1倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下3.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）规定，定点医疗机构具有下列情形之一的，不予受理定点申请。其中表述错误的是（）。A.以医疗美容、辅助生殖、生活照护等为主要功能的B.未严格执行基本医疗保险和医药价格政策，经整改仍不合规的C.以肾脏移植、人工肝等为主要功能的D.有关行政部门处罚期内或信用评价低于规定等级的4.医疗保障基金飞行检查是指医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构等开展的（），重点检查医疗保障基金使用违法违规问题。A.常规检查B.不预先告知的现场检查C.专项抽查D.举报突击检查5.在DRG/DIP支付方式下，定点医疗机构通过（）的方式，将低权重病例调整至高权重病组，属于高套病组违规行为。A.伪造病历B.虚构诊疗服务C.多记或高编诊断及手术操作D.分解住院6.国家组织药品集中带量采购协议期满后，中选企业因自身原因无法供应，经相关部门同意放弃中选资格的，该企业（）内不得参与全国药品集中采购活动。A.一年B.两年C.三年D.五年7.医疗保障行政部门在调查过程中，可以依法采取的措施不包括（）。A.查阅、复制相关文件资料B.询问有关人员C.查封、扣押相关财物D.冻结相关银行账户8.定点零售药店提供药品服务时，应当核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的，应当出示（）。A.代购人身份证明B.参保人身份证明C.参保人委托书及双方身份证明D.社区居委会证明9.参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，属于（）行为。A.违规报销B.骗保C.过度医疗D.串换药品10.医疗保障行政部门实施行政处罚，应当遵循（）原则。A.处罚与教育相结合B.从重处罚C.一事不再理D.公开公正11.定点医疗机构的某科室为增加科室收入，将原本可以一次完成的住院过程分解为两次或多次住院，此行为在医保监管中被称为（）。A.挂床住院B.分解住院C.过度医疗D.重复收费12.医疗保障基金预算遵循（）的原则，实行年度预算管理。A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、收支平衡、略有结余C.以收定支、收支平衡、不留结余D.以支定收、收支平衡、不留结余13.定点医药机构应当按照规定如实向医疗保障经办机构上传有关信息，确保信息真实、完整、准确。对于医保药品耗材的追溯码，应当做到（）。A.逢进必扫，扫码必传B.随机抽查，按需上传C.批次管理，月底汇总D.人工核对，季度上报14.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，定点零售药店无正当理由不按时向医疗保障经办机构上传医保结算数据的，医疗保障经办机构可采取的措施不包括（）。A.暂停拨付医保费用B.暂停医保网络结算C.直接解除医保协议D.约谈主要负责人15.职工基本医疗保险个人账户可以用于支付参保人员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，也可以用于在定点零售药店购买（）发生的费用。A.保健食品B.药品、医疗器械、医用耗材C.化妆品D.生活日用品16.医保智能监控系统通过设定规则对医疗服务行为进行事前、事中、事后审核。其中，“男性开具妇科用药”属于（）审核规则。A.限制用药B.逻辑错误C.超量开药D.适应症不符17.医疗保障经办机构发现定点医药机构存在违约行为，应当根据服务协议约定，采取相应处理措施。以下不属于违约处理措施的是（）。A.拒付违规费用B.暂停医保网络结算C.吊销医疗机构执业许可证D.交纳违约金18.对于定点医疗机构将不属于医保支付范围的费用纳入医保结算的行为，如将生活用品、保健品串换为医保药品进行结算，应当定性为（）。A.违规收费B.串换药品、耗材、诊疗项目C.虚构医疗服务D.超标准收费19.在医保基金监管中，鼓励群众举报欺诈骗保行为。举报欺诈骗取医疗保障基金行为，经查证属实的，医疗保障行政部门对符合条件的举报人按照查实金额的一定比例给予奖励，最高额度为（）。A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元20.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由（）负责医疗保障基金使用的管理工作。A.法定代表人或主要负责人B.医保办主任C.财务科长D.临床科主任二、多项选择题（本大题共10小题，每小题2分，共20分。在每小题给出的四个选项中，至少有两个选项是符合题意的，多选、少选或错选均不得分。）1.医疗保障基金坚持以人民健康为中心，保障水平与（）相适应。A.经济社会发展水平B.人民群众医疗需求C.医疗技术发展水平D.基金承受能力2.定点医疗机构申请纳入医保定点需具备的条件包括（）。A.取得医疗机构执业许可证B.具备完善的医院信息管理系统，且与医保系统对接C.建立完善的医保管理制度D.正常运营不少于3个月（部分情况除外）3.以下属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证C.虚构医药服务项目D.分解住院、挂床住院4.医疗保障行政部门实施现场检查时，检查人员不得少于2人，并应当出示（）。A.身份证B.执法证件C.工作证D.检查通知书5.医保基金飞行检查的组队方式通常实行（）。A.异地交叉互查B.本地自查C.市级统筹检查D.国家级督办抽查6.定点零售药店有以下哪些情形之一的，医疗保障经办机构可解除医保协议（）。A.协议有效期内累计3次被暂停医保网络结算B.伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和台账C.将非医保药品串换成医保药品D.为非定点零售药店代刷医保卡7.医保支付方式改革的主要目标包括（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提高医疗服务质量C.激励医疗机构规范诊疗行为D.完全取代按项目付费8.关于国家组织药品和医用耗材集中带量采购，下列说法正确的有（）。A.中选产品应优先使用B.医疗机构应完成约定采购量C.中选产品不得进行二次议价D.非中选产品使用比例不受限制9.定点医药机构及其工作人员不得有以下哪些行为（）。A.过度检查、分解处方B.重复收费、超标准收费C.分解项目收费D.为参保人员利用享受待遇的机会转卖药品提供便利10.医疗保障基金监督检查应当贯彻（）原则，坚持行政执法与协议管理相结合。A.合法B.公正C.公开D.高效三、填空题（本大题共10小题，每小题1分，共10分。）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自______起正式施行。2.医疗保障基金包括职工基本医疗保险基金、______和医疗救助基金等。3.定点医药机构应当按照规定如实向医疗保障经办机构上传有关信息，确保信息______、______、准确。4.医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障基金使用监督管理机制，运用大数据、______等现代信息技术，实施智能监控。5.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体协商谈判机制，合理确定定点医药机构的医疗保障______。6.医保药品目录内药品分为甲类和乙类，甲类药品全额纳入医保报销范围，乙类药品需参保人员先行自付一定比例，该比例称为______。7.在DRG/DIP支付监管中，医疗机构将同一次住院过程中的诊疗项目拆分多次收费的行为属于______。8.参保人员应当持______就医、购药，并通过医疗保障基金支付。9.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行______。10.定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构有权按照协议约定要求其支付______或者给予暂缓拨付医保费用等处理。四、判断题（本大题共10小题，每小题1分，共10分。判断下列说法的正误，正确的打“√”，错误的打“×”。）1.定点医药机构在医保协议中止期间，不得提供医保结算服务，但可以继续收治自费患者。（）2.医疗保障行政部门在日常监督检查中，可以随时随意查询定点医药机构的银行账户资金流向。（）3.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，不构成骗保行为，仅需退回基金即可。（）4.飞行检查组在到达被检查地前，不得提前告知被检查对象当地医疗保障部门及被检查医药机构。（）5.定点零售药店可以将医保结算设备出借给其他非定点药店使用，以方便周边群众购药。（）6.医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门统一制定，各省市不得自行调整。（）7.挂床住院是指患者在住院期间未实际入住病房，但医院仍按住院标准收取费用并纳入医保结算的行为。（）8.医保支付方式改革后，定点医疗机构因病组亏损的费用，可以要求参保患者自费承担该部分差额。（）9.医疗保障经办机构应当定期向社会公布医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。（）10.对医疗保障行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。（）五、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分。）1.简述定点医药机构在医保基金使用中应当履行的法定义务（至少列举五项）。2.在DRG/DIP支付方式改革背景下，医疗机构容易出现哪些违规行为以获取不当利益？请列举至少四种并简要说明。3.简述国家医疗保障基金飞行检查的“三项机制”或核心工作程序。4.简述医疗保障行政部门在查处骗取医疗保障基金案件时，可以采取的行政强制措施及处罚措施。六、综合应用与案例分析题（本大题共2小题，每小题10分，共20分。要求结合相关法规政策，计算准确，分析透彻，逻辑严密。）1.案例一：计算与定性分析（10分）某市定点综合医院在2025年度医保基金专项检查中被发现以下违规情况：（1）过度检查与重复收费：该院心内科在为患者进行心脏彩超检查时，已在“心脏彩色多普勒超声”项目中收费，但又额外违规单列收取“普通二维超声心动图”费用。经核实，该项违规涉及违规金额共计120,000元。（2）DRG高套病组：该院呼吸内科通过修改主要诊断及增加次要诊断，将原本应入入低权重病组的150例普通肺炎病例，高套入高权重病组。已知该统筹区DRG点值为100元/点，低权重病组基准点数为0.8点，高权重病组基准点数为1.5点。（3）串换药品：该院药房在盘点时发现，部分自费昂贵进口药品未售出，但系统显示已开出并医保结算，实际发放的是医保目录内同类低价药品。涉及医保基金违规支付80,000元。问题：（1）请计算该院DRG高套病组行为导致的医保基金损失金额（列出计算公式及过程）。（4分）（2）请分别指出上述三种行为的违规性质（是否构成骗保，说明理由）。（4分）（3）若该医院在检查期间拒绝提供相关病案资料，隐匿会计凭证，医疗保障行政部门可采取何种措施及如何处罚？（2分）2.案例二：综合政策应用分析（10分）某定点零售药店A在日常经营中存在以下现象：1.店内显眼位置张贴“凭医保卡积分可兑换鸡蛋、大米及日用洗涤用品”的广告；2.医保结算系统记录显示，该店在夜间22:00至次日早晨6:00期间，有大量高血压、糖尿病慢性病药品的医保刷卡记录，且单笔金额均在数千元以上；3.执业药师C长期不在岗，由普通营业员D凭处方直接调配并刷卡销售处方药；4.该店将部分未纳入医保目录的保健食品、医疗器械，通过修改系统目录名称，串换为医保目录内药品进行结算。问题：（1）现象1和现象2分别违反了医保基金管理的哪些规定？可能面临何种处理？（4分）（2）现象3中，药店未按规定配备执业药师并凭处方销售处方药，除医保部门外，还涉及哪个行政部门的监管？医保部门能否因此中止医保协议？（3分）（3）现象4中“串换目录”行为应如何定性？依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应给予何种行政处罚？（3分）参考答案及解析一、单项选择题1.【答案】C【解析】根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十一条，医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，对定点医药机构履约情况进行稽核审核，并应当通过服务协议明确违约责任。2.【答案】B【解析】根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。3.【答案】C【解析】《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十三条规定了不予受理定点申请的情形，包括以医疗美容、辅助生殖、生活照护、健康体检等为主要功能的；未严格执行基本医疗保险和医药价格政策，经整改仍不合规的等。肾脏移植、人工肝属于重大医疗救治功能，不属于不予受理的法定情形。4.【答案】B【解析】飞行检查是指医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构等开展的不预先告知的现场检查。5.【答案】C【解析】DRG高套病组是指医疗机构通过多记或高编诊断及手术操作，将低权重病组病例调整至高权重病组，以获取更高医保补偿的行为。6.【答案】B【解析】根据国家组织药品集中采购相关规则，中选企业因自身原因无法供应放弃中选资格的，两年内不得参与全国药品集中采购活动。7.【答案】D【解析】医疗保障行政部门在调查中可以查阅、复制资料，询问人员，但冻结银行账户属于司法或金融机关权限，医保行政部门无权冻结。8.【答案】C【解析】特殊情况下代购药品，需出示参保人及代购人双方身份证明，确保人证相符，防止冒名购药。9.【答案】B【解析】参保人员转卖药品、接受返还现金等行为，属于骗取医疗保障基金支出。10.【答案】A【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》第五条规定，医疗保障行政部门实施行政处罚，应当遵循处罚与教育相结合的原则。11.【答案】B【解析】分解住院是指将原本一次住院过程分解为多次住院，以套取医保基金的行为。12.【答案】A【解析】医保基金预算管理遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。13.【答案】A【解析】国家医保局要求定点医药机构对医保药品耗材追溯码实行“逢进必扫，扫码必传”，确保来源可追溯。14.【答案】C【解析】定点零售药店无正当理由不按时上传数据，经办机构可拒付、暂停结算或约谈，直接解除协议处罚过重，需视情节严重程度而定。15.【答案】B【解析】个人账户可用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。16.【答案】B【解析】男性开具妇科用药属于性别与用药不符的逻辑错误规则。17.【答案】C【解析】吊销执业许可证属于卫生行政部门的职权，医保部门只能采取暂停结算、拒付、违约金等协议处理或行政处罚。18.【答案】B【解析】将生活用品、保健品串换为医保药品结算，属于串换药品、诊疗项目行为。19.【答案】B【解析】根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，最高奖励额度为10万元人民币。20.【答案】A【解析】定点医药机构的法定代表人或主要负责人负责本机构的医疗保障基金使用管理工作。二、多项选择题1.【答案】AD【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条规定，医疗保障基金坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应、与基金承受能力相适应。2.【答案】ABCD【解析】《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第五条规定了统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议的前提条件，包括取得执业许可证、运营时间、信息系统、管理制度等。3.【答案】ABC【解析】D项分解住院、挂床住院属于一般违约违规行为，不一定构成骗保；ABC属于明确的欺诈骗保行为。4.【答案】BD【解析】现场检查时，检查人员不得少于2人，并应当出示执法证件和相关检查通知书。5.【答案】AD【解析】飞行检查通常实行异地交叉互查和国家级督办抽查机制，以规避地方人情干扰。6.【答案】ABCD【解析】《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，伪造票据台账、串换药品、代刷非定点等严重违约行为均可解除医保协议。7.【答案】ABC【解析】医保支付方式改革旨在控制费用不合理增长、提高服务质量、激励规范诊疗，但不能完全取代按项目付费，按项目付费仍作为补充。8.【答案】ABC【解析】集采要求中选产品优先使用并完成约定量，不得二次议价，且要控制非中选产品的使用比例。9.【答案】ABCD【解析】以上行为均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条禁止的违规行为。10.【答案】ABC【解析】基金监督应当贯彻合法、公正、公开的原则，坚持行政执法与协议管理相结合。三、填空题1.2021年5月1日2.城乡居民基本医疗保险基金3.真实、完整4.人工智能/大数据分析（填大数据或人工智能均可，法规原文为现代信息技术）5.预算总额/医疗保障基金支付标准（填预算总额或支付标准均可）6.先行自付比例/个人自付比例7.分解项目收费/重复收费8.医疗保障凭证9.举报、投诉10.违约金四、判断题1.【答案】√【解析】医保协议中止期间，不得提供医保结算服务，但医疗机构的正常执业和收治自费患者不受医保中止的限制。2.【答案】×【解析】医保行政部门在取得足够证据并经审批后，可查询相关银行账户，但不能随时随意查询，需遵守法定程序。3.【答案】×【解析】参保人员将凭证交由他人冒名使用，属于骗保行为，除退回基金外，还可能被处以罚款甚至暂停医疗费用联网结算。4.【答案】√【解析】飞行检查的核心在于“不预先告知”，以掌握真实情况。5.【答案】×【解析】医保结算设备仅限本店使用，出借、出租均属严重违规行为。6.【答案】×【解析】国家制定基本目录，各省可根据当地实际情况进行乙类药品的调整或制定支付标准，并非完全不可调整。7.【答案】√【解析】挂床住院即为虚构医疗服务的行为，患者未实际住院却发生住院费用。8.【答案】×【解析】DRG/DIP付费亏损应由医院内部消化，不得转嫁给患者自费，否则属于违规收费。9.【答案】√【解析】经办机构应定期公布基金收支情况，接受监督。10.【答案】√【解析】行政处罚决定不服的，可依法申请复议或提起诉讼。五、简答题1.【参考答案】定点医药机构应当履行以下义务：（1）建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或人员负责。（2）按照规定如实向医疗保障经办机构上传有关信息，确保信息真实、完整、准确。（3）执行医疗保障药品、医用耗材、医疗服务项目等目录和支付标准。（4）核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。（5）向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得过度检查、分解处方等。（6）按要求保存医药服务记录、费用明细、会计凭证等资料，备查。2.【参考答案】在DRG/DIP支付背景下，常见的违规行为包括：（1）高套病组（高编）：通过修改主要诊断、增加次要诊断或虚报手术操作，将轻症病例分入高权重病组。（2）分解住院：将本应一次住院完成的诊疗过程，分解为多次住院，以获取多次DRG/DIP结算额度。（3）推诿重症患者：重症患者费用往往超过病组支付标准（造成亏损），医疗机构为避免亏损而推诿重患。（4）减少必要服务：为控制病组成本，减少必要的药品、耗材使用或缩短住院时间，导致医疗服务质量下降。（5）向患者转嫁费用：将本应包含在病组支付范围内的费用，要求患者自费或到门诊另行缴费。3.【参考答案】飞行检查的核心工作程序（三项机制）：（1）不预先告知机制：检查组直接赴现场，不提前通知被检查对象及当地医保部门，确保检查真实。（2）异地交叉互查机制：抽调非本统筹区的医保及医疗专家组成检查组，规避地方干扰。（3）现场复核与移交机制：现场锁定违规数据和病历证据，与被检查机构当场确认违规事实；对于涉嫌骗保的重大案件，依法移交公安、纪检监察机关进一步查处；对一般违规问题交由当地医保部门依规处理。4.【参考答案】行政强制措施：医疗保障行政部门可以采取询问、查阅复制资料、要求说明情况、进入现场检查、暂扣相关资料和物品等措施；对可能被转移、隐匿的资金，可申请人民法院冻结。处罚措施：责令退回骗取的医疗保障基金；处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限（6个月以上1年以下）的医疗保障基金使用的医药服务；直至解除服务协议；吊销执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、综合应用与案例分析题1.案例一【参考答案】（1）计算DRG高套病组导致的基金损失：根据公式：L其中，L为基金损失，N为违规病例数，为高套病组基准点数，为实际病组基准点数，V为DRG点值。代入数据：L计算过程：L=因此，DRG高套病组行为导致的医保基金损失金额为105,000元。（2）违规性质分析：①过度检查与重复收费：属于一般违约违规行为。该行为是通过分解项目收费、重复收费增加费用，但未伪造医疗服务，不构成骗保，属于违反医保服务协议及《条例》第十五条的行为。②DRG高套病组：属于欺诈骗保行为。医疗机构通过修改诊断、伪造病历或高编诊断信息，虚构病情严重程度骗取医保基金，符合《条例》第四十条“伪造、变造医